臺灣高等法院 花蓮分院102年度保險上易字第1號

臺灣高等法院花蓮分院民事判決　　　102年度保險上易字第1號

上訴人

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

蘇維國

訴訟代理人

李瑞敏

訴訟代理人

賴盛星律師

複代理人

蔡美君

被上訴人

郭品孝

訴訟代理人

李文平律師

　　　　　　張照堂律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國一百零一年十一月十六日臺灣花蓮地方法院一百年度保險字第九號第一審判決提起上訴，本院於一百零二年四月三十日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同意或請求之基礎事實同一者，不在此限；被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加，民事訴訟法第二百五十五條第一項第一款、第二款、第二項分別定有明文。本件被上訴人於原審起訴請求，係依兩造簽訂之中國人壽一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約（下稱帳戶型保險契約）、中國人壽優活終身醫療健康保險（下稱優活型保險契約）請求上訴人給付新臺幣（下同）五十一萬六千元及遲延利息，嗣再依中國人壽新住院醫療限額給付保險附約（下稱限額給付保險契約）為訴訟標的而追加及擴張請求金額為五十四萬八千元及其遲延利息（見原審卷第一二七頁），上訴人對於被上訴人之追加訴訟標的及擴張請求金額均表示無意見，並為言詞辯論（見原審卷第一四三頁），且被上訴人請求之基礎事實均係本件保險事故，依前開規定，被上訴人於原審之追加及擴張請求金額，自應准許。

二、按當事人不得提出新攻擊或防禦方法，但對於在第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充或如不許其提出顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第四百四十七條第一項第三款、第六款分別定有明文。是民事訴訟法第四百四十七條固採嚴格之續審制，於第一項明定當事人在第二審不得提出新攻擊或防禦方法，但為兼顧當事人權益之保護，並於該條項但書第三款及第六款分別規定，對於第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充及如不許其提出顯失公平者，均不在此限。惟本件被上訴人是否有住院必要性？上訴人是否應給付保險金？自第一審起即為兩造爭執之重點，上訴人雖於本院審理中另爭執系爭限額給付保險契約第十條及第十一條有關保險金之給付方式，然其所爭執與保險金給付有關，原因基礎事實相同，無礙於程序之終結及當事人權益保障，應係對第一審已提出之攻擊或防禦方法為補充，且若不允許上訴人提出此等主張，恐影響上訴人權益，有顯失公平之虞。從而，上訴人於本院所提出之上開新攻擊防禦方法，應准予提出。

貳、實體方面：

一、被上訴人於原審主張略以：

（一）被上訴人於民國九十九年一月三十一日與上訴人簽訂帳戶型保險契約（０．二萬，保單號碼為００００００００）、優活型保險契約（保單號碼為００００００００），及限額給付保險契約（保單號碼為００００００００）；依帳戶型保險契約第十三條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定而住院診療或於醫院門診持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付『住院日額醫療保險金』」。第十九條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定而住院診療，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付『住院醫療雜費保險金』。前項『住院醫療雜費保險金』每次住院期間給付最高以二十五日（含）為限。」，按附表二住院日額醫療保險金（每日），三十日（含）以下為每日二千元，住院超過三十日，第三十一日起至九十日（含）每日三千元，住院超過九十日，第九十一日起，每日四千元、住院醫療雜費保險金，每日四百元。又依優活型保險契約第十一條約定：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」，每日住院日額保險金二千元。依限額給付保險契約第十一條：「被保險人因本附約條款第十條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，．．．給付每日病房費用保險金（含始日及終日），但其每日給付金額最高以附件二所列『每日病房費用保險金限額』為限。」。

（二）被上訴人因罹患精神分裂異常自一百年六月十六日起進住苗栗財團法人為恭紀念醫院（以下簡稱為恭醫院）接受治療迄今，目前尚住院治療中，上訴人即應依上開保險契約之約定給付保險金。暫時先就被上訴人住院日自一百年六月十六日至一百年九月三十日（共七十一天）期間之住院事故請求依約理賠（其餘部分將另行請求），上訴人即應給付被上訴人該段期間之住院保險金及住院日額保險金。帳戶型保險有二十六萬四千元（住院日額2,000元30 日＋3,000元41日＝183,000元、居家療養看護保險金1,000元71日＝71,000元、住院醫療雜費保險金40025日＝10,000元）；優活型保險有十四萬二千元（住院日額2,000元71日＝142,000元）；限額給付保險每日病房費用保險金十四萬二千元（2,000元71日＝142,000元），合計金額為五十四萬八千元（264,000+142,000+142,000=548,000）。

（三）被上訴人向上訴人依約請求給付上開保險金，並寄發律師函請求，詎料上訴人均不理會，拒絕給付之意甚明，然被上訴人確實於上開期日內住院治療，亦有醫院開立之診斷證明，絕無虛偽，上訴人拒絕依約給付保險金即屬可歸責於上訴人之事由致遲延給付，依上開保險契約及保險法第三十四條規定，被上訴人亦得加計遲延利息以年利率一分計算。並聲明：⑴上訴人應給付被上訴人伍拾肆萬捌仟元及自起訴狀繕本送達翌日，即一百年十一月十八日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。⑵訴訟費用由上訴人負擔。⑶被上訴人願供擔保，請准宣告假執行。

