鳳山簡易庭96年度鳳保險小字第37號

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　96年度鳳保險小字第37號

原告

甲○

法定代理人

朱素貞

兼法定代理人

乙○○

被告

南山人壽保險股份有限公司

法定代理人

丙○○

訴訟代理人

朱惠君律師

上列當事人間請求給付醫療保險金事件，於民國96年12月12日辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、原告二人起訴主張：原告乙○○之配偶朱素貞，於民國87年8 月26日以其為要保人，其子即原告甲○為被保險人，與被告南山人壽保險股份有限公司（下稱被告公司），訂立終身壽險並附加手術醫療保險附約（保單號碼：Ｚ000000000）；同時並於與被告公司所訂立，以朱素貞為要保人及被保險人之自身終身壽險中，以其配偶即原告乙○○為附加被保險人，與被告公司訂立手術醫療保險附約（保單號碼：Ｚ000000000）在案。本件原告甲○於96年4 月8 日因意外事故，致右上及左上、正中門齒牙冠斷折，經送往高雄醫學大學附設中和紀念醫院，急診手術接回斷折之兩顆牙齒；另原告乙○○因右下顎生長粉瘤，於96年4 月24日在高雄榮總醫院，經門診手術切除。詎原告於96年5 月17日向被告公司申請手術醫療保險金各新臺幣（下同）一萬元，遭被告公司以未符合：「…必須住院手術醫療…」而拒絕理賠。按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文。又定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第十一條第二項亦規定甚明。查被告公司售有手術醫療及住院手術醫療之保險，原告二人與被告公司所簽訂之保險契約名稱為「手術醫療保險」，而非「住院手術醫療保險」，而原告二人所為之手術既與系爭保險契約之名稱相符為手術醫療，而甲○因意外而折斷之兩顆牙齒而實行之接回手術亦得排除系爭保險契約第二十一條第二項第三款之除外責任之規定，且揆之上開法條之意旨，對保險契約之解釋，應以作有利於被保險人之解釋為原則，今原告二人已有手術醫療之事實，符合兩造所訂保險契約之規定，被告公司自應各給付原告保險金等語。並聲明：求為判決被告應給付原告甲○一萬元、給付原告乙○○一萬元，及各自96年6 月1 日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息。

二、被告則以：就原告乙○○、甲○主張為被告公司之保險契約（保單名稱：南山手術醫療保險附約，保單號碼：Ｚ000000000、Ｚ000000000）之被保險人乙事，被告並不爭執，惟就原告二人主張其得依系爭保險契約請求手術醫療保險金各一萬元部分，原告之主張實無理由。按南山手術醫療保險附約第十三條「保險範圍」明文約定：「被保險家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療，本公司依本附約之約定給付保險金」，是以系爭保險契約承保之手術，係以經醫師診斷必須「住院」之「手術」治療者為限。而依原告二人所提出之診斷證明書，原告乙○○係於96年4 月24日至高雄榮民總醫院「門診」切除粉瘤；而原告甲○則係於96年4 月9 日至高雄醫學大學附設中和紀念醫院牙科「門診」進行牙體復形治療，均未符合經醫師診斷必須「住院」手術治療之要件。另原告甲○所進行之治療為「牙體復形治療」，所謂牙體復形治療，係針對自然牙齒結構發生齲蝕、磨耗、咬耗、裂耗、牙齒先天缺陷、破裂缺損以及根管治療後等情形時，所施行的復形處置，並無「手術」之名，自非屬系爭手術醫療保險附約之承保範圍。復按系爭手術醫療保險附約附表中明定「腫瘤或單純切除除外」，原告乙○○所進行之單純切除粉瘤，雖有手術之名，惟該類手術已遭除外。是原告二人所施行之手術不符合系爭保險金給付要件，故被告公司自不需負給付保險金之責等語置辨。並聲明：原告之訴駁回。

三、法院之判斷：原告二人主張朱素貞於87年8 月26日，以原告甲○為被保險人投保被告公司之終身壽險，並附加手術醫療保險附約，保單號碼：Ｚ000000000；同時於其終身壽險之保單中，以原告乙○○為被保險人，附加手術醫療保險附約，保單號碼：Ｚ000000000；而原告甲○於96年4 月8 日，因意外致牙齒折斷，前往醫院接回牙齒，原告乙○○則因右下顎長有粉瘤，於96年4 月24日前往醫科門診後，進行切除手術治療等事實，業據原告提出南山人壽保險股份有限公司之保險契約二份、診斷證明書二件為證，且為被告所不爭執，自堪認原告此部分之主張為真實。惟原告二人主張被告應給付其上開手術保險金各一萬元，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。是本件應審究者，即為原告二人於所接受之醫療行為，是否符合系爭保險契約之約定，而得向被告各請領保險金一萬元？經查：

