嘉義簡易庭(含朴子)102年度嘉小字第217號

臺灣嘉義地方法院民事判決　　　　　　102年度嘉小字第217號

原告

吳正德

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

藍鼎澔

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年6月3日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴時原請求被告應給付原告新臺幣（下同）31,500元。嗣於言詞辯論期日原告復將請求金額減縮為30,500元，有本院民國102年4月17日言詞辯論筆錄1 份在卷可參，核屬減縮應受判決事項之聲明，依民事訴訟法第255條第1項第3 款規定，應予准許。

二、原告主張：原告於95年10月25日以自身為要保人暨被保險人向被告投保保險契約為「住院健康保險附約－甲、乙型」及「新康泰綜合住院醫療保險附約」（下稱系爭保險契約），依約定原告住院每日醫療保險金給付額為4,500 元。嗣原告於101年11月17日至101年11月23日因「慢性支氣管炎併急性發作、回流性食道炎、高血壓及攝護腺惡性腫瘤」等疾病，求診於財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院），並依醫師指示住院7 天接受治療。詎料原告向被告申請保險理賠，依約被告應給付共計30,500元（起訴時原主張31,500元）之住院醫療保險金及療養金，卻遭被告以住院天數難認合理且必要為由，拒絕賠付保險金，但原告於101 年2月4日所生之肺炎、101年3月22日所生之支氣管炎及食道潰瘍、101年6月27日所生之急性支氣管炎併黴漿菌感染、101年9月6 日所生之慢性支氣管炎及回流性食道炎等多次醫療保險金，被告均有理賠並給付原告，足認被告拒付本次住院之醫療保險金是蓄意刁難，違反誠信原則，為此提起本訴。爰依保險契約之法律關係，請求被告給付30,500元等情。並聲明：如主文第1項所示。

三、被告則以：

（一）參照臺灣臺南地方法院95 年南保險小字第3號及臺灣宜蘭地方法院97年保險小上字第1 號之判決意旨，復依全民健康保險爭議委員會「輕病住院之爭議案例」文中說明系爭保險契約條款名詞定義「住院」，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受治療者，而所謂住院之必要，應係指被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言。又慢性支氣管炎西醫治療在發作期主要是給與抗生素、氣管擴張劑與化痰藥，有明顯咳喘者還會加上類固醇予以控制，有新光吳火獅紀念醫院網頁及相關醫學資料可稽。另所謂回流性食道炎之治療為胃鏡檢查及抑制胃酸之特效PPI （氫離子幫浦阻斷劑），必要時加上胃腸蠕動藥物，有臺北醫學大學附設醫院網頁及衛生署桃園醫院網頁之醫學資料可參。

（二）查原告之聖馬爾定醫院住院病歷摘要與護理紀錄，主訴為right back pain （右背痛），入院診斷為「慢性阻塞性肺疾病併急性發作」，原告住院期間之治療，除服用止咳劑與止痛藥外，未有更進一步之積極治療，僅臥床休息，另原告入院第一天起即呼吸平順、精神可，並無咳嗽出現呼吸雜音或覺得呼吸困難、咳血或黃綠色之濃痰或咳嗽有出現胸痛等症狀，似無任何緊急情況需住院治療達7 日之必要，且護理紀錄亦無急性疼痛之記載，更無就回流性食道炎、高血壓等症狀予以描述及治療經過。被告並執原告之住院病歷與護理紀錄會辦諮詢具有相同醫學專業之醫師，均認為「主診斷為慢性支氣管炎併急性發作，身體檢查無氣喘聲，為非必要住院」，有醫務諮詢單足稽。

（三）又原告主張其於101年2月4日所生之肺炎、101年3 月22日所生之支氣管炎及食道潰瘍、101年6月27日所生之急性支氣管炎併黴漿菌感染、101年9月6 日所生之慢性支氣管炎及回流性食道炎等多次醫療保險金，被告均已理賠，現被告拒絕給付顯違背兩造歷年之契約慣行，更違反誠實信用原則，被告係因原告前往特定醫療院所就醫，因之拒絕理賠云云，殊有誤會。蓋被保險人縱因罹患相同疾病前後分別住院，仍須個別實質審查判斷各次住院採行之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等，是否具有住院必要性，被告始有給付該次住院保險金之義務，自不可住院之疾病相同即一概而論。綜上，原告主張並無理由，並聲明：原告之訴駁回。如受不利之判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。

四、兩造不爭執之事項：

（一）原告於95年10月25日與被告簽立系爭保險契約。

（二）原告因「慢性支氣管炎併急性發作、回流性食道炎、高血壓及攝護腺惡性腫瘤」於101年11月17日至101年11月23日赴聖馬爾定醫院住院共計7天。

五、得心證之理由：

（一）按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，保險法第54條第2 項定有明文；「本附約的解釋，應探究契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義，以作有利於被保險人的解釋為準」，系爭保險契約第1條第3項亦有明定。

（二）經查系爭保險契約有關住院之定義，在系爭保險契約第 2條名詞定義中明定「『住院』：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，此有被告所提系爭保險契約影本1 份在卷可佐，由上開契約文字以觀，兩造在系爭保險契約中就「住院」之定義，僅要求被保險人須具備「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，即可請求保險人即被告依約給付住院保險金，顯見兩造並未就診斷醫師之條件施以積極或消極之限制，準此，本院認依上開契約文字內涵，所謂「經醫師診斷必須入住醫院診療」，自應係指實際為被保險人即原告之疾病或傷害進行診治之主治醫師之判斷意見而言。本件原告因「慢性支氣管炎併急性發作、回流性食道炎、高血壓及攝護腺惡性腫瘤」，於101 年11月17日至101年11月23日赴聖馬爾定醫院住院共計7天，此有原告所提診斷證明書1 份在卷可參，且為被告所不爭執，另依被告所提相關護理紀錄以觀，原告於101年11 月17日至同年11月23日確有「實際在醫院接受診療」，足認本件原告前往聖馬爾定醫院就診後，確實因主治醫師診斷其疾病必須入院接受治療，且已正式辦理住院手續，並確實在院接受治療甚明，從而，原告前開住院治療流程既均符合系爭保險契約規定，被告即應依約理賠保險金。