二、上訴人於原審抗辯略以：

（一）所謂「住院」，依優活型保險契約第二條第六項及帳戶型保險契約第二條第十一項約定：「．．．係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，亦即上訴人為住院保險金給付之前提，必須被保險人之疾患，經醫師診斷必須住院，且於住院期間確有進行適當之治療者，始足當之，否則，上訴人即不負給付醫療保險金之責。

（二）按系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續而客觀上入住醫院外，亦強調被保險人於入住醫院期間有確實於醫院接受診療之情形，此從上述約定條款均有「必須住院治療」、「確實住院治療」之旨即可見一斑。是被保險人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與系爭保險契約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷，實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷；系爭保險契約所約定被保險人因疾病經醫院（醫師）診斷確定必須住院且經住院治療時，上訴人應依約給付保險金，探求當事人締約之真意，應係指按被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院且經住院治療之情形而言。至於被保險人之主觀認知或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，難謂係屬系爭保險契約所約定之保險事故，應由被保險人自負其責，避免轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔至明，有臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭九十九年度宜保險小字第一號民事判決及臺灣臺南地方法院九十五年度南保險小字第三號判決意旨可參。

（三）經查，為恭醫院並無針對被上訴人急性症狀作處置，其與一般醫療常規就急性發作之治療方式顯有不同，況被上訴人於住院期間並未有依一般醫療常規或積極之治療行為，顯然無住院之必要性。本件依為恭醫院精神醫療中心日間留院個案管理紀錄單僅載明七日留院情況，其餘天數之治療內容及精神症狀等則付之闕如，甚且於一百年七月二十日及同年八月十日對被上訴人留院情形之描述為「1.精神症狀：穩定．．．4.工作訓練：無」、「個案近日多獨自於活動區靜坐或閱讀書籍，未見主動與學員互動．．．外觀衣著整齊，表情合宜．．．」，顯示被上訴人於日間留院期間，其精神狀況穩定且未進行積極治療行為，顯然無住院之必要性，要無疑義。並聲明：⑴被上訴人於第一審之訴駁回。⑵訴訟費用由被上訴人負擔。⑶如受不利之判決，願供擔保免為假執行。

三、本件原審判決被告即上訴人全部敗訴，雖原審判決書主文欄第二項記載「原告其餘之訴駁回」，惟應係贅載，合先敘明。上訴人不服提起上訴，並聲明：⑴原判決廢棄。⑵前項廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。⑶第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人則聲明：⑴上訴駁回。⑵訴訟費用由上訴人負擔。

四、上訴後兩造之主張：

（一）上訴人除引用原審之陳述外，並補稱略以：

１、依優活型保險契約第二條第六項、帳戶型保險保險契約第二條第十一項約定，及實務之判決意旨可知，被上訴人必須因傷、病經醫師診斷後，依一般醫學合理之治療程序、實際診療經過，及被上訴人復原之狀況，綜合判斷確有住院治療之必要性，且在住院期間確實接受診療者，方屬系爭保險契約之保險範圍，上訴人始負給付保險金之義務，若無住院必要，縱有傷病，上訴人亦無給付保險金之義務，原審判決就住院是否有必要性，認應逕以實際診治醫師判斷為據，顯然忽略被上訴人本次住院期間並不符一般醫學合理之治療程序：

⑴依為恭醫院精神醫療中心日間留院個案管理紀錄單僅載明七日留院情況，其餘天數之治療內容及精神症狀等則付之闕如，甚且一百年七月二十日及同年八月十日對被上訴人留院情形之描述，顯示被上訴人於日間留院期間，其精神狀況穩定且未進行積極治療行為，顯然無住院之必要性。

⑵按一般醫療常規對於「慢性伴有急性發作」之精神病患者，醫師均會要求其先住院處理急症，再由醫師、心理諮商師與社工師評估其病況，復為入住日間病房進行復健治療之處置。然本件被上訴人於一百年三月二十二日赴為恭醫院初診，嗣於同年五月五日門診，於同年月三十一日經醫師診斷為「精神分裂症」，同年六月八日再診斷為「慢性伴有急性發作，精神分裂症」後，隨即於同年月十六日入住日間病房，有為恭醫院病程紀錄單可稽，然上開病歷資料對於被上訴人「精神分裂症急性發作」，並未有任何急症處理之記載，顯與一般醫療常規關於入住日間病房復健治療之程序不符。

⑶況依為恭醫院「Progress Note」紀錄單及精神醫療中心日間留院個案管理紀錄單之記載，被上訴人於一百年六月十六日入住日間病房，同年月二十日即表示病情改善，隔日（即同年月二十一日）隨即請假，同年七月五日則已可規律配合治療且情緒起伏小，並自同年七月二十二日起表示幻覺干擾好多了，並持續類似情況直至一百零一年一月二十六日，顯見其於一百年六月二十日服用精神科藥物後，幻聽之情形已有比較改善，此與被上訴人一百年三月於為恭醫院門診治療時，自述至花蓮慈濟醫院就診因未按規則服用藥物持續有幻聽、幻想、自殺之念頭，而於服用藥物後隨即幻聽有減少之情況相同，足見被上訴人之情形應以按時服藥並定期門診治療即可治療，殊無住院治療之必要。

⑷又被上訴人於入住日間病房五日後即向為恭醫院請假，且其每次請假皆係由醫院告知其規則及服藥之重要性後准予請假，與被上訴人接受門診治療時，由醫師開立藥物並告知服藥規則顯為相同之處置，則被上訴人入住日間病房是否有其必要性，抑或僅門診追蹤治療即可？顯屬有疑。

