嘉義簡易庭(含朴子)102年度嘉小字第288號

臺灣嘉義地方法院民事判決　　　　　　102年度嘉小字第288號

原告

李建成

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

蘇維國

　　　　　　黃菁菁

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年7月8日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：原告於民國101年3 月7日以自身為要保人暨被保險人向被告投保保險契約為「住院健康保險附約－甲型」及「新康泰綜合住院醫療保險附約」（下稱系爭保險契約），依約定原告住院每日醫療保險金給付額為新臺幣（下同） 3千元。嗣原告於102年1月17日至102年1月28日因「肺炎、慢性氣道阻塞、便秘」等疾病，求診於行政院衛生署嘉義醫院（下稱署立嘉義醫院），因醫師告知原告白血球值過高，需打抗生素治療，治療7日後重驗白血球值還是過高，又住院5日打另一種抗生素治療，依醫師指示總共住院12日接受治療。詎料原告向被告申請保險理賠，依約被告應給付12日住院醫療保險金及療養金，卻遭被告以住院天數難認合理且必要為由，僅給付6日保險金含利息共新臺幣（下同）36,631 元，被告拒付其餘6 日之本次住院之醫療保險金是蓄意刁難，違反誠信原則，為此提起本訴。爰依保險契約之法律關係，請求被告給付36,000元等情。並聲明：如主文所示。

二、被告則以：

（一）依系爭住院保險契約保單條款第2 條第10款及系爭新住院保險契約保險單條款第2條第7款（下稱系爭條款）約定「住院」之規定均須符合「必須入住醫院診療」之要件。而所謂住院之必要，按民法第98條規定解釋意思，應係指被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言，有臺灣宜蘭地方法院99年度宜保險小字第1號及97年度保險小上字第1號之判決、臺灣臺北地方法院101年度北保險小字第29 號判決意旨可參。原告客觀上縱曾因肺炎、慢性氣道阻塞、便秘而住院，仍須審查原告此次住院是否符合系爭條款所約定之住院必要性，由原告之病歷摘要所載，原告於住院期間檢查結果、生理機能、體溫皆屬正常、生命跡象穩定、呼吸平順、雖偶有咳嗽情形，並無異常或生命徵兆改變之急性症狀或其他急性併發症需住院接受治療之情形，以一般醫療常規處置，無住院12日之必要，被告考量原告確有住院事實，通融給付6日保險金含利息36,631 元，但要被告再給付原告6 日住院保險金，應無理由。

（二）住院必要性的判斷，須本於保險契約為危險共體之利益觀點，按保險制度最大的功能在於將個人於生活中可能遭遇各種人身危險、財產危險甚至對他人負損害賠償責任之危險所產生的損失，分攤消化於危險共同團體，是任何一保險均以危險共同團體之存在為先決條件，故面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，而不能從契約當事人的角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生質變，而違反保險制度分攤危險共同團體所遭受損失之本旨，復以系爭契約所約定保險範圍、住院一詞定義觀之，均有必須住院治療、確實住院治療之旨，可知系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續客觀上入住醫院外，一方面亦強調被保險人於入住醫院期間有確實於醫院接受診療之情形，由上述保險制度之本旨與系爭保險契約附約條款之約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷，原告雖經醫師診斷後住院，然依前揭說明，自不能僅以客觀上經醫囑入住醫院即認為系爭保險事故已發生，仍須審查原告有無住院之必要性，依原告所患疾病，並無住院之必要性。綜上，原告主張並無理由等語答辯，並聲明：原告之訴駁回。如受不利之判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事項：

（一）原告於101年3月7日與被告簽立系爭保險契約。

（二）原告於102年1月17日至102年1月28日因「肺炎、慢性氣道阻塞、便秘」等疾病，於署立嘉義醫院住院共計12日。惟被告僅給付原告住院6日保險金共計36,631元。

四、得心證之理由：

（一）按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，保險法第54條第2 項定有明文；「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則」，系爭保險契約第1條第3項亦有明定。

（二）經查系爭保險契約有關住院之定義，在系爭保險契約第 2條名詞定義中明定「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，此有被告所提系爭保險契約影本 1份在卷可佐，由上開契約文字以觀，兩造在系爭保險契約中就「住院」之定義，僅要求被保險人須具備「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等要件，即可請求保險人即被告依約給付住院保險金，顯見兩造並未就診斷醫師之條件施以積極或消極之限制，準此，本院認依上開契約文字內涵，所謂「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，自應指實際為被保險人即原告之疾病或傷害進行診治之主治醫師之判斷意見而言。嗣經本院依職權向原告求診之署立嘉義醫院函詢原告住院經過，該醫院函覆稱：「病患李○成先生於102年1月17日至本院求診，主訴嚴重咳嗽、胸悶、呼吸不順，因長期抽菸一天一包長達20年，有時也喝酒；經抽血檢查結果白血球 12790/ul，胸部X光顯示兩肺下葉浸潤。診斷為肺炎、慢性阻塞性肺病合併急性發作，因該患者長期抽菸，氣候寒冷病狀較明顯嚴重，需住院治療（無法門診治療）」等語，有該醫院102年6 月14日函文1份在卷可佐，足認本件原告前往署立嘉義醫院就診後，確實因主治醫師診斷其疾病必須入院接受治療，且已正式辦理住院手續，並確實在院接受治療甚明，從而，原告前開住院治療流程既均符合系爭保險契約規定，被告即應依約理賠保險金。

