感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律 第40条（診療報酬の請求、審査及び支払）

解説

病院の窓口で払わずに済んだお金は、消えたわけではない。一類・二類感染症や新感染症などで入院を勧告された患者の医療費は、健康保険が払う部分を除き、都道府県が負担する（37条）。本条は、その負担分がどう流れるかを決めている。指定医療機関は都道府県に請求し、都道府県には支払う義務がある。ただし、最終的な額を決めるのは知事であり、病院はその決定（役所が一方的に下す結論）に従わなければならない。知事が勝手に削るわけではない。医療情報基盤・診療報酬審査支払機構や国保連合会の審査委員会の意見を聴く義務がある。問題は第7項である。減額されても審査請求（役所に見直しを求める不服申立て）はできない。行政に不服を言う一番手軽な手段が、最初から使えないのだ。あなたが医事課の担当者なら、勝負は決定が出た後ではなく、レセプトを出す前の記載の正確さで決まる。

法的な位置づけ

感染症法40条は、入院勧告等に係る公費負担医療の診療報酬について定める規定である。感染症指定医療機関による都道府県への請求、都道府県の支払義務、都道府県知事による随時審査と額の決定、審査機関からの意見聴取、支払事務の委託、そして額の決定に対する審査請求の排除を内容とする。

こんなときに使う

• 結核で入院勧告を受けた父が退院した。病院の会計で示された額は、想像していたより桁が一つ少ない。保険で払われない部分の大半が、37条と本条を通じて病院から都道府県に請求されているからだ。ただし、所得によっては自己負担額が別に決まる場合がある（37条2項）
• 感染症病床を持つ病院の医事課長として、知事の決定で公費分が数百万円減らされたら、どこに何を言えばいい？ 審査請求は第7項で使えない。月末の資金繰りまで、あと三週間しかない
• 保険証を持たない旅行者が入院勧告の対象になった。保険で払われる部分がないため、病院の請求先は事実上、都道府県だけになる。請求の正確さが、そのまま回収額を左右する

取るべき行動

被害を受けた側：（減額された病院の場合）1. 減額通知の内訳を項目別に整理し、入院勧告の期間や保険との調整（39条）と食い違う点を洗い出す2. 審査請求は7項で使えない。支払事務を委託先（6項）が担っている場合、その審査手続で再審査を申し出られるか確認する3. 都道府県に照会し、審査委員会の意見の内容を確認する4. 減額が大きい場合や毎月同じ減額が続く場合は、未払分の支払を求める訴えと取消訴訟のどちらで争うかを弁護士と検討する（処分性は実務上解釈が分かれる）

訴えられた側：（都道府県から過大請求を指摘された病院の場合）1. 診療録と入院勧告の記録で、請求した期間と内容の根拠を一つずつ確認する2. 返還を求められている範囲が公費分なのか保険分なのかを切り分ける。窓口が別々だからだ3. 単純な記載ミスなら速やかに訂正し、指摘の経緯を書面で残す4. 不正請求を疑われている場合は、指定医療機関としての地位にも影響しうる。初回の回答を出す前に弁護士へ相談する

時効（請求できる期限）：本条に固有の時効はない。都道府県に公費分を請求する権利は、公法上の金銭債権として地方自治法236条により5年で時効消滅すると考えられる（実務上解釈が分かれる余地あり）。決定を取消訴訟で争う場合は、決定を知った日から6か月以内（行政事件訴訟法14条）。審査請求は7項により不可

学説

実務上の解釈：7項が排除するのは行政不服審査法上の審査請求に限られ、司法救済までは排除されない。額の決定に処分性があるかは解釈が分かれており、取消訴訟と未払分の支払を求める訴えのどちらを選ぶかが実務上の論点となる。

改正の年表

1. 1.平成10年（1998年） 新設：伝染病予防法などを統合して感染症法が制定され、公費負担医療の診療報酬の請求・審査・支払の手続として本条が設けられた
2. 2.平成18年（2006年） 改正：結核予防法を感染症法に統合する改正に伴い、結核の適正医療（37条の2）の公費負担分も本条の請求対象に加わった