⑸再精神病與一般疾病並不相同，一般疾病多有客觀檢查方式（如測量血壓即可判斷是否罹患有高血壓、抽血即可判斷是否罹患特定疾病），惟精神科領域於醫學上發展迄今，仍然沒有一套客觀的標準或檢查方法可準確診斷病患是否確實罹患有精神疾病，醫師僅能於病患就診時依其口述病情來下診斷。故如欲判定某位病患是否確實罹患有精神疾病或是否有住院之必要，必須藉助完整之就診資料來做綜合性之判斷。本件被上訴人雖有為恭醫院之診斷證明書，惟病歷資料顯示其治療過程中確實存在眾多疑點，且其治療過程中不時可見有請假外出之情形，甚至簽署自願住院之約定書，應不符合系爭保險契約內有關「必須入住醫院」之約定。

２、本件依原審法院向為恭醫院調閱之病歷顯示，被上訴人於一百年六月十六日入住該院日間病房時簽具有「精神醫療中心病患自願住院約定書」，顯見其為「自願住院」，依臺灣臺北地方法院九十四年度保險簡上字第四號意旨，其所罹患之疾病應無住院治療之必要性。且原審僅從契約當事人之角度思考，並僅以「系爭保險契約約定之住院，係包括日間住院」及「原告住院是否有必要性，應逕以實際診治醫師判斷為依據」云云，即認被上訴人已罹患有精神疾病並有住院治療之必要，忽略精神疾病其本身之特性，未參酌全部病歷資料以為判斷，亦未立於整個危險共同團體之利益觀點加以考量，其判決殊非適法。

３、次按精神衛生法第三十五條規定，精神病患之治療方式，除全日住院外，未必即必須日間留院，尚有其他多種治療途徑，而參諸行政院衛生署之名詞定義，其所謂「住院人數：即全年內每日有辦理住院手續之住院病人人數累計。計算方式為算進不算出，如當日住院者仍以一住院人數計。．．．⑶日間照護所用之病床，如精神科之日間留院病床，不列入計住院人數。」，足見精神病患之「日間留院」，顯然無從與「住院」相提並論。則行政院衛生署既然將精神病患之日間留院排除在「住院人數」範圍，顯然精神病患之日間門診留院不能與全日住院同視，更何況被上訴人在為恭醫院日間留院期間，為自上午於九時三十分許至下午三時四十分許，合計約六個小時十分鐘而已，如與全日在醫院住院相較，僅約占全日住院之四分之一時間而已，如謂其所得向上訴人領取之住院保險金與全日住院所得領取之住院保險金相同，在客觀上顯有失平衡，則原審未審酌被上訴人在醫院之時間長短，僅以精神衛生法第三十五條有「日間住院」之規定，即難謂不符合系爭保險契約約定之住院云云，顯非的論。再被上訴人於為恭醫院一百年七月五日、一百年八月十九日及一百年九月二日病歷記載，既然精神穩定，又無干擾或不恰當行為，顯然無須住院，改以門診作為復健治療即可，至為明確。另依精神衛生法第三十八條第一項及第五十五條規定，在被上訴人病情穩定下，為恭醫院本不得無故留置病人，惟為恭醫院已接受被上訴人日間留院，倘該院仍稱被上訴人無住院之必要者，即有可能遭其主管機關處罰，在此情況下，如再就被上訴人有無住院必要詢問為恭醫院，依常理判斷，自難期客觀、公正。從而，原審以被上訴人既有罹患精神分裂異常之事實，經醫師診斷，有入住日間病房之必要，並正式辦理住院手續，據以認定被上訴人有住院之事實，自難令人信服。況為恭醫院一百零二年一月二十三日為恭醫字第一０二０００００八二號函，所謂「配合醫療需要」，以及被上訴人有何醫療需要？並未於該函覆中提出任何說明，則本件被上訴人之症狀，在客觀上是否有住院必要，抑或以門診即得為妥善地作復健治療，顯然無從逕依為恭紀念醫院日間留院之記載，即認定確有其必要，故有檢附為恭紀念醫院之相關病歷，函請新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光吳火獅紀念醫院）鑑定，或函請行政院衛生署中央健康保險局（下稱中央健保局）說明，被上訴人之病情是否以門診治療即可，如初始確有住院必要，於何時得改為門診治療，以釐清事實之必要。

４、另解釋兩造簽訂之上開保險契約條款約定之住院定義，應斟酌訂立契約當時及過去之事實暨交易上之習慣，依誠信原則，從契約之主要目的、經濟價值，並參酌經驗法則、論理法則等，作全盤觀察，不得僅以字面為解釋，否則即屬違背法令：