（三）至被告雖辯稱：原告住院期間過長，不符合醫療常規，本件應送請客觀第三單位鑑定住院必要性云云，並聲請本院送請其他醫療單位鑑定原告合理住院期間為何。然本件所牽涉爭點主要為「住院保險金」是否應理賠給付，而非一般醫學理論之研究探討，自應回歸兩造契約約定為基礎進行判斷，而非窮究醫學理論上之治療方法或住院必要性，觀諸前揭兩造所訂系爭保險契約，就有關被保險人即原告是否有住院必要乙節，兩造既僅約定被保險人「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」等文字，並無事後必須接受客觀第三者專業審查判斷之約定，則被告辯稱應由其他醫療單位進行鑑定以審查判斷住院期間云云，顯係增加契約所無之限制，已難採信。更何況，基於醫療資源有限性及合理分配，除非醫院與病患間就住院及醫療行為，已有明顯違反醫療常規或不合理之處，否則臨床主治醫師針對個案病患之醫療作為與判斷，應受原則性尊重，蓋倘如被告所辯，若所有牽涉保險理賠之案件，逐案均須事後進行專業審查判斷是否有「住院必要」或「應理賠多少保險金」，則無異將使眼下有限之醫療資源，形成更扭曲之不合理分配，難謂允當。此外，縱使兩造對於判斷住院合理期間及必要性之醫師究竟應以何者為準，尚有疑義，然觀諸前開保險契約解釋原則，自應為有利於原告之解釋，認以原告之主治醫師在實際診治時之判斷為準，是被告辯稱應送其他醫療單位鑑定住院合理期間云云，顯有悖於兩造契約約定，不能採信。

（四）況醫療行為本身即具有高度變動性與不確定性，主治醫師於診斷過程必須針對病患當時所呈現病徵及其所提供資訊，綜整後以醫療專業加以判斷，選擇其所認定最有利病患之處置與治療，此外，不同醫師所屬醫院之層級、規模、硬體設備與相應資源，亦常影響醫師醫療作為之判斷，例如倘若醫院病床不足，則就住院必要性之審核，勢必趨嚴，反之則寬。經查，署立嘉義醫院於回覆本院函文中已指明「因該患者長期抽菸，氣候寒冷症狀較明顯嚴重」、「該患者住院期間定期追蹤X光檢查，於102年1月25日胸部X光雖有進步，仍顯示下葉浸潤，於102年1月25日追蹤白血球檢查結果11180/ul，且病人咳痰不易，呼吸喘，因此住院至102年1月28日出院，當天白血球為10010/ul」等語，有該院前揭回函可佐，足認署立嘉義醫院係針對原告個人特殊症狀與病況需要進行診療，並在原告白血球指數降至10010/ul時即讓其出院，此種臨床判斷具有相當變動性與個案性，自當給予充分之尊重，況且被告訴訟代理人於審理中亦自陳「（正常的白血球值應該是多少？）0000-00000」等語，有本院102年7月8日言詞辯論筆錄1份可參，而署立嘉義醫院於原告白血球指數降至10010/ul時令其出院，足見署立嘉義醫院診斷之合理性，益徵本件應無被告所辯住院期間過長之情事。總之，主治醫師身處第一線面對病患時，其對於病情之判斷，常牽涉諸多病徵顯現、病情進展與癒後狀況等諸多變動因素影響，恆不可能與事後客觀鑑定結果完全一致，其臨床判斷應受原則性尊重，反之，倘依被告所述仍必須由專科醫師進行事後回顧式審查判斷，無異係片面減輕被告自身責任，並加重原告申請保險理賠之困難，實不足採信。至於被告所舉臺灣宜蘭地方法院99年度宜保險小字第1號及97年度保險小上字第1號之判決、臺灣臺北地方法院101 年度北保險小字第29號判決等實務見解，因與本案事實並不相同，自無比附援引餘地，被告執此主張原告住院期間過長，亦乏實據，不足採信。

五、綜上所述，本件原告主張其於系爭保險契約有效期間之 102年1月17日至102年1 月28日，因「肺炎，慢性氣道阻塞，便秘」等疾病，在署立嘉義醫院住院12日接受治療，惟被告僅理賠6日住院保險金，尚餘6日住院保險金共計36,000元未給付，並請求被告應依約給付各情，經本院審理結果，認原告之主張於法有據，從而，原告請求被告給付36,000元，為有理由，應予准許。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法核與判決結果不生影響，爰不贅行論述，附此敘明。

七、本件係適用小額訴訟程序所為判決，依民事訴訟法第436 條之19條規定，法院應依職權確定訴訟費用額，查本件訴訟費用合計為1,000元，應由敗訴之被告負擔。

八、本件原告勝訴之請求係依據小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20 規定，應依職權宣告假執行。又依同法第392條第2項規定，本院併依被告聲明宣告被告如預供擔保，得免為假執行。

九、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436 條之23、第436條第2項、第436條之19第1項、第436條之20 、第78條及第392條第2項，判決如主文。

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