臺灣彰化地方法院九十三年度保險字第二二號

臺灣彰化地方法院民事判決　九十三年度保險字第二二號

原告

乙○○

訴訟代理人

丙○○

訴訟代理人

甲○○

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

丁○○

訴訟代理人

廖銑勇

右當事人間請求給付保險金事件，本院於民國九十三年十月五日言詞辯論終結，判決

如左：

主文

事實及理由

一、原告主張：㈠原告於民國八十八年八月二十五日向被告投保傷害及醫療保險，保單號碼為000000000000號，保險種類包括①傷害醫療保險限額：依被保險人之醫療支出單據金額給付保險金，上限為新台幣（下同）三萬元；②傷害醫療保險金日額：就被保險人住院日數給付保險金，被保險人因意外事故傷害骨折未住院，或已住院但未達骨折別所定日數表，未住院部分，按被告骨折別所定日數乘「傷害醫療保險金日額」的二分之一給付；③新住院醫療保險附約計劃Ｃ：依住院時每日病房費用住院醫療費用、手術費用實支實付，但被保險人得選擇日額給付之方式，原告請求應院日數計算。④常春住院醫療保險附約住院及加護病房保險金：包括住院保險金、加護病房保險金、出院療養保險金，均依住院日數計算。⑤常春住院醫療保險附約手術保險金：被保險人須接受手術治療時，依保險人「手術類別及每日住院保險金額倍數表」所載每日住院保險金額倍數給付；⑥二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約：給付項目包括住院保險金、加護病房保險金、出院療療保險金、住院前後門診保險金、急診保險金、緊急醫療轉送保險金，不請求住院前後門診保險金、急診保險金，住院保險金按住院日數計算，加護病房保險金依住加護病房日數計算，出院療養保險金按所有住院日數計算，緊急醫療轉送金為一千五百元。㈡原告於九十年六月四日上午因車禍受傷在財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）住院治療，其中在外科加護病房治療至六月十四日，在普通病房住院至六月三十日出院，復於九十年七月十六日至八月十一日，九十年九月三日至九月二十九日，及九十年十月十七日至十一月十七日和九十一年五月一日至五月二十五日等期間四次住院治療。依上開保險契約約定，原告得向被告請求保險金九十一萬三千五百元。詎原告於九十一年五月二十八日向被告申請給付，被告卻以該事故係肇因於原告之先天性疾病而拒絕給付，然本件事故業經本院九十一年度保險字第十二號、台灣高等法院台中分院九十二年度保險上字第一八號給付保險金事件判決（下稱另案判決）認定原告係因車禍意外受傷確定在案，則被告既不因被保險人之請求給付即給付保險金，依保險法第六十五條規定，應基於事實之認定為依據，故本件應以另案高院九十三年二月十八日判決之日為保險法第六十五條規定得為請求之日。另財政部於九十三年一月二十九日「台財保字第０九三０００二三０五」號函，對保險業者針對「先天性疾病」之除外，作出應為給付之解釋，且認定保險業者有所過當侵害消費者之權益，故若以被保險人之權益，就算將事故視同為疾病（先天性疾病）之事故，依保險法第六十五條規定，亦應認九十三年一月二十九日為原告行使請求權之起算日。爰依兩造之保險契約約定及保險法第三十四條規定，請求被告給付上開保險金及法定遲延利息等語。並聲明：被告應給付原告九十一萬三千五百元，及自九十一年七月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

二、被告則以：原告係因於九十年六月四日發生車禍受傷，而請求被告給付保險金，故原告之請求權時效，自該日起算至九十二年六月三日已屆滿二年。且系爭醫療險附約約定之保險事故係指「住院」及「傷害就診」，原告曾於九十年十一月二十九日及九十一年五月二十八日分別向被告申請九十年六月四日起陸續住院之醫療理賠，不能謂其保險事故之請求權尚未確定，嗣後雖因被告認原告係「先天性疾病」及非因「意外」事故而拒絕給付保險金，然原告僅就同一事故中之殘廢保險金部分提起另案給付保險金事件請求，而未就本件保險金部分有所爭執，則原告主張其請求權時效應自另案判決確定起算云云，與保險法第六十五條規定不符。且本件並無時效中斷之事由，故原告於請求被告給付保險金，已罹於保險法第六十五條規定之二年請求權時效，被告依法拒絕給付等語置辯。並聲明：如主文所示。

