介護保険法 第196条（審査請求と訴訟との関係）

解説

要介護認定の結果が「要介護2」のはずが「要支援1」だった。デイサービスの回数は半分以下になり、家族の介護負担は一気に跳ね上がる。怒りにまかせて地方裁判所へ駆け込んでも、門前で追い返される。介護保険法196条が、要介護認定・保険給付・保険料といった市町村の処分（役所があなたに直接下す具体的な決定）の取消しを求める訴えについて、先に都道府県の介護保険審査会へ審査請求をし、その裁決（審査会が出す判断）を受けることを義務づけているからだ。これを「審査請求前置」という。行政事件訴訟法8条1項は、審査請求をするか裁判に行くかを原則として自由に選べるとしている。196条はその例外にあたる。ただし、裁判への道が完全に閉じるわけではない。審査請求から3か月たっても裁決が出ない場合などは、裁決を待たずに提訴できる（行政事件訴訟法8条2項）。順番を知っている人は時間を失わない。知らない人は、却下判決をもらって振り出しに戻る。

法的な位置づけ

介護保険法196条は、同法183条1項に規定する保険給付に関する処分（要介護認定・要支援認定に関する処分を含む）および保険料その他の徴収金に関する処分について、その取消訴訟の提起に介護保険審査会の裁決を経ることを要件とする審査請求前置の規定である。行政事件訴訟法8条1項の自由選択主義に対する例外に位置づけられる。

こんなときに使う

• 母の要介護度が更新認定で「要介護3」から「要介護1」に下がった。状態は何も変わっていないのに、特養の入所要件（原則要介護3以上）から外れた。審査請求の期限は処分を知った日の翌日から3か月。手元の通知書の日付を今すぐ確認すべきだ
• 保険料の滞納を理由に、給付制限（自己負担3割への引上げ）の通知が届いた。役所の窓口で抗議しても通知は撤回されない。裁判で争えるのか？ 答えは、まず介護保険審査会への審査請求だ
• 審査請求を出して4か月。審査会からは何の連絡もない。行政事件訴訟法8条2項1号により、審査請求の日から3か月を過ぎれば裁決を待たずに取消訴訟を起こせる。待ち続ける必要はない

取るべき行動

被害を受けた側：1. 通知書の日付と、末尾の教示欄（不服申立ての方法と期限の案内）を確認する2. 処分を知った日の翌日から3か月以内に、都道府県の介護保険審査会へ審査請求書を出す。主治医意見書や認定調査票は、市町村への個人情報開示請求で入手して反論の材料にする3. 状態が悪化しているなら、区分変更申請も同時に出す4. 審査請求から3か月を過ぎても裁決が出なければ、取消訴訟を検討する

訴えられた側：処分庁である市町村の担当者として：1. 教示欄に審査請求先と期限を正確に書く。教示の誤りは、相手に期限徒過の「正当な理由」を与える2. 認定調査票、主治医意見書、認定審査会の議事録を審査会に提出できる状態に整えておく3. 裁決で処分が取り消された場合は、速やかに再認定の手続に入る

時効（請求できる期限）：審査請求は処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内（介護保険法192条、行政不服審査法18条参照）。取消訴訟は、裁決があったことを知った日から6か月以内、裁決の日から1年以内（行政事件訴訟法14条3項）。審査請求の日から3か月を過ぎても裁決がなければ、裁決を経ずに提訴できる（同法8条2項1号）（最新の改正状況をご確認ください）

学説

通説：196条は行政事件訴訟法8条1項ただし書にいう「法律に定めがある場合」に当たり、介護保険法183条1項の処分の取消訴訟には裁決の経由が訴訟要件となる。専門的判断を要する大量処分を第三者機関で先に見直させる点に合理性があると説明される。

通説：前置を課しても、行政事件訴訟法8条2項（3か月経過・緊急の必要・正当な理由）の救済路が用意されているため、裁判を受ける権利（憲法32条）を不当に制約するものではないと理解される。

改正の年表

1. 1.平成9年（1997年） 新設：介護保険法（平成9年法律第123号）の制定に伴い、保険給付・保険料等の処分の取消訴訟について審査請求前置を定める規定として設けられた。