花蓮簡易庭(含玉里)華（圖）字第96092005號

宣　　示　　判　　決　　筆　　錄

原告

甲○○

訴訟代理人

李文平律師

被告

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

乙○○

訴訟代理人

賴盛星律師

上列當事人間給付保險金事件，於中華民國97年5月20日言詞辯論終結，同年6月9日在臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭第花蓮簡易庭第三法庭公開宣示判決，出席職員如下︰

朗讀案由兩造均未到

法官朗讀主文宣示判決，並諭知將判決主文、事實及其理由要領

，記載於下：

主文

事實及理由要領

一、原告主張：

（一）原告於民國89年3月17日，以自己為被保險人，向被告投保保單號碼為0000000000號之國泰住院醫療終身健康保險（下稱系爭保險契約）。雙方約定原告因疾病或傷害住院，同一次住院30日以內者，按2000x住院日數給付，第31日起按2000x2x住院日數給付（系爭契約第11條）。原告於95年12月7日至96年2月13日因情感性精神病，經醫生診斷需住院治療共計69日，依上述約定被告本應給付原告新台幣（下同）216,000元（計算式：2000x30+2000x2x39=216000），且原告亦無系爭保險契約第17條除外責任之適用，惟經原告向被告請領保險金，被告竟以：「本次事故雖經醫師診斷，但非必需住院醫療診斷。」為由，拒絕理賠，按保險契約為最大善意契約，當事人雙方均應依約確實履行，被告據上述理由拒絕理賠，實與兩造系爭保險契約之約定不符，爰依保險契約關係請求被告給付系爭住院醫療保險金等語。

（二）並聲明：被告應給付原告216,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日即96年4月21日起至清償日止按年息5%計算之利息。

二、被告對於系爭保險契約之真正並不爭執，然以：

（一）本件原告分別於89年2、3月間，向被告投保保單號碼為0000000000號、及系爭0000000000號住院醫療保險後，自89年7月6日起，即以各種疾病住院，被告除系爭華濟醫院之住院因有疑義而未給付外，其餘原告之住院醫療業經被告給付保險金達2,063,000元（其中系爭0000000000號住院醫療保險契約部分給付1,457,000元），足徵被告並非無故拒絕理賠，核先敘明。

（二）又系爭保險契約第4條第5款約定：「本契約所稱之『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」而言，故依上述約定，被保險人必需因疾病或傷害，經醫師診斷認有入住醫院之必要，且確實在醫院住院接受治療時，被告始負給付住院醫療保險金之責。

（三）雖國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）鑑定的結果，認為原告在95年12月7日入住華濟醫院之前一週開始躁症症狀惡化，並有精神病症狀（誇大妄想、關係妄想、幻聽）、激動和口語暴力，故其病況應到達住院之必要，惟此鑑定報告係根據原告於華濟醫院之住院病歷記錄所載病狀研判，故此報告並無法推知原告自95年12月7日以後至96年2月13日出院日止之全部期間內，均有住院接受診療之必要，故原告於95年12月7日入住華濟醫院並服藥而使躁症症狀獲得改善後，是否仍有繼續住院之必要，即有疑義。

（四）查原告主張其因情感性精神病於95年12月7日至96年2月29日在嘉義華濟醫院住院69日等語，惟⑴依其護理記錄觀之，原告於該段時間內除曾於95年12月29日向護士要求自殺藥物外，其餘時間情緒大多呈平穩狀態，且言談切題，並無特殊狀況，醫院亦僅給藥而未做精神科之治療，顯見病程記錄之記載有誇大不實情事，原告僅需在家服藥即可。

⑵原告於住院69日期間內，尚請假13日，其中5日註明為院外適應，另有23天擇無護理紀錄，故原告是否確實於上開期間均住院治療，顯有疑義。⑶原告於上述住院期間之大部分時間均情緒平穩，且醫院亦經常准許原告請假外出，足證原告實無長期住院之必要，與系爭保險契約第4條第5款關於住院之定義明顯不符，被告自不負理賠之責。

⑷又原告縱於95年12月7日有住院之必要，然依原告之精神科護理記錄觀之，其自96年1月5日以後，均呈現情緒平穩，言談可切題，與病友互動佳之情況，並未出現其他不良變化，足認原告於96年1月5日後之病況已完全改善，而無繼續住院之必要，是原告請求自96年1月5日以後之住院醫療保險金，即為無理由。⑸又縱認原告有持續住院之必要，然依前開說明，住院醫療保險金之給付必需以被保險人在醫院實際住院為準，是亦應扣除上述原告在住院期間內請假外出之13日（即95年12月22日、12月27日、96 年1月1日、1月6日至8日、1月18日、1月27日至28日、2月2日至3日、2月8日至9日），另依系爭國泰住院醫療終身健康保險契約條款第11條第1項第2款之約定，被保險人住院前30天之住院醫療保險金為按被保險人投保之住院醫療日額乘以被保險人實際住院日數計算，自第31日以後實際住院日數計算，則本件原告請求被告給付之金額亦應按上開請假之日數及期間分別予以扣除等語置辯。

（五）並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利之判決，願提供國泰世華商業銀行一年期可轉讓定期存款存單為擔保，請准免為假執行。

三、兩造經本院協助整理爭點如下：

（一）兩造不爭執事實：

1、原告於89年3月間，以自己為被保險人，向被告投保保單號碼為0000000000號之國泰住院醫療終身健康保險。系爭保險契約第4條第5款約明：『本契約所稱之「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。』。

