臺灣花蓮地方法院98年度保險字第9號

臺灣花蓮地方法院民事判決　　　　　　　 98年度保險字第9號

原告

甲○○

被告

遠雄人壽保險股份有限公司

法定代理人

乙○○

訴訟代理人

丙○○

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國99年3月17日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：原告以其為被保險人，向被告投保「遠雄癌症終身保險附約」及「遠雄一年定期癌症附約」（下稱系爭保險契約）。原告於民國95年3月24日因罹患睪丸癌於財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）所進行之切除手術及日後陸續癌症門診醫療，均已獲被告理賠無誤。然原告自97年9月19日起至98年4月6日止，因罹患癌症之併發症（含癌症術後引起手術部位疼痛及擔憂癌症復發所造成的憂鬱症），在慈濟醫院、署立花蓮醫院、國軍花蓮總醫院、門諾醫院等共計141次門診醫療，及自98年5月20日至98年6月3日止起在慈濟醫院住院15日治療，被告竟以非屬原告所投保之系爭保險契約所約定之癌症治療為由，拒不理賠，顯違反系爭保險契約之約定，故被告除應給付保險金予原告外，尚應依保險法第34條第2項之規定，分別就原告數次理賠之請求，給付遲延利息年利1分予原告云云。為此提起本訴，並聲明：(一)被告應給付原告新台幣(下同)877,200元，及其中183,600元自97年12月18日起、59,400元自97年12月27日起、391,200元自98年4月25日起、243,000元自98年7月1日起，均至清償日止，按年息10％計算之利息。

二、被告則以：本件原告所請求理賠之門診治療141次，期間為97年9月中起至98年4月初止，平均不到二日即以相同理由就診一次，距離原告進行癌症切除手術已二年餘，顯有違常理，其目的當係為向各保險公司請求每日合計高達15,400元之理賠金。且其所開立之藥物均非治療癌症或治療因癌症所引起之併發症，自不符合兩造保險契約條款之約定內容。又原告住院15日係因治療精神病，亦非因癌症引起之併發症，被告亦不負理賠之責。故本件原告請求之門診及住院理賠，均非屬治療癌症或治療因癌症所引起之併發症所須，原告依約無庸理賠。再者原告同時投保多家保險公司，現亦因理賠糾紛均於本院訴訟中，其密集就醫行為顯有詐領保險金之嫌，其提起本訴並無理由，並聲明：原告之訴駁回。

三、原告主張兩造間訂有系爭保險契約，原告倘因以治療癌症或因癌症所引起之併發症為目的而在醫院接受門診或住院之必要治療者，被告即須依約給付保險金等事實，業據原告提出保險契約書為證，並為被告所是認，堪信為真實。故本件首要之爭點，在於原告請求之141次門診治療及15日之住院治療，是否符合治療「因癌症所引起之併發症」為目的之要件？

四、得心證之理由：

(一)依系爭保險契約之約定內容，被保險人申請癌症門診、住院醫療保險金，須以「治療癌症」或以「治療因癌症所引起之併發症」為「直接原因」，並於醫院接受門診、住院治療為要件；若非以「治療癌症」或以「治療因癌症所引起之併發症」為直接原因，雖係屬於癌症治療後之後遺症，而與癌症有間接之關係，仍非屬系爭保險契約之承保範圍甚明。又所謂「因癌症所引起之併發症」應係指因癌症所直接引起的續發性病症（如癌症轉移、癌症或癌腫瘤所直接引起的疼痛等），至於因治療癌症的醫療行為（如化學治療、放射線治療或外科手術治療等）所造成的併發症（包括治療期間的急性併發症或治療後出現的長期併發症，如出血、機能障礙、虛弱、抵抗力弱化、感染等），則應屬「由癌症治療引起的併發症（即醫療行為之後遺症）」，而非屬「直接因癌症所引起之併發症」，合先敘明。

