嘉義簡易庭(含朴子)102年度嘉小字第191號

臺灣嘉義地方法院民事判決　　　　　　102年度嘉小字第191號

原告

吳采恩

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

黃菁菁

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年5月29日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：原告於民國100年2月13日以自身為要保人暨被保險人向被告投保第00000000號保險契約主約為「住院健康保險附約-乙型」（下稱系爭保險附約）。嗣原告於101年10月1日至101年10月10日因「急性支氣管炎、疑似氣喘併急性發作」求診於衛生署嘉義醫院（下稱署立嘉義醫院），並依醫師指示住院10日接受治療（下稱系爭保險事故）。原告於101 年11月20日向被告申請保險理賠，卻遭被告以尚難認定有住院必要為由，拒絕賠付保險金，但原告在訴外人南山人壽保險公司（下稱南山人壽）亦有相同保單，南山人壽保險公司對於上開住院事故，確有理賠保險金與原告，為此提起本訴。爰依保險契約之法律關係，請求被告給付住院每日新臺幣（下同）4,500 元，原告住院10日共計45,000元之保險金等情。並聲明：被告應給付原告45,000元及自起訴狀繕本送達翌日（即102年3月2日）起至清償日止，按年息5％計算之利息。

二、被告則以：

（一）原告住院不該當於系爭保險附約約定「必須入住醫院診療」之要件，蓋系爭保險附約條款名詞定義「住院」，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受治療者，而所謂住院之必要，應係指被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言臺灣基隆地方法院96年度保險小上字第1 號判決、臺灣臺中地方法院100年度中保險小字第8號判決內容可參。查原告入院時之檢驗，包括體溫、白血球指數及胸部X 光等項目皆正常，未有異常或生命徵兆改變之急迫性，可排除原告有其他併發症需住院接受治療之情形，另查原告入院時之護理紀錄表載「呼吸平順、步態平穩、無不適主訴、可自理」等語，病症顯然於101年10月2日即獲得改善，被告認為並無住院10日之必要性。原告除偶有咳嗽外亦無發燒等不適情形，入院期間除臥床休息外，僅服用口服藥物，被告內部醫生回覆亦認為無住院必要，採門診方式治療即可，有醫務諮詢單可證。

（二）按保險制度之本旨與系爭保險契約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷。原告雖係經醫師診療後而住院，然自不能僅以客觀上經醫囑住院即認系爭保險契約之保險事故已發生，是被告需審查原告住院有無必要，應有理由。是中央健康保險局所設之醫療審查小組（下稱醫審小組）關於是否核付特約醫院醫療費用審查之主旨即在謀求醫療給付之公平性。醫審小組於關於醫療費用核付之判斷，與系爭保險附約關於住院必要性之判斷上，其審查標準與目的相同，自得以醫審小組關於醫療費用核付之判斷作為本件原告疾病有無住院必要之論據，有臺灣宜蘭地方法院97年度宜保險小上字第1號判決亦採上述見解可參。

（三）原告主張系爭保險事故同業南山人壽亦有賠付，被告拒絕理賠云云，惟原告自100年3月投保系爭保險附約以來，迄今業已請領9次醫療保險金，被告總計給付保險金共437,000元，足見系爭保險事故顯屬無住院必要且與保險條款約定不符。

（四）綜上，本件原告之訴無理由，並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院之判斷：本件原告主張兩造成立系爭保險附約，並約定被保險人即原告如經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，被告應於住院期間每日給付原告住院保險金4,500 元；嗣於系爭保險附約有效期間之101年10月1 日至101年10月10日，原告因「急性支氣管炎、疑似氣喘併急性發作」等疾病，在署立嘉義醫院住院10天接受治療等情，為被告所不爭執，原告並提出系爭保險附約、診斷證明書、南山人壽理賠明細表、南山人壽保險契約及中國人壽保險股份有限公司函在卷可佐，此部分事實，堪信為真。至原告另主張前述住院10天接受治療，被告應給付原告保險金45,000元，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件爭執之處厥為：系爭保險契約所稱「住院必要性」，究竟應以原告主治醫師診斷當時判斷為據，抑或須經事後客觀鑑定審查加以評價？茲論述如下：

（一）按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，保險法第54條第2 項定有明文；「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義，以作有利於被保險人的解釋為原則」，系爭保險契約第1條第3項亦有明定。