（三）至被告雖辯稱：原告入院第一天起即呼吸平順、精神可，並無咳嗽出現呼吸雜音或覺得呼吸困難等症狀，似無任何緊急情況需住院治療之必要云云，惟查原告本件前往聖馬爾定醫院住院接受治療之原因，乃患有「慢性支氣管炎併急性發作、回流性食道炎、高血壓及攝護腺惡性腫瘤」等疾病，此有診斷證明書1 份可參，然被告卻僅抗辯原告呼吸平順、精神可並無咳嗽等「支氣管」相關病症，完全置其他「回流性食道炎、高血壓及攝護腺惡性腫瘤」等病情不論，斷然拒絕理賠保險金，已有不宜。更何況，被告辯稱原告無咳嗽症狀云云，惟從卷附護理紀錄觀之，原告入院當天即係因「咳嗽、喘及全身酸痛」等病症住院，且住院期間持續接受投藥、注射及止痛等治療，亦有相關護理紀錄在卷可佐，足認被告徒以主觀見解片面拒絕理賠，完全未提出客觀事證說明認定原告無住院治療必要之原因，顯乏憑據。另被告於本院102年4月17日言詞辯論終結後，復具狀請求本院再開辯論，並抗辯聖馬爾定醫院就原告病症，僅針對慢性阻塞性肺氣管疾病服用止咳劑，及攝護腺轉移骨頭而開立止痛劑外，並無其他積極治療，顯無住院必要云云，惟經本院向聖馬爾定醫院函詢原告接受治療之相關流程，該院回函稱：「吳員之高血壓、支氣管炎及逆流性食道炎，住院期間均有使用藥物治療，包括 Lasyn、Takepron、止咳藥，而攝護腺肥大也有使用Harnalidge、Vesicare，所以多重疾病均接受合理治療，住院觀察後續變化，並無所謂無相關積極治療」等情，有該院102年5月21日函文1 份可佐，足認被告辯稱原告未接受積極治療，無住院必要云云，亦屬主觀片面臆測之詞，不足採信。

（四）被告雖再辯稱：請法院將本件送請臺大醫院鑑定被告上開病症有無住院必要及住院合理天數云云。然查，本件所牽涉爭點主要為「保險金」是否應理賠給付，而非一般醫學理論之研究探討，自應回歸兩造契約約定為基礎進行判斷，而非窮究醫學理論上之治療方法或住院必要性，觀諸前揭兩造所訂系爭保險契約，就有關被保險人即原告是否有住院必要乙節，兩造既僅約定被保險人「經醫師診斷必須入住醫院診療」等文字，並無事後必須接受客觀第三者專業審查判斷之約定，則被告辯稱應由其他醫療單位進行鑑定以審查判斷住院必要性云云，顯係增加契約所無之限制，難以採信。

（五）況醫療行為本身即具有高度變動性與不確定性，主治醫師於診斷過程必須針對病患當時所呈現病徵及其所提供資訊，綜整後以醫療專業加以判斷，選擇其所認定最有利病患之處置與治療，此外，不同醫師所屬醫院之層級、規模、硬體設備與相應資源，亦常影響醫師醫療作為之判斷，例如倘若醫院病床不足，則就住院必要性之審核，勢必趨嚴，反之則寬。準此，主治醫師身處第一線面對病患時，其對於病情之判斷，常牽涉諸多病徵顯現、病情進展與癒後狀況等諸多變動因素影響，恆不可能與事後客觀鑑定結果完全一致，倘若依被告所述仍必須由專科醫師進行事後回顧式專業判斷審查，無異係片面減輕被告自身責任，並加重原告申請保險理賠之困難，實不足採信。此外，觀諸前開保險契約解釋原則，如契約解釋發生疑義時，自應為有利於原告之解釋，是被告辯稱應送其他醫療單位鑑定住院必要性云云，顯有悖於兩造契約約定，不能採信。至於被告所舉臺灣臺南地方法院95年南保險小字第3 號判決及臺灣宜蘭地方法院97年保險小上字第1 號判決，上開案件所涉被保險人之病情及治療方式，均與本案不同，自無法比附援引，附此敘明。

六、綜上所述，本件原告主張其於系爭保險契約有效期間之 101年11月17日至同年11月23日因「慢性支氣管炎併急性發作、回流性食道炎、高血壓及攝護腺惡性腫瘤」等疾病，在聖馬爾定醫院住院7 天接受治療，被告應理賠其住院保險金及療養金共計30,500元，經本院審理結果，認原告之主張於法有據，從而原告請求被告給付30,500元，及依保險法第34條第2 項規定自起訴狀繕本送達翌日即102年3月13日起至清償日止按年息百分之10計算利息，為有理由，應予准許。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法核與判決結果不生影響，爰不贅行論述，附此敘明。

八、本件係適用小額訴訟程序所為判決，依民事訴訟法第436 條之19條規定，法院應依職權確定訴訟費用額，查本件訴訟費用合計為1,000元，應由敗訴之被告負擔。

九、本件原告勝訴之請求係依據小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20 規定，應依職權宣告假執行。又依同法第392條第2項規定，本院併依被告聲明宣告被告如預供擔保，得免為假執行。

十、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436 條之23、第436條第2項、第436條之19第1項、第436條之20 、第78條及第392條第2項，判決如主文。

臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