臺灣花蓮地方法院99年度保險簡上字第1號

臺灣花蓮地方法院民事判決　　　　　 99年度保險簡上字第1號

上訴人

丙○○○人壽保險股份有限公司

法定代理人

乙○○

訴訟代理人

曾建豪律師

複代理人

黃世芳律師

被上訴人

甲○○

訴訟代理人

李文平律師

　　　　　　張照堂律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國98年11月20日本院花蓮簡易庭98年度花保險簡字第4號第一審判決提起上訴，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、被上訴人主張：除與原判決記載相同者援予引用外，另補充略以：

(一)關於上訴人辯稱依兩造契約，請領保險金必須符合五項要件，其中第一項要件「全日住院」部分，並非兩造約定「住院」之定義所明載，自不容上訴人單方面增加所無約定之要件此亦經原審判決所是認。又上訴人以臺灣板橋地方法院96年度保險字第18號事件為例，以其中被保險人自費住院之事實，來反駁本件被上訴人住院之必要性，惟該事件事實乃當事人係自費住院，與本案完全不同，且主要係因「並非經醫師診斷應以住院方式進行治療」，自不足作為本案之參考依據。

(二)上訴人提出相關說明，辯稱被上訴人並無住院之必要云云，惟查，一般人之所以願意購買保險，即係為求若日後遭逢病故得有一定保障以維持生活，被上訴人罹患疾病已為不爭之事實，則於疾病治療中當然企求上訴人應按契約約定給付保險金，蓋此為被上訴人據以維持生活之保障，自然極為在乎，此亦應為保險公司提供服務之初衷。從而，被上訴人向醫師表示「很想申請殘障補助，希望有一筆固定的補助，不要有後顧之憂。」應符合一般人之社會通念，上訴人稱顯見被上訴人住院僅在意保險金，而非有住院必要云云，恐違社會常情，不足採信。

(三)上訴人辯稱本件應以全民健康保險醫療辦法第33條為依據，按比例保險金計算，然兩造並非全民健康保險關係，且兩造保險契約亦無如此約定，縱使欲解釋，亦應以有利於被保險人之解釋為原則，上訴人上開抗辯並無依據。

(四)從保險制度功能來看，即係為使人民得在發生保險事故時，得迅速獲得保險金以彌補其損害，且基此目的，被保險人多僅須備齊相關證明文件即足，以獲得迅速補償。故本件依據系爭保險契約，僅須由被上訴人提出住院證明即足，然上訴人竟爭執被上訴人有無住院之必要，甚至以其自身非具醫療專業之身分診斷被上訴人是否有住院之必要，實已違背保險制度在保護被保險人得迅速獲得理賠之目的。

(五)上訴人為保險公司，有專門之精算師代為計算、設計保險契約內容，保險契約亦為保險公司單方面所擬定，保險契約未來可能產生之糾紛均得事先以保費費率、調整契約文字抑或更具體明確構成要件方式避免或預防，自不能於被上訴人已依約提出住院證明後，始爭執有無住院之必要，此顯有違誠信原則。且對有無住院之必要，被上訴人係依照醫師指示而為，已符合契約之要件，即應依約理賠，否則若依上訴人之抗辯，難道被上訴人要住院前，還要詢問上訴人有無住院之必要？縱然醫師之判斷有誤，上訴人仍應依保險契約給付保險金，再按相關規定向該醫師主張權利，如此方符合保險之意義。否則，上訴人設計、擬定保險契約內容並收取保費，遇有保險事故發生，卻將該保險事故發生之風險推給被上訴人自行承擔，則如何謂之為保險？

(六)爰依系爭新住院醫療保險附約第10條第1項、第19條第2項、20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約第10條、第11條、第16條之約定及保險法第34條之規定，訴請：上訴人應給付被上訴人新臺幣（下同）274,500元，並自起訴狀繕本送達上訴人之翌日（即民國98年5月7日）起，按年息10﹪計算之利息。原審就上開被上訴人之請求判決命上訴人如數給付，上訴人聲明不服，提起上訴。被上訴人則於本院聲明：上訴駁回。

二、上訴人之抗辯除除與原判決記載相同者援予引用外，另陳述略以：

(一)按病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式，精神衛生法第35條第1項定有明文。由上開規定顯見精神病人之醫療照護中，所謂「日間住院」實係「日間留院」，且由法文將二者區隔，顯見「留院」並非「住院」，二者不僅意義不同，且為不同之醫療照護方式。

(二)被上訴人自承其請假外出是院外適應治療，揆諸臺灣臺中地方法院98年度中保險簡字第7號判決見解，被上訴人於花蓮丁○醫院住院53日中，其請假日數高達41日，事實上並非實際住院治療，兩造之保險契約亦無特別約定，即不可能發生符合契約「確實在醫院接受治療」之要件，自不發生保險金請求權，應扣除被上訴人請假41日之日數。此外被上訴人於戊○醫院住院以外之非在院時間，被上訴人亦非實際住院治療，自亦不符「確實在醫院接受診療」之要件，其請求之34日均應扣除。