⑴ 依據九十七年七月四日修正施行之現行精神衛生法第三十五條第四項規定，其中之「日間留院」係指結合精神專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式，病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家而言，日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神專業治療與復健，而非全日二十四小時之住院治療，且依中央健保局一百零二年三月二十九日健保東字第一０二七００一九一五號函說明二所載：「日間留院之病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，故不納入醫院之住院人數及住院人次計算。」，足見精神疾病患者，依病情之輕重得採取不同之治療模式，其全日住院或日間留院，顯然即有差異，且依臺灣高等法院高雄分院一百年度保險上易字第六號、臺灣高等法院一百零一年度保險上易字第十五號判決意旨，及中央健保局九十二年八月二十日健保醫字第０九二００一三一二六號、行政院衛生署一百年十二月五日之函示意旨，足徵精神科病患，若其治療方式，係經醫院安排日間住院，以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療（如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療、心理評估、職能評估、社工評估等），實際並無入住病房使用病床，並非系爭保險契約所稱「住院」甚明。是依前開法院見解、函令所示及交易習慣，解釋系爭保險契約所謂「住院」定義，自無將精神疾病患者辦理日間留院與辦理全日住院，均認係系爭保險契約之「住院」，而作相同解釋之理，否則，如以日間留院及全日住院，均為精神疾病患者之治療模式之一，應與全日住院同視，則精神疾病患者如採取其他之治療模式（例如門診、社區精神復健、居家治療），是否亦應一併解釋與住院同視？故依前揭解釋原則，上開保險條款住院定義，自係指病人全日二十四小時住在醫院接受治療而言，並未包括僅占全日二十四小時不及四分之一之日間留院在內，否則如將病人接受全日二十四小時之全日住院，與接受僅約六小時之日間留院，均解釋為係屬系爭保險契約條款之「住院」，均應給付相同住院之保險金者，自有失均衡。

⑵且被上訴人在為恭紀念醫院接受治療之模式，係由被上訴人於上午九時三十分許至下午三時三十分許，約六個小時左右之時間，在該院接受復健治療，故此項治療模式，即屬精神衛生法第三十五條第四項所規定之「日間留院」，而參諸中央健保局上開函覆所載，日間留院既僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，並未納入醫院之住院人數及住院人次計算，自無從認被上訴人在為恭醫院接受日間留院，符合系爭保險契約所定義之住院，原審之認定，顯有違誤，不足維持。

５、再依系爭限額給付保險契約第十條及第十一條約定，該保險單條款所約定之每日病房費用保險金，係在一定限額範圍內，補償被保險人在住院期間，全民健康保險不為給付而由被保險人自行負擔之每日病房費用（即自費部分）而已，並非使被保險人於自行負擔之前開費用以外，另有所取得，至屬明顯。故被上訴人以健保身分在為恭紀念醫院接受治療後，依該保險契約條款向上訴人請求給付每日病房費用保險金者，就被上訴人已獲中央健保局給付之部分，上訴人即不負給付之責。又依中央健保局一百年三月二十一日健保桃字第一０二三００九七四七號函覆所載：「經查財團法人為恭紀念醫院有申請該保險對象一百年六月十六日至一百年九月三十日住院醫療費用，主診斷為慢性妄想型精神分裂症符合重大傷病，免部分負擔，該期間申報點數為63195點」，姑不論該申報點數「63195點」所代表之實際上意義為何，惟足以證明被上訴人於上開期間內在為恭醫院接受日間留院治療期間，實際上並未額外負擔每日病房費用，故依該保險單條款約定，上訴人亦不負給付每日病房費用保險金十四萬二千元予被上訴人之責任。

６、原審雖認定被上訴人住院七十一日，惟依被上訴人於為恭醫院日間留院個案管理紀錄單記載，其於一百年七月八日有請假一天外出，並未住院，應予扣除，是被上訴人之住院日數僅為七十日。

（二）被上訴人除引用原審之陳述外，並補稱略以：

１、被上訴人之疾病係經醫師診斷認有住院治療必要才住院，上訴人空言無住院必要，顯與醫師診斷結果不同，要屬無據：

⑴被上訴人因病投醫，經陳建良醫師診斷罹患精神分裂異常疾病，正式辦理住院手續，並每日確實在醫院接受診療持續達六小時以上，有診斷證明書可證，已證明確有住院必要性，且據Admission Note文件Chief Complaint，均證明被上訴人是在醫師診斷評估後安排住院，非被上訴人要求住院，而有住院必要性。

⑵關於為恭醫院精神醫療中心日間留院個案管理紀錄單僅載明七日留院情況，該醫療紀錄乃為恭醫院或主治醫師負責撰寫，此亦為其等之義務，非被上訴人能夠置喙，被上訴人也不懂醫療專業，治療過程均是尊重醫師之專業判斷，是個案管理紀錄單是否有缺失，均與被上訴人無關，不得歸責被上訴人或謂不符保險理賠條件。退步言之，個案管理紀錄縱有缺失，亦無礙被上訴人確實因罹患精神分裂辦理住院之事實。

⑶被上訴人於一百年六月十六日辦理住院，期間之病況經醫師紀錄作為診療判斷之用，而心理疾病與一般生理疾病不同，醫師憑其專業進行評估與診療，自當尊重。是被上訴人於一百年七月二十日及同年八月十日縱有片刻精神狀況穩定之情，然精神分裂之疾病既尚未治癒，醫師也認為有繼續住院治療之必要才會繼續住院，自不容許不具醫師專業之上訴人，空言指摘醫師之專業意見有誤。

⑷至請假部分，按七十九年十二月間公布施行之精神衛生法第三十五條已明文規定精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。又日間住院為國內外精神醫療之一種，針對需要長期治療之精神病患，提供日間在院、夜晚回家的治療模式，治療方式包括藥物治療、個人會談治療、團體治療、職能治療，其主要目的，一為節省費用，一為回歸家庭避免與家庭脫節，就醫療觀點而言，日間部病房亦有提供藥物給予、行為治療、心理治療、家族治療、復健治療，日間住院自屬法定之精神醫療方式，且參酌臺灣花蓮地方法院一百年度保險字第四號判決意旨，可知被上訴人所患為精神分裂，治療方式自然非如其他生理疾病需整天待在病床或醫院內，反應透過讓病患從事日常事務，而為院外適應治療，且觀護理紀錄記載，被上訴人請假外出作院外適應治療，均係獲得醫師評估後才許可，以確認被上訴人之病情，作為診斷依據，是縱使被上訴人離院外出，乃經醫師專業判斷同意，其病情仍均由醫師掌控，並製作紀錄觀察，尚無脫離治療之一環。

