臺灣花蓮地方法院107年度簡字第4號

臺灣花蓮地方法院行政訴訟判決　　　　　　107年度簡字第4號

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 106年度簡字第28號

　　　　　　　　　　　　　　　　民國107年7月25日辯論終結

原告

劉麗婷

訴訟代理人

賴淳良律師（法扶律師）

被告

勞動部勞工保險局

代表人

石發基

訴訟代理人

陳晏華

　　　　　　呂麗捐

　　　　　　蕭曼汶

上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國 106年10月12日勞動法訴字第1060017236號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序部分：按訴願之提起，應自行政處分達到或公告期滿之次日起30日內為之。又訴願事件，提起訴願逾法定期間或未於訴願法第57條但書所定期間內補送訴願書者，應為不受理之決定，訴願法第14條第1項、第77條第2款定有明文。次按人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定，或提起訴願逾3 個月不為決定，或延長訴願決定期間逾2 個月不為決定者，得向行政法院提起撤銷訴訟。給付訴訟之裁判，以行政處分應否撤銷為據者，應於依第4條第1項提起撤銷訴訟時，併為請求。原告之訴，有起訴不合程式或不備其他要件者，行政法院應以裁定駁回之。行政訴訟法第4條第1項、第8條第2項、第107條第1項第10款亦有明文。又前開規定於簡易訴訟程序亦適用之，同法第236 條亦有明文。又申請人依前條規定申請審議時，應於接到勞保局核定通知文件之翌日起60日內，填具勞工保險爭議事項審議申請書，並檢附有關證件經由勞保局向中央主管機關申請審議。申請人在第1 項所定期間內，向中央主管機關或勞保局為不服之表示者，視為已在法定期間內申請審議。但應於30日內補送審議申請書。爭議案件有下列各款情形之一者，應為不受理之審定：二、申請審議逾第3條第1項或第3 項但書所定期間，勞工保險爭議事項審議辦法第3條第1、3項、第17條第1項第2 款亦有明文。查原告申請自民國105年1月3日起至105年7月6日止之職業傷害傷病給付，被告核定給付之（下稱行政處分一），嗣原告申請自105年7月7日起至105年12月30日止之給付，被告以106年2月2日保職簡字第106021008913號函核定自105年12月26日起至105 年12月30日止之給付，其餘不予給付（下稱行政處分二），後原告申請自105年12月31日起至106年5 月24日止之給付，被告以106年6月20日保職簡字第106021097756號函核定自105年12月31日起至106年1 月10日止之給付，其餘不予給付（下稱行政處分三）等情，有勞工保險傷病給付申請書及給付收據、被告函文附卷可稽（頁37、39、65、68）。有關行政處分一，對原告無任何不利之處，故原告未提起行政救濟程序，有關行政處分二，原告於60日內申請審議，經勞動部以106年6月19日勞動法爭字第1060005873號審定書駁回審議申請，原告復於30日內提起訴願，經勞動部以106 年10月12日勞動法訴字第1060017236號訴願決定駁回訴願，原告再於2月內提起本件行政訴訟，有關行政處分三，核於106年6 月22日合法送達原告本人，然原告逾期未申請審議、提起訴願等情，業經本院調取保險爭議審議案件、訴願案件等卷宗確認屬實，且有掛號郵件簽收（收據）清單、大宗掛號明細在卷可考（頁85至86）。可知，原告對行政處分三既逾越法定期間而未申請審議、提起訴願，逕於本件行政訴訟中一併訴請撤銷及請求給付，即非合法，且本院無從移送爭議審議機關、訴願管轄機關，自應予駁回。至原告雖主張其收受行政處分三後，曾電聯詢問承辦人員而表示異議，承辦人員表示會處理，原告即認為會在行政處分二之行政救濟程序中處理，而行政處分二、三之基礎事實相同，僅因被告之作業而被切割，故應認原告已就行政處分三申請審議、提起訴願等語，然行政訴訟前置程序之規定乃基於三權分立原則而制訂，倘行政處分未經行政訴訟前置程序，法院即予以審判，無異以行政機關之上級機關自居，形同司法權侵害行政權，架空行政自我省察功能，況原告就所主張承辦人員有疏失乙節，並未舉證以實其說，又行政處分三之書面第四點明確記載原告如有異議，得於收受後翌日起60日內申請審議等語，故原告實難諉為不知，然其既未於60日內申請審議，亦未於30日內補送審議申請書，則遲至本件訴訟始一併訴請撤銷，即難認合法，又行政處分二、三乃分別就原告兩次個別不同之申請而為之，則無原告所稱被告切割行政處分之問題可言，另行政處分二、三係分別就相異期間之職業傷害傷病狀況所為之決定，亦難謂屬同一行政處分，從而，原告此部分之主張，應不可採。