(三)按本保險病房費用，自保險對象住院之日起算，出院之日不算，全民健康保險醫療辦法第33條定有明文。依該條之法理，亦可證明住院未滿1日不給付保險金，故被上訴人於花蓮丁○醫院及戊○醫院之出院日二日均無保險金請求權，自應扣除。又被上訴人請假非在院時間及日間住院非在院時間，事實上均不在醫院，自不符合「在醫院接受診療」之給付保險金要件，該時間應依每一日住院之比例扣除：

1.被上訴人請求花蓮丁○醫院住院53日中，其中請假日為41日，41日中請假外出之時間共計217小時47分，約為9日餘，應予扣除10日。

2.被上訴人請求花蓮戊○醫院日間住院34日，每日住院7小時，每日非在院時間為17小時，34日非在院時間共計578小時，約為24日，亦應扣除

(四)依據臺大醫院99年3月18日校附醫秘字第990001589號函意旨，可知被上訴人是否真正罹患憂鬱症，及其病況是否已達住院之必要，除醫師「診斷性會談」之判斷外，尚須觀察其他客觀之間接事實與情況證據，以資判斷。而依據丁○醫院之護理記錄顯示，被上訴人並無住院之必要，顯見被上訴人係為取得保險金，而向醫師誇張其病情，以達住院之目的。而無住院必要卻住院，不但浪費醫療資源，並造成全民健保及商業保險不當給付保險金，有違公平正義原則。且住院之必要性，應視其疾病情形定之，若無住院必要而住院，亦顯有民法第101條第2項以不正當行為促其條件之成就，視為條件不成就之情事，尚不發生保險金請求權。

(五)並於本院聲明：⑴原判決廢棄。⑵前項廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。

三、兩造不爭執事項：

(一)被上訴人為要保人及被保險人，於96年8月31日向上訴人投保主契約「祥安終身壽險」並附加「新住院醫療保險附約」、「日額型住院醫療終身健康保險附約」（見原審卷第8-15頁）。

(二)上訴人所提附表一至五為真正（見本審卷第33頁背面-38頁背面）。

四、本件爭點在於被上訴人主張自97年10月21日起至同年12月12日止，在花蓮丁○醫院住院53日，及自98年2月17日起至同年4月3日止，在戊○醫院日間病房住院34日，該些住院日數是否符合系爭保險契約之約定，而得請求上訴人給付保險金274,500元？茲分述本院得心證之理由如下：

(一)花蓮丁○醫院部分：

1.按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德危險。本件兩造訂定之系爭保險契約「新住院醫療保險附約」第2條第5項所謂「住院」係指：被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者；又系爭保險契約「日額型住院醫療終身健康保險附約」第2條第6款所謂「住院」之定義則為：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，方可依保險契約請領保險金，此有兩造所不爭執之前開保險契約條款在卷可憑（見原審卷第10及13頁）。衡其目的，乃保險契約之雙方當事人本諸誠信，並確保被保險人住院之危險能經由保險契約理賠而獲得適當之醫療資助，而非鼓勵被保險人藉此獲得不當得利，如被保險人僅形式上登記住院，而無實際住院之必要及事實，則將導致保險之道德風險及形成醫療浪費，此亦可由全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所適用）第7條：「保險對象住院乙方（即特約醫事服務機構，下同）不得准其請假離院或外宿。除特殊重大事故必須親自處理者，經診治醫師同意，並於病歷載明保險對象請假事由、起訖時間後，方得准其請假外出，且晚間不得外宿；未經請假外出者視同自動出院，乙方於確認後應即為其辦理出院手續。乙方未依前項規定辦理者，甲方（即中央健康保險局）不予支付其相關費用」規定之立法意旨相互應證。因此，被上訴人依兩造所訂立之保險契約請求給付本件保險金之要件，必須符合其因疾病，經醫師診斷必須入住醫院治療，及確實於醫院中接受治療之事實，應無疑義。

2.經查，被上訴人於花蓮丁○醫院住院期間為97年10月21日至同年12月12日止，期間被上訴人之請假日數有原審判決附表二可稽（見本審卷第34-36頁），為兩造所不爭執，堪信為真實。觀諸該附表，其中項次01、02、03、04、06、07、08、09、10、11、13、14、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、36、37、38、39、41、42之請假事由，皆多為「外出返家」、「探視、照顧小孩」、「處理個人事務」、「邀約異性病友外出」、「外出去走走」、「剪頭髮」、「打籃球」、「回家辦事」、「至監理站辦理機車過戶」、「外出看朋友」、「辦理保險事宜」、「修車」、「陪病友外出逛街」等等，顯然被上訴人於上開期日請假，並非特殊重大事故非親自處理不可，且均係為處理個人事務所為，而與其所罹患之精神疾病治療無關。又以請假時數觀之，短者2小時，多為3-6小時，更竟然有長達10小時者，以一般住院之常情判斷，亦不甚合理。另觀諸花蓮丁○醫院之護理記錄，對照上開請假日數，其上之記載均係被上訴人主動要求請假，並非診療醫師為治療之必要而予以准假，且被上訴人幾乎每日均請假外出，與院外生活聯繫極為密切，自難認其請假均為調適其在外的適應力，而所為之院外適應治療，是以上開日期被上訴人請假時數，既無實際住院接受診療之事實，亦非醫師所施予之「院外治療」，其自願性之請假外出自不符系爭保險契約關於「必須住院接受治療」之規定，而無住院之必要等情，至為灼然。再者，參諸兩造不爭執之原審判決附表3所示，雖記載被上訴人於前揭花蓮丁○醫院住院期間，共有97年10月21日及同年月25日未有病歷記錄，然參諸卷附花蓮丁○醫院病歷記錄，於97年10月21日有經醫師之診斷治療，並有製作病歷記錄（見原審卷第113頁背面-114頁背面）；而同年月25日除有病歷記錄外，亦有護理記錄（分見原審卷第34頁背面、第116頁），顯見該二日被上訴人確實有在花蓮丁○醫院住院，並接受治療無訛。