⑸況依據兩造簽訂之保險契約約定，及參酌實務之判決意旨，保險契約內容如有疑義時，依保險法第五十四條第二項規定，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，及影響保險市場之正常發展。系爭保險契約「住院診療」給付規定明確，且未區分日間住院與一般全日住院，即日間住院亦屬兩造保險契約約定之住院。

２、關於凡病患住院於為恭醫院均需簽署「自願住院約定書」乙情，乃該院之措施，並非指病患無住院必要，不容上訴人混淆視聽：

⑴據為恭醫院一百零一年三月三十日為恭醫字第一０一００００三九五號函，所謂「強制住院」係指精神衛生法第四十一條「嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞」之情形，其餘係受醫師診斷認有住院治療必要者，歸屬「自願住院」，故填寫同意書並非代表病人是主動要求住院，上訴人不應以詞害義，混淆視聽。

⑵且據為恭醫院Admission Note文件Chief Complaint：「．．．故在門診醫師建議下入日間病房復健治療，．．．」，及日間留院個案管理紀錄單一０００六一六一０：「．．．今於醫師評估後予至日間病房復健治療，．．．」之記載，均證明被上訴人是在醫師診斷評估後安排住院，非被上訴人自行要求住院。

３、上訴人另聲請就本案有無住院必要進行鑑定云云，然應無鑑定必要，請予駁回聲請：

⑴依為恭醫院回函資料，已明確可知被上訴人確有住院必要，且均係經由專業醫師出具之診斷意見，若無明顯重大違誤，自應給予對醫療專業之尊重，不容非具醫療專業之上訴人胡亂指責專業。

⑵且病人之病況以其主治醫師最為清楚，其他醫院之醫師未實際與病人互動診療，難以正確判斷病情，是仍由為恭醫院出具之資料最為正確，無另求其他醫院醫師隔空診斷之必要。

⑶又被上訴人有無住院必要應以發病時對被上訴人進行直接面對面親自診斷之醫師判斷為準，本案已經證明有住院必要，應以醫師判斷為準，上訴人聲請鑑定，時空已有不同，病情狀況，此一時，彼一時，實無從鑑定及必要，況實務上多認為，有無住院必要無從鑑定，應尊重原主治醫師之判斷。

４、依系爭限額給付保險契約第十一條每日病房費用保險金為每日二千元，最高以三百六十五日為限，且本件經被上訴人選擇以同契約第十七條第一項第二款方式請求給付保險金。換言之，即以實際住院日數乘以「每日病房費用保險金限額」，無須提出實際支付費用單據，又關於住院日數部分，同意如上訴人所稱只有七十日。

５、再行政院衛生署一百零二年三月十九日衛署醫字第一０二０００五０二六號函：至本法於九十七年七月四日修正施行之第三十五條第一項第四款規定之「日間留院」，同本法修法前第二十五條之「日間住院」，已經說明，「日間留院」等同「日間住院」，兩者意思相同。上訴人稱法令將「日間住院」修正為「日間留院」，係因「日間留院」非住院云云，顯屬無據。至中央健保局函稱，日間留院之病床數，不納入住院人數及住院人次計算云云，顯係針對醫院規模等設置要件所為行政管理措施之規範，與本案係屬一般商業性保險對於保險契約之解釋，乃完全不同之規範目的與事實背景。該管理措施不得拘束兩造，亦非兩造契約內容，仍應回歸兩造契約就「住院」定義進行解釋，而契約顯未排除日間留院，若其解釋有所爭執，亦應以有利於被保險人之原則解釋。而為恭醫院一百零二年一月二十三日為恭醫字第一０二０００００八二號函：「病患住院有兩種：㈠配合醫療需要，則簽自願住院同意書。㈡若有醫療需要，但病患不願住院，仍無法強迫個案住院，但若個案符合強制住院之要件，則以強制住院辦理，個案即無需填自願住院同意書。」，證明因被上訴人有醫療需要，係經醫師診斷認有住院必要，而依據醫院之住院流程，均需填寫自願住院同意書。從而，自願住院同意書絕非如上訴人所辯稱係被上訴人自行要求住院，而無必要性。

