花蓮簡易庭(含玉里)98年度花保險簡字第3號

臺灣花蓮地方法院民事庭簡易判決　　 98年度花保險簡字第3號

原告

乙○○

被告

中國人壽股份股有限公司

法定代理人

甲○○

訴訟代理人

丙○○

上列當事人間給付保險金事件，於民國98年12月3日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款定有明文。原告原起訴請求被告給付新臺幣（下同）204,000元，嗣於民國98年7月28日、8月24日具狀變更為請求被告給付1,095,000元，核屬擴張訴之聲明，合於民事訴訟法第255條第1項第2款之規定，應予准許。又按訴訟繫屬中為訴訟標的之法律關係，雖移轉於第三人，於訴訟無影響。但第三人如經兩造同意，得聲請代當事人承擔訴訟。為民事訴訟法第254條第1項所明定。本件被告保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽公司）於訴訟繫屬中，將其對原告之系爭保險讓與被告中國人壽保險股份有限公司（下稱中國人壽公司），中國人壽公司於98年7月1日具狀聲請代被告保誠人壽公司承擔訴訟，原告亦同意中國人壽公司之承當訴訟聲請，是本件由中國人壽公司為被告保誠人壽公司承擔訴訟，核無不合，自應准許。又原告擴張前述聲明後，雖非屬民事訴訟法第427條第1、2項所定簡易訴訟之範圍，惟兩造對於本院適用簡易訴訟程序，並不抗辯而為本案之言詞辯論，依同法第427條第4項規定，應視為已有適用簡易訴訟程序之合意，均合先敘明。

二、原告主張：原告於94年11月8日以自己為被保險人，向被告投保保單號碼為00000000之「保誠人壽新健康終身防癌保險」，附加「保誠人壽新住院定額型定期保險附約」（下稱系爭保險契約）。其後原告於95年3月24日因罹患睪丸癌於慈濟醫院進行切除手術，已獲理賠，後陸續因癌症門診亦獲理賠。惟原告於97年7月30日至97年11月26日止，共34次在國軍花蓮總醫院、門諾醫院門診醫療，後向被告聲請理賠，被告竟以非屬系爭保險契約條款約定之癌症治療為由拒不理賠，實無道理。原告因癌症術後引起手術部位疼痛及擔憂癌症復發所造成的憂鬱症，屬因癌症所引起之併發症。依系爭保險契約之約定，每日門診給付保險金額6,000元，原告在上述醫院進行門診治療，並於97年10月18日至98年4月6日共96門診、於98年5月20日因癌症併發憂鬱症住院15天，爰依保險契約第16條、第13條、第15條之約定請求。並聲明：被告應給付原告109萬5仟元，其中之20萬4仟元自民國97年12月16 日起自清償日止、57萬6仟元自98年4月24日起至清償日止、31萬5仟元自98年6月30日起至清償日止，均按週年利率百分之10計算之利息。

三、被告答辯理由如附件民事答辯暨調查證據聲請狀所載。並聲明：原告之訴駁回。

四、兩造不爭執之事實：

(一)兩造所提文書為真正。

(二)原告因睪丸癌於95年3月24日於花蓮慈濟醫院行切除手術，已獲理賠在案，後陸續因癌症門診亦獲理賠無誤。

五、本件兩造所爭執之處，應在於：原告於97年7月30日起至同年11月26日止34次門診醫療、於97年10月18日至98年4月6日共96門診、於98年5月20日因癌症併發憂鬱症住院15天，是否屬系爭保險契約第16條所約定因罹患癌症，於醫院以門診方式接受治療、第13條所約定因罹患癌症，經醫師或醫院診斷必須住院接受治療，而得向被告請求給付上開期間癌症門診醫療保險金及癌症每次住院醫療保險金？茲審酌如下：

㈠依兩造保險契約第16條、第13條、第15條約定之內容觀之，被保險人申請癌症門診醫療保險金、癌症每次住院醫療保險金及癌症出院後療養保險金，須以「在醫院接受癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要之門診」、「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症或因其併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療」、「被保險人符合第5條約定經診斷罹患癌症或因其併發症而住院醫療，其出院後在家療養期間」，據此可知，若非上述情形之門診醫療，而屬於癌症治療後之後遺症，與癌症有間接之關係，即非屬系爭保險契約之承保範圍。