3.綜上，被上訴人於花蓮丁○醫院住院日數為53日，扣除被上訴人請假實際未接受治療而無住院必要之時數203小時17分，約為8日，則被上訴人所得請求給付保險金之住院日數，應為45日。被上訴人主張其確實於上開應扣除之期日與請假時數，在花蓮丁○醫院有住院接受治療，因此上訴人仍應給付住院之保險金云云，並無法舉證以實其說，尚難採信。另上訴人就被上訴人前述住院日數（97年10月31日、11月10日、11月13日、12月9日）亦辯稱並無住院必要，應予扣除云云，然觀諸該4日之護理記錄，其中97年10月31日、11月10日、12月9日均為外出適應返家，應可認為屬於治療之方式，而97年11月13日被上訴人僅請假外出1小時45分，且為討論保險爭議，時數甚短，應不影響當日花蓮丁○醫院對被上訴人之治療，尚難認為應予扣除，是上訴人此部分之抗辯，亦不可採。

(二)戊○醫院部分：

1.被上訴人於98年2月17日至98年4月3日，亦曾在戊○醫院日間住院共計34日（已扣除星期六、日），上訴人固以前詞置辯，惟按日間住院治療之項目為精神科復健治療，包括活動治療與一般職能治療，日間住院之患者，並未居住於病房中，患者早上9時自行自家中來病房參加治療活動，下午4時自行返家。一般而言，日間住院患者並不需要在治療室中治療。精神科全日住院治療之目的，是在治療病人之急性精神症狀或慢性難治之精神症狀，全日住院之患者居住在病房中，常需有密集之治療室之治療。日間住院治療的重點是在做精神復健，收治的對象是精神狀態穩定，可以照顧自己、可以自行往返醫院之患者，目的在於其有助於維持患者穩定之精神狀態，預防患者生活功能退化，幫助患者回復正常之家庭生活。參諸兩造不爭執之戊○醫院病歷記錄顯示，除98年3月11日被上訴人請假未到外，被上訴人於住院期間，均有接受職能治療，縱其他請假日（98年2月19日、3月19日、27日）亦不例外（見原審卷第161頁背面-163頁），顯見被上訴人於上開住院期間，扣除98年3月11日請假未到外，其餘住院日數確實有接受治療，而有住院之必要，自無疑義。

2.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2項定有明文。兩造對於前揭系爭保險契約所約定之「住院」是否包含日間住院有所爭執，有疑義時，依上開規定，自應作有利於被保險人之解釋。況依系爭保險契約之上開約定可知，並未約定「住院」須以全日住院為限，且由上開契約之文義可知，只需被上訴人因疾病，經醫師診斷必須入住醫院治療，及確實於醫院中接受治療之事實，即符合給付保險金之要件。至被上訴人另辯稱全民健康保險醫療辦法第33條規定，全民健保保險病房費用，自保險對象住院之日起算，出院之日不算，乃屬全民健保給付之標準，與本件系爭保險契約顯然無涉，上訴人執此抗辯，亦屬無據。

五、綜上所述，被上訴人就花蓮丁○醫院住院部分，所得請求之保險金日數為45日；戊○醫院為33日（扣除98年3月11日），得請求之金額分別為新住院醫療保險附約：117,000元「計算式：（1,500×45）＋（1,500×33）＝117,000」；日額型住院醫療終身健康保險附約：126,000元【計算式：「（1,000×30）＋（1,500×15）＋（500×45）＝75,000」＋「（1,000×30）＋（1,500×3）＋（500×33）＝51,000」＝126,000元】，兩者合計為243,000元。從而，上訴人應給付被上訴人之金額為243,000元，就此部分之金額，應認被上訴人之主張為有理由，應予准許。逾此所為請求，則為無理由，應予駁回。原審就超過上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，自有未洽。上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。至於上開應准許部分，原審判命上訴人如數給付，並為假執行之宣告，核無違誤。上訴意旨就此部分仍執陳詞，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法與證據，經本院斟酌後核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

七、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。

臺灣花蓮地方法院民事庭

以上正本證明係照原本作成。

法院書記官　胡旭玫