五、兩造不爭執及爭執事項：

（一）不爭執之事項：

１、被上訴人於九十九年一月三十一日與上訴人簽訂帳戶型保險契約、優活型保險契約、限額給付保險契約。

２、被上訴人自一百年六月十六日至一百年九月三十日止，於為恭醫院日間住院七十日。

（二）爭執之事項：

１、被上訴人上開日間住院，是否為兩造簽訂上開契約所指之住院？

２、被上訴人上開日間住院，如為兩造契約所稱住院，被上訴人之請求是否應予准許？

六、得心證之理由：

（一）被上訴人主張兩造於九十九年一月三十一日簽訂帳戶型保險、優活型保險、限額給付保險等契約，且帳戶型保險契約第十三條第一項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定而住院診療或醫院門診持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付『住院日額醫療保險金』。」；第十六條第一項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定而住院診療，其出院後在家療養期間，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付『居家療養看護保險金』。」；第十九條第一項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定而住院診療，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付『住院醫療雜費保險金』。」；優活型保險契約第十一條約定：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」；限額給付保險契約第十一條約定：「被保險人因本附約條款第十條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用給付每日病房費用保險金（含始日及終日），但其每日給付金額最高以附件二所列『每日病房費用保險金限額』為限，每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」；第十七條第一項約定：「被保險人因疾病或傷害住院，受益人得於下列方式擇一指定申請給付保險金額：一、依醫院開立之醫療費用收據正本申請給付保險金額。二、依照被保險人之實際住院日數（含始日及終日）乘以附件二所列一般病房期間之『每日病房費用保險金限額』給付保險金，但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」，及被上訴人自一百年六月十六日至一百年九月三十日止，於為恭醫院日間住院七十日等情，有上開保險契約書、本院一百零二年四月十六日之準備程序筆錄及為恭醫院之診斷證明書與被上訴人就醫之相關病歷資料可稽，並為兩造所不爭執，堪信為真實。

（二）被上訴人主張其因罹患精神分裂異常之疾病，經門診醫師診斷評估建議日間住院治療，並自一百年六月十六日起至一百年九月三十日止入住為恭醫院接受治療等語。上訴人則以被上訴人是否有住院之必要性？及被上訴人係自願住院，且日間住院已修正為日間留院，而日間留院並不等同於全日住院，又上訴人僅於扣除全民健康保險給付之住院費用後，始就其餘額為給付，被上訴人實際上並未額外負擔每日病房費用，上訴人不負給付責任等語置辯。經查：１、被上訴人有住院之必要：

⑴被上訴人係於一百年三月間起即數次至為恭醫院門診求診，經門診醫師診斷後認被上訴人有幻聽及害怕與他人互動說話等病情，而於一百年六月十六日經診斷為精神分裂症，並於同日建議被上訴人入住日間病房復健治療，以增加人際互動，有為恭醫院Admission Note之病歷資料可憑（見原審卷第八十一頁正背面），且依據為恭醫院一百零一年三月三十日為恭醫字第一０一００００三九五號函所載：「．．．本個案有精神病症功能退化，但無自傷傷人，故不需急性病房住院，但因功能退化，故予安排日間病房做長期復健治療。」，有該函在卷可按（見原審卷第一六四頁）。足證被上訴人經為恭醫院門診醫師診療一段時日經評估後，為改善其精神病症功能退化之病情，確有使其日間住院進行復健治療之必要，業據該院說明綦詳。是上訴人以個案管理紀錄單僅載明七日留院情況，其餘天數之治療內容、精神症狀付之闕如、精神分裂症急性發作未有急症處理之記載，與一般醫療常規之治療程序不符、被上訴人病情已改善，以按時服藥並定期門診即足，及被上訴人於治療過程中有不時請假外出之情形等為由，徒憑己意，認定被上訴人無住院之必要，委無足採。

⑵又被上訴人經為恭醫院門診醫師診斷評估後認其患有精神分裂症，確有日間留院進行復健治療之必要性，且經被上訴人正式辦理住院手續，於住院期間，其病歷除載有醫療人員檢驗紀錄，並不時檢查自服藥物情形，工作訓練、日間留院個案管理紀錄、職業訓練等，有為恭醫院之病歷資料、自服藥物治療紀錄表、診斷證明書等在卷可按（見原審卷第八十一頁至第一一五頁），被上訴人確實有在院接受治療。

２、被上訴人並非無醫療需要之自願住院：被上訴人雖於為恭醫院住院時填載「精神醫療中心病患自願住院約定書」，有該約定書在卷可按（見原審卷第一一七頁）。惟據為恭醫院一百零一年三月三十日為恭醫字第一０一００００三九五號函所載：「住院分自願住院及強制住院，所有病人住院均需填同意書，告知住院相關規定、治療項目等」，及一百零二年一月二十三日為恭醫字第一０二０００００八二號函所載：「病患住院有兩種：㈠配合醫療需要，則簽自願住院同意書。㈡若有醫療需要，但病患不願住院，仍無法強迫個案住院，但若個案符合強制住院之要件，則以強制住院辦理，個案即無需填自願住院同意書。」，有為恭醫院上開函在卷可憑（見原審卷第一六四頁、本院卷第七十五頁）。顯見為恭醫院要求病患住院時填載之「精神醫療中心病患自願住院約定書」，係指病人經醫師診斷評估後有住院醫療需要之前提下，由病人依醫院制定之住院程序所簽具之住院同意書面，便於醫院達到告知病人住院治療之相關規定與注意事項，以及住院管理之行政目的，而非病患經醫師診斷評估後，認無住院醫療之需要，而得僅由病患自行填載上開自願住院約定書，即可住院醫療。是上訴人僅以被上訴人有簽具「精神醫療中心病患自願住院約定書」，即逕以推論被上訴人為自願住院而無住院必要性，顯不足採。

３、日間住院即為兩造契約所指之住院：

⑴按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文。又兩造簽訂之帳戶型保險契約第一條第三項、優活型保險契約第一條第二項、限額給付保險契約第一條第三項之內容亦同此約定（見原審卷一三０頁、第一三六頁、第二０五頁）。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院九十六年度台上字第一三三號判決要旨參照）。是兩造對於系爭醫療保險契約所約定之「住院」，是否限於全日住院有所爭執時，依上開說明，自應作有利於被保險人之解釋。