三、兩造不爭執之事實：

㈠原告於八十八年八月二十五日向被告投保傷害及醫療保險，保單號碼為000000000000號，原告於九十年六月四日在彰化基督教醫院住院治療，在加護病房治療至六月十四日，在普通病房住院至六月三十日出院，復於九十年七月十六日至八月十一日，九十年九月三日至九月二十九日，及九十年十月十七日至十一月十七日和九十一年五月一日至五月二十五日等期間四次住院治療。依兩造保險契約種類「傷害醫療保險金限額」、「傷害醫療保險金日額」、「新住院醫療保險計劃Ｃ」、「常春住院醫療保險附約住院及加護病房保險金」、「常春住院醫療保險附約手術保險金」、「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」等約定，原告住院治療如係因意外事故造成，被告應給付保險金九十一萬三千五百元。

㈡原告於九十一年五月二十八日曾以發生保險事故向被告申請給付保險金，經被告以該事故係肇因於原告之先天性疾病為由而拒絕給付，原告乃於九十一年九月十三日起訴請求被告給付殘廢保險金，業經另案判決認定原告係因發生車禍而成殘廢，被告應給付原告二百二十五萬元，及自九十一年七月一日起至清償日止，按年息百分十計算之利息確定。

㈢原告於九十一年五月二十八日曾向被告請求給付上開保險事故之傷害及醫療保險金，迄九十三年七月十七日始提起本件訴訟請求被告給付傷害及醫療保險金。

四、得心證之理由：

㈠按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。保險法第六十五條定有明文。而所謂請求權得行使時，係指權利人得行使請求權之狀態而言。查本件原告係於九十年六月四日發生車禍，在彰化基督教醫院加護病房住院治療至六月十四日，在普通病房住院至六月三十日出院，又於九十年七月十六日至八月十一日，九十年九月三日至九月二十九日，及九十年十月十七日至十一月十七日和九十一年五月一日至五月二十五日住院，則依兩造保險契約約定，被告應按原告住院及出院日數給付保險金，堪認原告至遲於九十一年五月二十五日出院，即可向被告請求給付保險金。至原告雖主張因兩造對事故發生原因有爭執，應於另案高院九十三年二月十八日判決之日為其行使請求權之起算日，又依財政部於九十三年一月二十九日台財保字第０九三０００二三０五號函釋內容，本件請求權時效應自九十三年一月二十九日起算云云，惟另案判決及財政部上開函釋內容，均係係對原告請求殘廢給付有無理由而為認定及釋示，雖可為本件原告請求有無理由之參考，然原告既無待另案判決及財政部為函釋，即可起訴請求被告給付保險金，原告主張以另案判決日期及函釋日期為其行使請求權之起算日，顯無可採。況原告曾於九十一年五月二十八日請求被告給付殘廢、住院醫療及傷害醫療保險金，亦有被告所提出原告理賠申請書一件為證，足認原告並無不得行使請求之情事，其無保險法第六十五條所列各款情形甚明。是原告最遲於九十一年五月二十五日出院後，即可向原告請求給付保險金，依最高法院九十三年度第八次民事庭會議決議，原告之請求權時效應自九十一年五月二十六日起算。

㈡次按時效因請求而中斷者，若於請求後六個月內不起訴，視為不中斷。民法第一百三十條定有明文。查本件原告於九十一年五月二十六日即可行使保險金請求權，其雖於九十一年五月二十八日曾請求被告給付殘廢、住院醫療及傷害醫療保險金，然原告於請求後六個月內，於九十一年九月十三日提起另案訴訟，僅請求被告給付殘廢保險金，並未對本件住院醫療及傷害醫療保險金起訴請求，此業經本院調取另案給付保險金事件查明屬實，且原告亦自承「（問：事故發生以後何時向被告請求？）最後請求日期是九十一年五月二十八日，後來就沒有再做請求的行為」等語在卷（見本院九十三年九月二十一日言詞辯論筆錄），是依上開規定，原告於九十一年五月二十八日所為請求，並不發生時效中斷之效力。則本件原告於九十一年五月二十六日可行使請求權，其遲至九十三年七月二十六日始提起本件訴訟請求被告給付傷害及醫療保險金，顯逾保險法第六十五條規定之二年消滅時效。

㈢未按時效完成後，債務人得拒絕給付。為民法第一百四十四條第一項所明定。查本件原告之保險金請求權，已逾保險法第六十五條規定之二年時效期間而消滅，則被告以時效為抗辯，拒絕給付，自屬於法有據。從而，原告請求被告給付九十一萬三千五百元，及自九十一年七月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第七十八條。

臺灣彰化地方法院民事第二庭~B法官　羅秀緞

~B法院書記官　邱柏滄