貳、實體部分：

一、事實概要：原告以從事清潔房屋空間打掃工作，於104 年12月31日上班途中遇車禍事故，致受有「左側遠端鎖骨骨折」之傷害，因此受領自105年1月3日起至105年7月6日止期間之職業傷害傷病給付，嗣繼續申請自105年7月7日起至105年12月30日止期間之職業傷害傷病給付，經被告以106年2月2 日保職簡字第106021008913號函核定自105年12月26日起至105年12月30日止期間之職業傷害傷病給付，其餘不予給付（下稱原處分）。原告不服而申請審議，經勞動部以106年6月19日勞動法爭字第1060005873號審定書駁回審議申請（下稱爭議審定），原告復提起訴願，經勞動部以106 年10月12日勞動法訴字第1060017236號訴願決定駁回訴願（下稱訴願決定），原告再提起本件行政訴訟。

二、原告主張：

(一)原告因車禍受傷，傷及頸部以及肩部，肩部受傷後，無法用力，也無法工作，因此在105年1月間在慈濟醫院接受手術，於105年3月21日裝設鎖骨勾狀鋼板。裝置鋼板後，原告雖然可以使用手臂用力，但一直到105年12月27 日接受拔釘手術，而於105年12月30日出院，術後需專人看護1個月，期間不宜行粗重工作即拿取重物，醫師建議休養6 星期，此經原告於105年12月21日、106年1月11日、106年2月8日、106年2月22日、106年4月26日、106年5月24日至骨科門診追蹤治療而確認。

(二)按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」勞工保險條例第34條定有明文。所謂不能工作之認定，依照勞保主管機關以下之函釋，並不能僅憑合理療養期間為準，尚須考慮被保險人工作之實際情形綜合判斷之。從事文書工作之人，因傷累及肩頸，固然應以合理療養期間計算補償費，但是從事體力勞動之藍領工作者，傷及肩頸時，必須完全復原，才能上工，否則縱使勞動者願意上班工作，雇主也不願意承擔職業災害的風險，接受尚未痊癒之勞工上班從事體力勞動。在這種情形下，勞工也屬於一種客觀上不能工作的狀態，自符合勞工保險條例第34條之規定，而得請領保險給付。

(三)依勞保主管機關之函釋，改制前行政院勞工委員會89年6月9曰台89勞保3字第0022720號函示，依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。改制前行政院勞工委員會100年4月6日勞保3字第1000008646號函示，查勞工保險職業災害傷病給付之目的，旨在使被保險人遭遇職業傷病時，為傷病醫療之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而給予之薪資補助。故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理療養期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。又最高行政法院99年度判字第1353號判決也認為，按勞工保險條例第34條第1 項所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者…。上開見解均從保障勞工生存權，以勞工繳納保險費，而得請領勞保給付之觀點，從勞工實際工作情形，依照勞工職業之類別，分別判斷因職業傷害所能請求之保險給付，而不是單平合理復原期間判斷之。

(四)查原告從104年12月31日受傷，一直到105年12月30日拔除骨勾狀鋼板而出院，並到106年5月24日停止門診後，回復原本的工作。原告受傷前，從事清潔工作。受傷期間，因為傷及頸肩，確實無法回復原本之工作，自得依照前述勞保條例之規定，請領保險給付。而原告之投保薪資為24,000元，被告機關也據此核定平均日投保薪資為800元，有勞工保險局105年4 月26日函可參。而勞工保險局按照日平均薪資新臺幣（下同）800元之70 %即每日560元之標準，僅核定自105年1月3日起至105年7月6日止、自105年12月26日起至105年12月30日止、自105年12月31日起至106年1 月10日止之給付，其餘不予給付。為此，原告請求其餘期間之給付154,320 元。並聲明：一、原處分、審議審定及訴願決定不利於原告部分撤銷。二、被告應給付原告154,320元。

(五)對被告抗辯所為之陳述：

1.按行政法院對行政機關依裁量權所為行政處分之司法審查範圍限於裁量之合法性，而不及於裁量行使之妥當性。至於不確定法律概念，行政法院以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計晝性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，僅於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得予撤銷或變更。其可資審查之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。2.法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。3.對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。4.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。7.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。8.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382 號、第462號、第553號解釋理由書參照）。