㈠就原告乙○○之部分：按保險法第105 條第1 項規定：「由第三人訂立之死亡保險契約，未經被保險人書面同意，並約定保險金額，其契約無效」；同法第130 條復規定：「第一百零二條至第一百零五條…，於健康保險準用之」，此據保險法第130 條於86年5月28日立法修正理由為：「一、本條增列準用第105 條、第116 條、第123 條及第124 條規定。二、為避免道德危險，乃增訂為他人訂立之健康保險契約，仍須被保險人之書面承認，始生效力，爰增訂準用第105 之規定，俾資周延」，是現行之保險法已於86年5 月28日修正立法通過第130 條增列健康保險準用第105 條之規定，由第三人訂立之健康保險契約，若未經被保險人書面同意，並約定保險金額，其契約應屬無效。查本件原告乙○○據以主張之保險契約，係其配偶朱素貞在上開法條修正後，於其「南山康寧終身壽險」中增加原告乙○○為「南山手術醫療保險附約」之被保險人，並於87年10月6 日起生效（見本院卷第29頁），惟朱素貞為原告乙○○訂立之「南山手術醫療保險附約」，僅有要保人朱素貞之簽名，其上並無被保險人即原告乙○○之簽名，即無其書面同意，而上開附約既屬健康保險之性質，既未得被保險人即原告乙○○之書面同意，揆諸上開修正後條文之規定意旨，系爭保險契約即屬無效。而無效係法律行為當然、自始、確定不發生法律上之效力，並不因兩造不爭執而使無效之契約自始生效，況原告乙○○於本院提示系爭保險契約後，亦主張對系爭附約其從未簽名且未曾同意過（見本院卷第153 頁）。從而，原告乙○○本於無效之保險契約，請求被告給付一萬元，及自96年6 月1 日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，即屬無據，應予駁回。

㈡就原告甲○之部分：

⒈原告甲○主張系爭保險名稱既為「手術醫療保險附約」，而該附約之主要給付項目為「手術醫療」，其已進行手術，被告即負有理賠之義務云云。惟查，原告甲○提出其為被保險人，要保人為其母親朱素貞，投保被告公司之「南山康福二十年期繳費終身壽險」，其憑以請求之「南山手術醫療保險附約」關於手術保險金之給付，於該附約第13條約定：「保險範圍被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療，且已實際住院手術治療，本公司依本附約之約定給付保險金」，則依上開約定，被告公司手術保險金之給付要件為：被保險人應經醫師診斷必須「住院」並接受「手術」治療。行政院金融監督管理委員會保險局亦同此認定：「系爭保險契約之『南山手術醫療保險附約』第13條之約定既已明載係以『住院接受手術治療』為給付手術醫療保險金之條件之一，自須符合該條件方得依約申請理賠，且本件保險商品之設計，係以被保險人住院且接受手術為給付條件，並作為其計價基礎，其契約條款亦以此約定，據此，各項保險金之給付應以契約條款之約定為之，此有行政院金融監督管理委員會保險局以96年11月20日保局二字第09602150380 號函釋在卷可佐（見本院卷第132 頁）。

⒉按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院十七年度上字第一一一八號判例參照）。查系爭契約中「南山住院醫療保險附約」第二條名詞定義第五項約定「本附約所稱『住院』係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，則就「住院」之定義，契約文字業已表明當事人之真意，自無須別事探求，即不得反捨系爭保險契約文字而另為解釋。是原告主張契約文字如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則；及定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋等情，與本件情形不相符合，自難為有利於原告之認定。是原告甲○之上開主張，其未經醫師診斷必須入住醫院診療，且未經正式辦理住院手續，未並不符合上開「住院」定義之「住院」要件自明。

⒊又原告甲○主張其於96年4 月8 日施作手術，接回因意外而折斷之兩顆牙齒，並提出高雄醫學大學附設中和醫院於96年4 月18日開具之診斷證明書為證。惟查，上開診斷證明書係記載：「右上及左上正中門齒牙冠斷折，…至本院牙科門診進行牙體復形治療…。」等語（見本院卷第9 頁），而上開牙體復形治療是否屬醫學上之「手術」，經本院函詢高雄醫學大學附設中和紀念醫院，該院亦明確函覆：「衛生署對於手術的範圍與定義，並不明確，不過一般之外科手術，意指使用刀、剪做診斷及治療之醫療行為。在牙科領域中，牙體復形治療是針對牙齒硬組織進行修磨與填補，為門診進行之一般常規醫療，即使有些病例之嚴重度不同，狹義而言，個人認為不屬於手術範疇。而依衛生署醫字第0890036700、00000000與000000000 號文（請參考附件），並不認定比牙體復形治療更具侵犯性的根管治療和拔牙屬於醫療法第63條所稱之手術，因此病患甲○所進行之治療，若依以往相關釋文，極難稱之為手術」等情，有該院96年11月6 日高醫附行字第0950003465號函附卷可憑（見本院卷第133 、134 頁），則被告辯稱原告所施作之治療不屬於系爭保險契約之「手術」等語，自屬可採。是原告甲○所進行牙體復形治療，不符合「住院」及「手術」之給付保險金要件，其主張被告應給付本件手術保險金一萬元云云，自非有理。

㈢綜上所述，原告乙○○憑以請求之系爭南山手術醫療保險附約因未經被保險人之書面同意而無效；而原告甲○所進行牙體復形治療不符合「住院」及「手術」之給付保險金之要件，均已如前述，是原告二人依據保險契約之法律關係，訴請被告各給付一萬元，及各自96年6 月1 日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為無理由，均應予駁回。

㈣本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本院審酌後，認均不足以影響本判決之結果，均毋庸逐一論述指駁，附此敘明。

四、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之23、第436 條第2 項、第78條、第436 條之19第1 項，判決如主文。

臺灣高雄地方法院鳳山簡易庭