（二）經查系爭保險契約有關住院之定義，在系爭保險契約第 2條名詞定義中明定「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，此有被告所提系爭保險契約影本 1份在卷可佐，由上開契約文字以觀，兩造在系爭保險契約中就「住院」之定義，僅要求被保險人須具備「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等要件，即可請求保險人即被告依約給付住院保險金，顯見兩造並未就診斷醫師之條件施以積極或消極之限制，準此，本院認依上開契約文字內涵，所謂「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，自應指實際為被保險人即原告之疾病或傷害進行診治之主治醫師之判斷意見而言。嗣經本院依職權向原告求診之行政院衛生署嘉義醫院函詢原告住院經過，該醫院函覆稱：「病患吳○恩女士因氣喘，需靜脈注射類固醇，才能控制症狀，有住院之必要性，因口服藥物很難達到靜脈注射的劑量及效果」、「以氣喘急性發作而言，住院期間須視病人臨床症狀評估，若症狀很快改善，住1至2天即可出院，若症狀未改善或有併發症，超過2 星期甚至更久都有可能」等語，有該醫院102年5月8日函文1份在卷可佐，足認本件原告前往行政院衛生署嘉義醫院就診後，確實因主治醫師診斷其疾病必須入院接受治療，且已正式辦理住院手續，並確實在院接受治療甚明，從而，原告前開住院治療流程既均符合系爭保險契約規定，被告即應依約理賠保險金。

（三）至被告雖辯稱：有無住院必要得由其他醫療單位依一般醫療常規作客觀之事後判斷審查，來判斷某一疾病有無住院必要云云，故聲請本院將原告有無住院之必要，送請其他醫療單位鑑定或由中央健康保險局醫審小組判斷有無住院必要。然本件所牽涉爭點主要為「住院保險金」是否應理賠給付，而非一般醫學理論之研究探討，自應回歸兩造契約約定為基礎進行判斷，而非窮究醫學理論上之治療方法或住院必要性，觀諸前揭兩造所訂系爭保險契約，就有關被保險人即原告是否有住院必要乙節，兩造既僅約定被保險人「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」等文字，並無事後必須接受客觀第三者專業審查判斷之約定，則被告辯稱應由其他醫療單位進行鑑定以審查判斷住院必要性云云，顯係增加契約所無之限制，難以採信。更何況，經本院函詢中央健康保險局有關原告上開住院之必要性結果，該局回函稱：「有關吳君上開病症之一般治療所需平均住院天數係由臨床醫師專業認定」等語，顯見中央健康保險局亦認為疾病之住院天數應由臨床醫師依病患之病情進行判斷，不應由其越俎代庖來進行認定甚明。此外，縱使兩造對於判斷住院必要性之醫師究竟應以何者為準，尚有疑義，然觀諸前開保險契約解釋原則，自應為有利於原告之解釋，認以原告之主治醫師在實際診治時之判斷為準，是被告辯稱應送其他醫療單位鑑定住院必要性云云，顯有悖於兩造契約約定，不能採信。

（四）況醫療行為本身即具有高度變動性與不確定性，主治醫師於診斷過程必須針對病患當時所呈現病徵及其所提供資訊，綜整後以醫療專業加以判斷，選擇其所認定最有利病患之處置與治療，此外，不同醫師所屬醫院之層級、規模、硬體設備與相應資源，亦常影響醫師醫療作為之判斷，例如倘若醫院病床不足，則就住院必要性之審核，勢必趨嚴，反之則寬。準此，主治醫師身處第一線面對病患時，其對於病情之判斷，常牽涉諸多病徵顯現、病情進展與癒後狀況等諸多變動因素影響，恆不可能與事後客觀鑑定結果完全一致，倘若依被告所述仍必須由專科醫師進行事後回顧式專業判斷審查，無異係片面減輕被告自身責任，並加重原告申請保險理賠之困難，實不足採信。

（五）至於被告另抗辯臺灣基隆地方法院96 年度保險小上字第1號判決、臺灣臺中地方法院100年度中保險小字第8號判決及臺灣宜蘭地方法院97年度保險小上字第1 號判決，均認應實際認定被保險人之住院必要云云，惟查，上開判決所示案件之爭議事實，分別為「消化道出血」、「發熱、急性上呼吸道感染」及「息肉切除手術」等疾病，均與本院原告之病症不同，兩者病程、檢查、發現及治療經過亦不相同，自難僅憑此等不同案例事實之判決結果，即認原告無住院之必要，故被告執此主張原告無住院必要，亦乏實據，不足採信。

四、綜上所述，本件原告主張其於系爭保險契約有效期間之 101年10月1日至101年10月10日，因「急性支氣管炎，疑似氣喘併急性發作」等疾病，在行政院衛生署嘉義醫院住院10天接受治療，被告應理賠其住院保險金共計45,000元，經本院審理結果，認原告之主張於法有據，從而，原告請求被告給付45,000元，及自起訴狀繕本送達被告翌日即102 年3月2日起至清償日止按週年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法核與判決結果不生影響，爰不贅行論述，附此敘明。

七、本件係適用小額訴訟程序所為判決，依民事訴訟法第436 條之19條規定，法院應依職權確定訴訟費用額，查本件訴訟費用合計為1,000元，應由敗訴之被告負擔。

八、本件原告勝訴之請求係依據小額訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20 規定，應依職權宣告假執行。又依同法第392條第2項規定，本院併依被告聲明宣告被告如預供擔保，得免為假執行。

九、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436 條之23、第436條第2項、第436條之19第1項、第436條之20 、第78條及第392條第2項，判決如主文。

臺灣嘉義地方法院嘉義簡易庭