(二)經查原告除本件訴訟外，亦因同一事由向其他保險公司請求給付保險金，經本院以98年度花保險小字第2號、98年度花保險簡字第2號、第3號審結在案，並經本院依職權調閱上述案卷查明無訛。而在98年度花保險簡字第2號一案中，承審法官曾函詢原告就診醫院關於「原告上開期間所為之門診治療，是否係以治療直接因癌症所引起之併發症為目的？」，其中署立花蓮醫院、羅東聖母醫院、門諾醫院、國軍花蓮總醫院、羅東博愛醫院均函覆表示係針對原告癌症手術傷口處疼痛或失眠原因治療，此有各該函文附於該案卷第146-147、166-171頁可稽；另慈濟醫院則函覆稱：「患者甲○○因罹患左側睪丸精母細胞瘤...至本院接受左側睪丸切除，於民國97年初因左側陰囊不適至本科門診就醫，因手術後傷口結痂引起之不適，故給予症狀治療外，並囑咐病患應至泌尿科回診進一步評估，其間患者多次至本科門診要求繼續提供症狀治療藥物，也囑咐病患若疼痛症狀無法改善，需尋求疼痛門診協助。經後續電腦斷層掃瞄無腫瘤復發之證據，因此當可排除腫瘤復發引起之疼痛。至本科門診求診之原因應以『因癌症治療引致之併發症』較為近似，因無腫瘤復發之證據，當可排除『因癌症所引起之併發症』之就醫原因。」，此有該院98年12月23日慈醫文字第0980002939號函附於該案卷第192頁，並經被告提出附卷可佐。則依前開各醫院函文內容，可知原告患部（左側睪丸切除）傷口之疼痛雖與癌症手術相關，然因腫瘤並無復發之證據，因而排除係因癌症或癌腫瘤復發所直接引起的疼痛，及排除「因癌症所引起之併發症」之就醫原因。且醫師研判原告術後之疼痛應係手術後傷口結痂引起之不適，故原告自述其患部傷口疼痛縱使為真，亦僅屬因治療癌症所為「手術」之醫療行為所造成的併發症，即所謂「由癌症治療引起的併發症（即醫療行為之後遺症）」，而非屬「因癌症所引起之併發症」，堪予認定。

(三)至原告另主張因癌症引發精神疾病而多次門診且自98年5月20日起在慈濟醫院住院15日之事實，固據原告提出診斷書為證。惟依慈濟醫院所開立之病情說明書則載明；「個案住院係因為焦慮，產生此症狀可能原因為罹患癌症的影響，但是個案症狀呈現與一般精神病人不大相同，故無法推論此次住院與癌症有關」之內容，此亦經被告提出在卷可參。是原告因精神病就診住院一事縱屬真實，依上開病情說明亦無從認定為癌症所直接引起之併發症。況依原告所提書狀亦自陳其因擔憂癌症復發所造成的憂鬱症、因罹癌多年罹患精神疾病，直至98年3月始至慈濟醫院糊神科治療等情。綜上說明，本院認原告所罹患睪丸癌腫瘤雖經切除，而無復發之跡象，惟其因個人壓力及心理因素，而造成其罹有憂鬱症及失眠情況，雖與其曾罹患癌症之事實有間接關係，然此究非癌症疾病本身所引起甚明，自非屬「因癌症所引起之併發症」，亦堪認定。此外原告亦未舉證證明其精神疾病確係因癌症引起之併發症，其此部分之主張亦非可採。

(四)參以原告本件門診期間即97年9月起至98年4月止，至各醫院門診治療之情形，幾乎是每日均以相同之疾病為由，至各醫院門診，在距離原告罹患睪丸癌進行手術切除時間已2年6月至3年之久，原告幾近每日頻繁地至各醫院門診診療，其目的是否係以「治療因癌症所引起之併發症」所為門診醫療，實非無疑。且就本院調閱前述審結之各案卷宗發現，曾有醫師建議可於該次門診多開幾天藥，原告卻予以拒絕；亦曾有醫師曾建議開給原告慢性病處方箋，可節省多次就醫等待時間及掛號費、部分負擔等費用，亦為原告所拒絕等情。是由原告所稱之疾病症狀均為主觀之陳述，其幾乎每日到醫院門診領取3至7天之藥物，且未實際服用所領之藥物即再至醫院門診領藥各情，確有可能係因保險金之理賠而蓄意為之。是被告辯稱原告保險理賠每日可達15,400元，其之就診行為目的可議，應非「因癌症所引起之併發症」之必要醫療行為，實非憑空虛構。

五、綜上所述，原告自97年9月19日起至98年4月6日止，共計141次門診治療，及自98年5月20日至6月3日止15日住院治療，並非以治療「因癌症所引起之併發症」為直接原因所接受之醫療行為，而與系爭保險契約所規定之要件不符，至為灼然。從而，原告依系爭保險契約請求被告給付如聲明所示之保險金及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。

六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核於判決結果不生影響，爰不一一論述，併予敘明。

七、訴訟費用裁判之依據：依民事訴訟法第78條。

臺灣花蓮地方法院民事庭

法院書記官 李惠穎