臺中簡易庭98年度中保險簡字第7號

被告應給付原告新臺幣壹拾參萬元及自民國九十八年六月三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新台幣參仟伍佰參拾元其中新台幣壹仟肆佰零壹元由被告負擔，餘由原告負擔。

本判決第一項得假執行。事 項

甲、原告方面：

一、聲明：如主文所示。

二、陳述：

⑴ 原告起訴主張原告於民國90年間向購買被告之「20年繳費祥安終身壽險」及附加「新住院醫療保險附約」、「20年繳日額型住院醫療終身健康保險附約」等各項保險、依新住院醫療保險附約第7條等約定如原告因病住院接受治療時，被告即應按日給付以新台幣（下同）4,500元至5,500元不等（依日數不同）之保險金予原告，原告並未欠繳保險費，嗣原告於96年5月間因重度憂鬱症而陸續於台中市榮民總醫院、中國醫藥大學附設醫院、維新醫院就醫接受治療及住院，自96年5月迄至98年3月期間原告曾多次向被告申請理賠住院之保險金，惟被告除前18次有給付外，經原告依約於98年3月27日備齊文件，請求給付保險金，惟被告以「台端之體況似無必須繼續留置醫院住院之理由」為由，推託遲未賠賠，自98年3月2日至98年5月14日，原告共住院65日合計為327,500元（計算式：其中4月3、11、18、24、26、29日、5月2、9、11日院外適應扣除，其計算為第1個月98年3月2日至98年3月31日止30日，每日4,500元，第2個月98年4月1日至98年5月14日止，扣除院外適應之9日，共38日，每日5,500元）之住院保險金未給付，經原告多次催討無效。又按「保險人應於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內給付者，應給付遲延利息年利一分。」保險法第34條定有明文，、如上所述，原告已備齊資料請求依約理賠，惟被告無理由拒絕，依上揭之規定被告即應給付自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止之年息百分之十計算之利息。

⑵追加部分：依健保局全民健康保險醫療費用支付標準第二部西醫第一章基本診療第四節精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費之規定「治療性院外適應治療」亦屬住院診療之情形。原告自98年3月2日至98年5月14日共未住院扣除之9日每日5,500元合計49,500元。原告另自98年5月25日至98 年6月17日因「顱內壓增高併頭痛、憂鬱症」在澄清綜合醫院住院共24日，每日4,500元（30日內住院保險金、日額保院金）可請領之保險金共108,000元。

⑶總計本件原告原起訴請求金額為327,500元，加擴張院外適應日部分49,500元，再加98年5月25日至98年6月17日保險金108,000元，扣除被告已給付256,000元，本件訴訟標的應為229,000元。

三、證據：，提出保險契約1件、診斷證明書5件、送件文件1份、被告公司函1件、診斷證明書1件、醫療收據1件、台中市消防局執行救護服務證明書1份、診斷證明書1件、收據護理記錄單1件、被告公司函1件、全民健康保險醫療費用支付標準節本1件、病歷1份等影本為證。

乙、被告方面：

一、聲明：原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔。

二、陳述：原告請求之自98年3月2日之65日住院保險金，原告已給付50日之住院保險金予原告，此部分原告之請求自無理由。其餘15日因原告是否有實際「住院」亦有疑問。依雙方簽訂之三商美邦新住院醫療保險契約第2條第5項規定：「本契約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」亦即原告請求被告給付住院保險金，須以經醫師診斷，「有入住醫院診療之必要」，且「實際在醫院接受診療者」。給付住院保險金係按日核計，而所謂「一日」應以24小時為準，原告住院期間有請假外出之日數共29日其請假少則4小時甚至亦有長達24小時者，其未能滿「一日」亦不符契約以日作為給付保險金之要件，原告有請假之日，其請求給付自無理由。原告於維新醫院住院65日間其中請假天數為29日，每日請假為4小時至24小時不等，依上述應不符契約給付保險金之要件。再原告為規避保險契約住院之同一疾病住院最高上限，而以間輟住院及換醫院方式辦理住院，顯然有民法院100條巧促條件，而請領保險金，被告自可不再給付。

三、證據：提出協調會紀錄1件、原告維新醫院住院情形一覽表1件、原告自95年10月29日迄今因精神疾病住院及理賠情形一覽表1件及請求調閱原告自98年1月1日起迄今之完整療病歷記錄為證。

丙、法院得心證之理由：

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但為請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2、3 款定有明文。本件原告起訴，原係依保險契約法律關係請求被告給付保險金起訴請求被告應給付之金額為327,500元，嗣於本院審理中再加擴張院外適應日部分49,500元，再加澄清醫院住院期間98年5月25日至98年6月17日保險金108,000元，扣除被告已給付256,000元，而縮減本件訴訟標的應為229,000元。惟原告訴之追加、變更既係本於同一之基礎事實，並減縮訴之聲明，參諸首揭規定，應予准許，合先敘明。