⑵上訴人雖舉實務之判決意旨，及中央健保局九十二年八月二十日健保醫字第０九二００一三一二六號、行政院衛生署一百年十二月五日函示意旨，認系爭保險條款「住院」定義，自係指病人全日二十四小時住在醫院接受治療，並佔用病房、病床而言，並未包括僅占全日二十四小時不及四分之一之日間留院在內云云。惟查：

①按全民健康保險醫療費用支付標準固就一般慢性精神病住院照護費，與精神科日間住院治療費、精神科日間住院治療費訂有不同之給付標準，但系爭保險附約並未如中央健保局事先就二十四小時住院及非二十四小時住院之給付為區別，且被上訴人之情形復符合系爭保險附約住院之定義，上訴人即應依約給付保險金，自不得以中央健保局就住院給付與日間住院給付有別而謂其得減少給付（最高法院九十五年度台上字第二二九四號判決意旨參照），先予敘明。

②中央健保局九十二年八月二十日健保醫字第０九二００一三一二六號函雖載有：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局九十一年一月十一日健保醫字第０九一００一三五一九號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局八十五年十月十九日健保醫字第八五０一四九五六號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理。」有上開函在卷可稽（見本院卷第一三九頁）。細繹其文義僅係說明：因「日間住院」之「性質」相當於定時門診治療，故日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。況本件兩造簽訂之保險係為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費就高，理賠水準也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講求者則為社會公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，即係個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠標準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資訂立保費計收標準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。是中央健保局針對屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付所為之說明，與屬於商業性保險之系爭附約，本質上實難認有得比附援引之處。至上訴人另提出之行政院衛生署一百年十二月五日衛署純字第一００一四六一二二六號函說明二載明：「本署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』。」，有上開函在卷可按（見本院卷第一四０頁）。惟其內容亦僅係針對該署之「全民健康保險醫療統計年報」報表中，「日間留院」應歸類於門診或住院及出院部分之分類方法說明，其認定基礎亦與本件屬於商業性之系爭契約明顯不同，亦無從作為援引解釋之依據。

③再兩造簽訂之帳戶型保險契約第二條第十二款、優活型保險契約第二條第七項所稱「住院」，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者而言；而限額給付保險契約第二條第七款前段所稱「每次住院期間」，係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間。帳戶型保險契約第十三條第一項、優活型保險契約第十一條均約定被保險人於契約有效期間，因疾病而住院或於醫院門診時持續治療達六小時（含）以上者，上訴人按其住院日數（含始日及終日）給付住院日額醫療保險金，有上開保險契約書在卷可按（見原審卷第一三０頁背面、第一三一頁背面、第一三八頁正背面、第二０五頁）。是兩造契約所謂「住院」，並未明示僅指「全日住院」或需二十四小時住於醫院，並需佔用病房、病床，而不及於「日間住院」、「夜間住院」或「半日住院」等項目，而僅係指被保險人經醫師診斷有住院必要性，且經正式辦理住院手續並確實在院接受治療，即符合兩造住院之約定，甚至僅於醫院門診時持續治療達六小時（含）以上者，即應按其住院日數給付住院日額醫療保險金，並未限制被保險人須全日二十四小時居住於醫院治療，在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所。

④綜上所述，上訴人所舉上開判決意旨及函示，主張系爭保險條款住院定義，係指病人需全日二十四小時住在醫院接受治療，並佔用病房、病床而言，不包括日間留院云云，並無可採。

⑶況精神衛生法雖於九十七年七月四日修正施行後將同法修正前第二十五條所規定之「日間或夜間住院」，修正為同法第三十五條第一項第四款之「日間留院」，惟修法後之「日間留院」即等同於修法前之「日間住院」。且精神科日間留院係結合精神科專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式。病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家，此治療模式不僅可避免病人與社會脫節，逐漸改善其生活功能，亦可減低家屬白天照顧壓力，日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，而非全日二十四小時之住院治療，有行政院衛生署一百零二年三月十九日衛署醫字第一０二０００五０二六號函、中央健保局一百零二年三月二十九日健保東字第一０二七００一九一五號函在卷可稽（見本院卷第九十五頁、第九十九頁）。足見「日間留院」與「日間住院」僅為用語上不同，「日間留院」為國內精神疾病醫療之一種，針對需要長期治療之精神病患，提供日間在院，夜間回家的治療模式，而治療方式包括藥物治療、個人會談治療、團體治療、職能治療等，此治療方式可減低家屬照顧病患之壓力、節省勞費，及該病患於晚上回歸家庭，避免與家庭脫節，自屬法定之精神疾病醫療方式，而為「住院」之一種型態。又上開中央健保局函雖亦表示：「日間留院之病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，故不納入醫院之住院人數及住院人次計算。」等語，惟此僅為該局行政上管控各醫院住院人數及人次之措施，與兩造簽訂上開契約約定之「住院」定義並不相符，自不得以該局上開函復，認本件被上訴人之日間留院非屬住院。

⑷從而，被上訴人之日間住院，確已符合上開兩造契約所約定「住院」之定義，上訴人辯稱日間住院已修正為日間留院，且日間留院不能與全日住院同視，並藉此否定日間留院即為上開保險契約所約定之住院等語，並無可採。