2.所謂不確定法律概念，係指法律構成要件之文字有多種解釋的可能性，必須仰賴專業性判斷或以價值觀填充的概念而言。主要的類型包含（1）考試、測驗或類比評分之事項；（2）關於公務員、教師或學生能力、品行考核事項；（3） 具有高度屬人性判斷，如藝術成本獎勵；（4） 科技事項之判斷，如是否為新發明；（5） 由法律規定設置獨立行使職權之合議機關判斷之事項，如國家通訊傳播委員會；（6） 預測性判斷，如環境評估、景氣預測。以上幾種類型的不確定法律概念，因為有賴專業判斷、價值填充等，委由行政機關本於職權決定，行政法院原則上不介入審查。

3.勞工保險條例第34條規定「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」其中所謂「不能工作」之概念，並非關於評分、能力、科技、預測性的判斷，也不是屬人性的判斷。勞工局特約醫師，並不是法律所設置獨立行使職權之機構，勞工保險條例也沒有規定「工作能力」的判斷僅得由特約醫師判斷，自不能認為「工作能力」是屬於有判斷餘地之不確定法律概念。

4.縱若認為勞工保險條例第34條所規定之「工作能力」是不確定法律概念，也因為本案之判斷係出於錯誤的事實認定或不完全的資訊，行政法院仍應進行審查，以決定行政處分有無違誤而應撤銷之處。

5.被告機關所設之審議委員會，並沒有完全審酌原告診斷證明書所記載之傷勢，僅憑車禍當時的受傷狀態，即行認定原告不能工作的合理期間，並剔除原告實際上就醫而無法完全康復的事實。被告機關並據此作出駁回的行政處分，顯然是根據錯誤的事實，也是根植於不完全的資訊，自應由鈞院審查。

三、被告答辯：

(一)依照勞工保險條例第28條、第34條及同條例施行細則第6 條第2 項規定，保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。及依照改制前行政院勞工委員會89年6月9曰台89勞保3字第0022720號函示略以，所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作經醫師診斷審定者。暨該會100年4月6日勞保3字第1000008646號函示略以，勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之合理治療期間（含復健）及該期間內有無工作事實綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。

(二)按勞工保險條例第34條規定係以因職業傷病致「不能工作」為要件，非以治療「痊癒」為要件。所稱「不能工作」係指完全不能工作，並不以不能從事原有工作為限（即工作能力雖有減低，但能可從事一定之工作），如被保險人所患經醫學見解審定已具工作能力，惟未返回工作或雖有工作事實惟未從事原有工作或工作份量不如從前，均不符上開條例「不能工作」之法定要件。又個人主觀感受無法證明，且對疼痛忍受程度不一，能否從事工作，與個人工作意願無關，自不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」。

(三)本案既經被告及勞動部特約專科醫師就原告就診之病歷資料及全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認依原告104 年12月31日事故所患，被告所為之給付至105年7月6日共186日已屬合理，另其於105 年12月26日住院接受拔釘手術，乃核定自105 年12月26日起給付至105年12月30日止共5日。又被告及勞動部特約專科醫師之審查判斷，係依勞工保險傷病給付所稱「不能工作」之法定要件，並參酌原告之病歷、診斷證明書及原告所檢附全案資料所得之結果，且被告及勞動部所聘請之特約專科醫師負責審查全國申請勞工保險給付之案件，其判斷標準係屬公平、客觀。被告已盡職權調查之能事，是被告依法定相關審查程序所為處分，並未有何違法或判斷有恣意濫用之情事。

(四)被告對於原告是否符合勞工保險條例第34條規定之要件，依同條例第28條規定，洽調原告就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，涉及專業性之醫學判斷，且基於司法、行政權分立之原則，對於行政機關享有「判斷餘地」之範圍，如無上述消極條件，司法機關縱或另有其他合理基礎之不同認定，亦不得自居為行政機關，另為不同之認定。換言之，於「判斷餘地」之範圍內，司法審查之密度應予限縮等語。

(五)並聲明：原告之訴駁回。

四、本院之判斷：

(一)上開事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，且有原處分、爭議審定、訴願決定等卷宗可稽。本件爭點為：本件有無判斷餘地之適用？原處分之判斷有無違法之處？原告申請自105年7月7日起至105年12月25日止期間之職業傷害傷病給付，有無理由？現判斷如下。