二、本件原告起訴主張原告於民國90年間向購買被告「20年繳費祥安終身壽險」及附加「新住院醫療保險附約」、「20年繳日額型住院醫療終身健康保險附約」等各項保險、依約如原告因病住院接受治療時，被告即應按日給付以4,500元至5,500元，嗣原告就醫接受治療及住院，自98年3月2日至98 年5月14日共住院65日合計為327,500元。另自98年5月25日至98年6月17日再因「顱內壓增高併頭痛、憂鬱症」在澄清綜合醫院住院共24日，每日4,500元可請領之保險金共108,000元。其間被告曾給付原告256,000元，餘經原告備件申請給付，被告均未為理賠給付之事實，己據原告提出保險契約1件、診斷證明書5件、送件文件1份、被告公司函1件、診斷證明書1件、醫療收據1件、診斷證明書1件、收據護理記錄單1件、被告公司函1件、病歷1份等影本為證，且為被告所不爭執，堪信原告之主張為真實，惟被告則另以前情為辯，此所應審究者為原告之體況是否有住院之必要及原告於住院期間之請假日數被告是否應給付保險金?

三、查依維新醫院檢附之98年3月2日住院病歷表之記載：個案為40歲已婚女性，生產史及求學史正常。有胃潰瘍、大腸潰瘍、子宮腺肌瘤切除之病史、對磺胺類、NSAID、阿司斯匹靈藥物過敏，案夫表示於34歲出現情緒低落、易怒、失民等情形，求診於私人診精神科，未有規則服藥，病前性格及想法多偏激及負向。個案多次因情緒低落，進食量減少，負向封閉思考而人入本院治療。最後一次住院於97年10月28日，案夫代訴，個案於98年1月22日出院後情緒起伏不定，症狀反覆，無就醫、今晚看電視時突然全身軟弱、無力、癱瘓、大哭，在案夫陪同下至本院門診求治，當時全身僵硬、子針劑4等情。經維新醫院醫師檢查後並評估後，始住院，再依其後病程記錄原告自3月2日至5月14日間亦有多次睡不著、四肢發抖僵硬，雙眼眼緊閉，無法言詞語；情緒不穩、謾罵、哭泣、全身抖動、四肢僵硬等病情記載，此該之護理記錄單在卷可憑，足見原告確有住院必要及實際住院之事實，而原告既有實際住院，且其實際住院日數自98年3月2日至98 年5月14日共有65日，並有原告提出之維新醫院診98年5月14日診斷證明書可證，原告於住院期間雖多次請假，核原告既在住院期間，其病情及投藥均在醫院之管控，其有外出醫院醫師自有其斟酌，又其間醫護人員雖亦有部分未遂日為護理記錄之記載，但此係醫院之管理問題，在無違反兩造保險契約下，被告自不能以原告住院有請假或間輟住院及改換醫院為由，據而解免給付保險金之義務。是則，原告請求自98 年3月2日至98年5月14日在維新醫院共住院65日合計為327,500元，及自98年5月25日至98年6月17日在澄清綜合醫院住院共24日，每日4,500元共108,000元均屬有據，應予准許。

四、另原告於本院審理中認依健保局全民健康保險醫療費用支付標準第二部西醫第一章基本診療第四節精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費之規定「治療性院外適應治療」亦屬住院診療之情形。原告自98年3月2日至98年5月14日共未住院扣除之9日每日5,500元合計49,500元部分，因此部分原告並非實際住院治療，兩造之保院契約亦無特別約定，健保雖依規定視同住院給付治住院院照護費與日間住院治療費，原告亦不能比例援用，據而請求被告給付保險金，原告此部分之請求，應屬無據，為無理由，應予駁回。

五、綜上；本件原告原起訴請求金額為327,500元，再加98年5月25日至98年6月17日保險金108,000元，扣除被告已給付256,000元，再扣除本院審理中再加擴張院外適應日部分49,500元部分，原告可請求之金額為130,000元，原告於此部分及依保險法第34條規定按年息百分之10計算之法院遲延利息，之請求為有理由，應予准許，逾此部分之請求則為無理由應予駁回。

六、本件兩造其餘攻擊、防禦方法暨舉證，均與本件訴訟結果不生影響，爰不一一論述，附此說明。

七、本判決如主文第一項所命之給付，係就原告本於民事訴訟法第427條第1項至第4項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，應依職權宣告假執行。

八、據上結論：本件原告之訴，為1部有理由，1部無理由，並依民事訴訟法第79條、第436條第2項、第389條第1項第3款，判決如主文。

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