2、原告於95年12月7日至96年2月13日，因情感性精神病，於華濟醫院住院共69日，其中曾於如華濟醫院96年9月20日華（圖）字第96092005號函（詳本院卷第85頁）所示時間請假出院。

（二）兩造同意爭點限縮如下：

1、原告上述住院行為，是否均符合系爭契約所約定之「住院」定義？

2、如原告上述之住院行為均符合系爭契約之理賠要件，理賠天數之計算是否需扣除請假出院期間？

四、本院之判斷：

（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條2項定有明文。而系爭保險契約第4條第5款約明：『本契約所稱之「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。』等語，為兩造所不爭執，是誠如被告所辯，被保險人必需因疾病或傷害，經醫師診斷認有入住醫院之必要，且確實在醫院住院接受治療時，始符合上述關於住院之定義，被告亦始負給付住院醫療保險金之責。

（二）又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。經查，原告於95年12月7日至96年2月13日，因情感性精神病，於華濟醫院住院共69日之事實，為兩造所不爭執，是被告自應就原告上述住院之事實並不符合系爭保險契約條款所約定之「住院」的定義，負舉證責任，始能免給付保險金之責。而經本院調閱原告於華濟醫院病歷之結果，原告於95年11月10日即曾因情緒不穩、夜眠差、注意力難集中、被害妄想、關係妄想，有自殺意念等病症而就診住院至95年11月22日，始因院方認為病情有進步而出院改門診治療，復於12月7日就診時，經院方認為原告自上一次出院後，仍不規則服藥，症狀起起伏伏，約一週前又出現情緒高昂且起伏大、躁動易怒、話量多、活動量大、行為激動、誇大妄想、被害妄想、關係妄想、幻聽干擾增加、睡眠需求少、睡眠型態混亂、意念飛躍、口語暴力行為等症狀，而此次發病經過係因原告終日待在家，極少外出與人互動，睡眠型態差，常漏服藥，情緒起伏大，易哭泣，想法悲觀，自覺服藥對病情無改善時會自行停藥，服用安眠藥後仍會抱怨睡不著，近一週症狀加劇，情緒亦激動，故至本院就診，經醫師評估後認為需入院治療而辦理住院手續之事實，有原告出院病歷摘要及精神科住院病歷及入院護理評估單之記載在卷可按（詳華濟醫院病歷第3、4、39、40、73頁），顯見原告係經華濟醫院精神科醫師診斷，必須入住醫院診療而正式辦理住院手續住院治療，自符合兩造系爭保險契約第4條第5款所約定「住院」之定義。且原告上述於華濟醫院住院之相關病歷資料經送往被告聲請之台大醫院鑑定之結果，亦認為根據原告95年12月7日入住華濟醫院之住院病歷記錄，住院前一週開始躁症症狀惡化，並有精神病症狀（誇大妄想、關係妄想、幻聽）、激動和口語暴力，故其病況應到達住院之必要，有台大醫院校附醫密字第0970001529號函文附卷可參（詳本院卷第124頁），是被告以「本次事故雖經醫師診斷，但非必需住院醫療診斷」為由，拒絕理賠，自屬無據。

（三）又原告於住院期間之95年12月22日、12月27日、96年1月1日、1月6日至8日、1月18日、1月27日至28日、2月2日至3日、2月8日至9日間雖有請假外出之情形，然依據精神科護理記錄記載內容以觀，原告歷次之請假外出均係經醫師評估後始准予請假外出，如外宿亦屬院方同意之院外適應治療範圍內，並衛教原告服藥注意事項及副作用，及勿可飲用之刺激性飲料等，以評估原告情緒變化及續追蹤其院外適應情形，返院後亦持續觀察評估情緒變化（詳華濟醫院病歷第79頁到89頁），顯見其外出仍在醫院掌控中，藉以觀察原告病況以作為病情之評估及得否出院之依據。再斟之原告前於95年11月10日至95年11月22日至華濟醫院住院治療期間，係因院方認為原告病情有進步而准原告於95年11月22日出院改門診治療，惟僅隔1週原告即又再出現病徵並於95年12月7日就診後經評估需再入院治療，故華濟醫院此次未立即再准與被告出院改轉門診治療，而拉長住院觀察期，並以院外適應之治療方式，觀察評估其病況是否適合出院，實屬經醫師診斷住院診療範圍內之合理診療手段，被告辯稱原告上述之住院日數過長，以及應扣除請假出院日數等語，然並未能舉證實說，其辯解尚屬無據。綜上，被告既不能舉證證明原告住院有何違反「經醫師診斷，認必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」之情，則原告請求被告依系爭保險契約第11條約定給付住院醫療保險金，自屬有據。

（四）又被保險人同一次住院治療在31日以上者，保險金之計算前30日之部分按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」乘以30日；自第31日起，則按被保險人投保之「住院醫療保險金日額」的2倍乘以被保險人自第31日以後的實際住院日數，系爭保險契約第11條第1項約明詳盡（詳本院卷第17頁），而原告投保之保險金日額為2000元之事實，有要保書一份附卷可憑（詳本院卷第13頁），是原告得請求之保險金額共計216,000元（計算式：2000x30+2000x2x39=216000）。

五、從而，原告依系爭保險契約第11條之約定，請求被告給付216,000元，及自起訴狀繕本送達被告翌日即96年4月21日起至清償日止，按年息5％計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許。本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，應依職權宣告假執行，被告陳明願供擔保請准宣告免為假執行，經核並無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