(二)按被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費，勞工保險條例第34條第1 項定有明文。保險事故是否職業傷病導致及期間為何、是否給付等，常涉及醫理專業領域，非保險人或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故保險人於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險條例第28條、第56條規定保險人為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。可知因審查核定之法定權限在於保險人，除非保險人審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，法院均應予以尊重。而前揭職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」（最高行政法院106 年度裁字第1876號、102年度判字第620號、96年度判字第1868號裁判參照）。因執行職務而致傷害或職業病不能工作之事實認定，涉及專業判斷，而保險人對此待證事實之認定及審查，已委請特約專科醫師進行專業判斷，判斷所依據之資料儘可能作到完整之程度，而判斷結論均一致，並附上判斷理由說明，若別無其他判斷違法情事存在，本諸「判斷餘地」理論，法院對判斷結論應予尊重。「判斷餘地」理論之提出，正是因為專業判斷之形成經過，無法於事後再全面重複呈現於法院，或者成本過高，需尊重專家之認定，無法一再重複爭議（最高行政法院105 年度裁字第1174號裁判參照）。勞工保險之被保險人於申請給付時，檢附之醫師診斷證明等文件，僅是作為保險人審核之參據，然究應如何核定，則應由保險人本其權責，依職權為認定。保險人基於其專業之認知及能力，有判斷餘地，其判斷如無顯背於經驗法則或其判斷使用顯不正確方法而足以合理動搖其判斷情事者，即尚難認其判斷為違法（最高行政法院100年度判字第216號裁判參照）。

(三)查原告申請自105年7月7日起至105年12月30日止期間之職業傷害傷病給付，被告即委託特約專科醫師，勞動部亦委託另一特約專科醫師，該等醫師根據原告之花蓮縣消防局救護紀錄、急診檢傷護理評估紀錄表、病歷及診斷證明書等全部資料，基於醫理及經驗之專業，均判斷原告已受領自105年1月3 日起至105年7月6日止期間之職業傷害傷病給付，合計186日，且於105年3月21日住院接受開放性復位及內固定手術，並於105 年3月25日出院，而鎖骨骨折約3個月可癒合，計算至105年7月6日止，已逾3個月，其傷勢已穩定，可回復工作能力，又其於105年12月26日住院接受拔釘手術，並於105年12月30日出院，可再給付14日職業傷病給付等語，故原處分基於該等特約專科醫師之專業判斷，核定自105 年12月26日起至105 年12月30日止期間之職業傷害傷病給付（按：被告有另以行政處分三核定自105年12月31日起至106年1 月10日止之給付），其餘不予給付等情，業經本院調取原處分、爭議審定、訴願決定等卷宗確認屬實。可知，原告因執行職務而致傷害，所造成不能工作之期間為何，涉及醫理專業領域，故被告及勞動部於審核保險給付案件時，除以原告檢附之資料、診斷書等予以審核外，另外徵詢數名專科醫師意見，且調查有關之病歷等全部文件，亦即判斷所依據之資料已儘可能作到完整之程度，且數名專科醫師之判斷結論均一致，並附上判斷理由說明，又前揭職權涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，則有「判斷餘地」之適用，法院應予以尊重。從而，原告主張本件無「判斷餘地」之適用，應予以重新審核等語，應認無理由。

(四)至原告雖主張原處分之判斷有違法之處云云，然互核上開原告之病歷及診斷證明書等全部資料，原告雖持續接受門診追蹤，但原告之主治醫師並未認定原告自105年7月7日起至105年12月25日止期間無工作能力，又原告之主治醫師雖建議原告休養6星期，不宜行粗重工作，然其所述及之期間為105年12月31日以後之事，亦顯與原處分無涉，可知，本院無從認被告所為之決定乃基於錯誤之事實或不完全之資訊，且法律概念與事實之涵攝無明顯錯誤，亦無顯背於法規或經驗法則，審查結果亦與一般正常人認知相符，難認有何違法之處，從而，原告此部分主張，亦無理由。

(五)綜上所述，本件有判斷餘地之適用，且原處分之判斷無違法之處，原處分核定自105年12月26日起至105年12月30日止期間之職業傷害傷病給付，其餘不予給付，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定均予以維持，核無不合。原告仍執前詞，訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並請求自105年7月7日起至105年12月25日止期間之職業傷害傷病給付等語，均無理由，應予駁回。

五、據上論結，原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段、第236條、第200條第2款，判決如主文。

臺灣花蓮地方法院行政訴訟庭法 官 曹庭毓 法 官