㈡原告係於95年3月間因罹患左側睪丸惡性腫瘤（即睪丸癌），於95年3月24日接受左側睪丸切除手術，於95年3月30日出院，宜門診追蹤治療，有慈濟醫院之診斷證明書可證（見本院卷一第14頁）。其固於97年10月18日、97年11月8日、97年11月15日、97年11月22日、97年11月29日、97年12月6日、97年12月13日、97年12月20日、97年12月27日、98年1月3日、98年1月10日、98年1月17日、98年1月24日、98年2月7日、98年3月14日、98年3月28日、98年4月6日在慈濟醫院門診治療17次，診斷證明書（見本院卷一第187頁）記載病名為「睪丸惡性腫瘤」，及於98年3月3日、98年3月10日、98年3月17日、98年3月24日在慈濟醫院門診治療4次，診斷證明書（見本院卷一第20、188頁）記載病名為「未降之睪丸惡性腫瘤、痛風、未明示之焦慮狀態、非典型鬱症」；於97年7月30日、97年9月28日（急診）、97年10月1日、97年10月8日、97年10月15日、97年10月19日（急診）、97年10月22 日、97年10月26日（急診）、97年11月2日（急診）、97年11月12日、97年11月16日（急診）、97年11月19日、97年11月23日（急診）、97年11月26日在門諾醫院門診及急診治療共14次，診斷證明書（見本院卷一第11頁）記載病名為「左側睪丸癌」，及於97年11月30日、97年12月3日、97年12月7日、97年12月10日、97年12月17日、97年12月21日、97年12 月24日、97年12月28日、97年12月31日、98年1月4日、98年1月7日、98年1月11日、98年1月14日、98年1月21日、98年2月4日、98年2月10日、98年2月11日、98年2月18日、98年3月4日、98年3月11日、98年3月25日、98年4月1日在門諾醫院門診及急診治療共22次，診斷證明書（見本院卷一第186頁）記載病名為「睪丸癌，術後」；於97年9月19日、97 年9月23日、97年9月26日、97年9月30日、97年10月3日、97 年10月7日、97年10月10日、97年10月14日、97年10月17日、97年10月21日、97年10月24日、97年10月28日、97年10月31日、97年11月4日、97年11月7日、97年11月11日、97年11 月14日、97年11月18日、97年11月21日、97年11月25日共20次在國軍花蓮總醫院門診治療，診斷證明書（見本院卷一第12頁）「診斷」欄記載「左側睪丸惡性腫瘤切除術後合併疼痛及失眠」，及於97年11月28日、97年12月2日、97年12月5日、97年12月9日、97年12月12日、97年12月16日、97年12月13日、97年12月23日、97年12月24日、97年12月26日、97年12月30日、98年1月2日、98年1月6日、98年1月9日、98年1月13日、98年1月16日、98年1月20日、98年1月23日、98年2月3日、98年2月6日、98年2月10日、98年2月13日、98年2月17日、98年2月20日、98年2月30日、98年3月31日共26次在國軍花蓮總醫院門診治療，診斷證明書（見本院卷一第185頁）「診斷」欄記載「睪丸惡性腫瘤術後及失眠」；於97年11月27日、97年12月4日、97年12月8日、97年12月11日、97年12月15日、97年12月18日、97年12月22日、97年12月25日、97年12月29日、98年1月5日、98年1月8日、98年1月12日、98年1月15日、98年1月22日、98年2月2日、98年2月5日、98年2月12日、98年2月16日、98年2月19日、98年2月23日、98年3月2日、98年3月9日、98年3月16日、98年3月23日合計24次門診與97年12月1日、98年1月1日、98年1月19日合計3次急診在衛生署花蓮醫院門診治療，診斷證明書（見本院卷一第184頁）「診斷」欄記載「左睪丸惡性腫瘤（950324於慈濟醫院切除）」，似均為與其95年間罹患之睪丸癌有關之治療。

㈢惟查：原告因系爭疾病，就本件有關門診期間即97年7月起至98年3月止，至各醫院門診治療之情形，幾乎是每日均以相同之疾病為由，至各醫院門診，在距離原告罹患睪丸癌進行手術切除時間已2年4月至3年之久，原告幾近每日頻繁地至各醫院門診診療，是否係以「治療癌症」或以「治療直接因癌症所引起之併發症」所為門診醫療，已非無疑。再經本院發函詢問原告就診之醫院即國軍花蓮總醫院、門諾醫院暨慈濟醫院原告就診之科別、疾病、醫師治療方式及病患（即原告）所取藥物種類名稱及作用，由前述醫院回函可以發現，原告雖以罹患睪丸癌之原因門診就醫，然醫師所回覆之病情說明：原告病情已穩定，但仍須回到教學醫院定期追蹤，其病況不須密集回診，也可以使用連續處方簽或日期長的處方簽治療；患者病情已穩定控制，可以以連續處方進行治療；病患確實罹患睪丸癌且於慈濟醫院接受手術切除。但屢屢以患部疼痛為由要求開立止痛藥即可，並固定只開3天藥，就診時雖一再勸患者回原開刀醫院追蹤，但病患仍以只需止痛藥即可婉拒回慈濟醫院就診；個案住院係因為焦慮，、、、此症狀可能原因為罹患癌症的影響，但是個案症狀呈現與一般精神病人不大相同，故無法推論此次住院與癌症有關（見本院卷一，國軍花蓮總醫院病情說明回覆單，第223頁；門諾醫院98年6月25日函文，第224頁；行政院衛生署花蓮醫院98年9月25日函文，第353頁；慈濟醫院病情說明書，第356頁）且其開立之藥物多為鎮靜、止痛、安眠等作用。則原告上述就診行為顯非係因「治療癌症」或以「治療直接因癌症所引起之併發症」所為之治療。

㈣保險契約為最大之誠信契約，原告如欲取得上開藥物，已有醫師建議可於該次門診多開幾天藥（見本院卷一第223頁，病情說明回覆單參照），其卻予以拒絕，仍堅持為領上開藥物要繼續門診；另原告上述非屬常態之頻繁性就醫行為，經本院函詢中央健康保險局東區分局，該局函覆表示：原告95年3月因睪丸癌開刀後至96年12月31日期間就醫尚屬正常，自97年1月起，就醫次數即超過每月20次，列為本局輔導對象，至97年8月其就醫次數仍未下降，本局輔導人員即電洽原告近期所有就醫過的醫院，詢問是否開立診斷證明書，該等醫院均表示確有開立，其中一家醫院還表示醫師曾建議開給原告慢性病處方箋，可節省多次就醫等待時間及掛號費、部分負擔等費用，惟被原告拒絕。鑒於上述情形，本分局輔導同仁再電洽原告，表示依本局醫療費用明細顯示，其幾乎每日至不同醫院就醫，每次僅開立3-7天鎮靜、止痛劑，依此情形，應可接受專業醫師之建議，以開立慢性病連續處方箋方式處理等情，有該局函可參（見本院卷一第231頁），可見原告上述頻繁之門診醫療行為並無必要，已經醫師及健保局人員告知及建議原告，惟原告仍堅持己意，且從原告幾乎每日到醫院門診領取3至7天之藥物情形觀之，其並未實際服用所領之藥物即再至醫院門診領藥，其堅持以每日門診就醫之方式，以罹患睪丸癌為由領取鎮靜、止痛等藥物，且未將所領藥物全數服用畢後即再到醫院領藥，就醫之原因顯非因為「治療癌症」或以「治療直接因癌症所引起之併發症」，且有詐領保險費之嫌。縱如原告開庭時所自承，其因為癌症後才導致精神疾病云云（見本院卷二第30頁，言詞辯論筆錄），益證原告是因精神疾病而門診醫療，與系爭癌症門診醫療保險金之請領要件須「治療癌症」或以「治療直接因癌症所引起之併發症」不符。

六、從而，原告依系爭保險契約之約定請求被告給付如其訴之聲明所示之金額及遲延利息，為無理由，應予駁回。又本件係適用民事簡易訴訟程序，如為原告勝訴之判決，本即應依職權宣告假執行。原告之聲請假執行，僅為促進法院職權之發動，毋庸就其聲請為准駁之裁定，併附敘明。

七、本件事證已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明證據，均無必要，併此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭

法院書記官 蔡芬芳