４、上訴人雖抗辯為恭醫院一百零二年一月二十三日為恭醫字第一０二０００００八二號函，所謂「配合醫療需要」，以及被上訴人有何醫療需要？並未於該函復中提出任何說明等語。惟查：

⑴本件被上訴人至為恭醫院就診，該院Admission Note之住院原由項下記載：「今年三月開始至本院門診求診，藥物可配合服用，幻聽干擾有減少，但害怕跟人互動說話，故在門診醫師建議下入日間病房復健治療，以增加人際互動。」；於病情說明項下記載：「個案．．．近一年未有工作且陸續出現幻聽（男女罵她的聲音，晚上比較常出現）、自殺的念頭（割腕）、被害妄想（有人想陷害我、身旁的人想對我不利）、晚上不能睡、情緒低落、一直想哭，．．．故在門診醫師建議下入日間病房復健治療，以增加人際互動。」；於病名項下記載：「Schizophrenua 精神分裂症」；於治療項下記載：⒈藥物治療。⒉心理測驗與治療。⒊社工評估：家庭功能評估、病患安置問題。⒋職能復建：職能治療，活動治療，娛樂治療。⒌護理評估。

⒍疾病衛教，藥物衛教，行為治療。⒎復建計畫，有為恭醫院一百零一年一月三十一日為恭醫字第一０一００００一一０號函附之被上訴人一百年六月十六日住院許可證、Admission Note、病歷、日間病房工作訓練紀錄單、日間留院個案管理紀錄單、日間病房自服藥物治療紀錄表等資料附卷可按（見原審卷第七十九頁至第一一三頁）。足認為恭醫院上開資料之記載，已說明被上訴人何以需要住院治療，及治療之方式。

⑵為恭醫院又於一百零一年三月三十日，以為恭醫字第一０一００００三九五號函復：「㈠精神分裂症依病情嚴重度不同，而有治療過程之差異，本個案有精神病症功能退化，但無自傷傷人，故不需急性病房住院，但因功能退化，故予安排日間病房做長期復健治療。㈡門診治療方式可穩定個案症狀，但若須進一步改善功能，則以日間病房或社區復健中心為宜。」，有上開函附卷可憑（見原審卷第一六四頁）。亦可認為恭醫院就被上訴人何以需日間住院，已詳細說明，非如上訴人主張有未予說明之情事。

５、上訴人又以限額給付保險契約第十條、第十一條約定，僅於扣除全民健康保險給付之住院費用後，始就其餘額為給付，被上訴人實際上並未額外負擔每日病房費用，上訴人不負給付責任等語。惟查：

⑴按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文。且兩造簽訂之限額給付保險契約第一條第三項之內容亦同此約定。

⑵兩造簽訂之限額給付保險契約第十條第一項但書、第十一條第一項第一款雖分別約定：被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，上訴人不予給付保險金；被上訴人如以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，上訴人按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之超等住院之病房費差額給付每日病房費用保險金（含始日及終日），但其每日給付金額最高以附件二所列「每日病房費用保險金限額」為限，每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。惟同契約第十七條第一項約定：被保險人因疾病或傷害住院，受益人得於下列方式擇一指定申請給付保險金額：依醫院開立之醫療費用收據正本申請給付保險金額。依照被保險人之實際住院日數（含始日及終日）乘以附件二所列一般病房期間之「每日病房費用保險金限額」給付保險金，但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限，有上開保險契約書在卷可按（見原審卷第二０七頁、第二０九頁）。是被保險人如依上開契約第十七條第一項第一款約定請領保險金，即需提出醫院開立之醫療費用收據正本，如依同條項第二款約定請領保險金，則無需提出任何單據，上開約定乃在減少被保險人為了提出醫院開立之醫療費用收據正本，所需之時間、勞力、費用，並簡化申請理賠之程序。本件被上訴人係依上開契約第十七條第一項第二款之約定向上訴人請求給付保險金，則依上開約定，自無需提出任何單據證明其自負額或不屬全民健康保險給付範圍之住院費用。

⑶況中央健保局一百零二年三月二十一日健保桃字第一０二三００九七四七號函說明二載明：「為恭醫院有申請該保險對象（即被上訴人）一百年六月十六日至一百年九月三十日住院醫療費用，主診斷為慢性妄想型精神分裂症符合重大傷病，免部分負擔，該期間住院申報點數為63195 點」等語，有該函在卷可按（見本院卷第九十七頁）。由上開函文可知，被上訴人既係免部分負擔，則其有自行負擔部分甚明，即其本次住院醫療非全然由全民健康保險給付醫療費用，被上訴人自得依上開契約第十七條第一項之約定，選擇以該條項第一款或第二款之方式，向上訴人請領醫療保險金。是上訴人前開所辯，亦無可採。

（三）本件被上訴人得請求之保險金額：

１、被上訴人原主張其自一百年六月十六日起至同年九月三十日止，於為恭醫院住院計七十一日等語。上訴人則以依據被上訴人於為恭醫院日間留院個案管理紀錄單記載，其於一百年七月八日有請假一天外出，並未住院，應予扣除，其住院日數僅為七十日等語置辯（見本院卷第六十五頁背面）。嗣被上訴人經核對確認後，該日確有請假外出，乃同意住院日數以七十日計算（見本院卷第八十五頁背面、第一四四頁），是被上訴人在前開期間內，於為恭醫院住院之日數為七十日，先予敘明。

２、帳戶型保險契約部分（契約書見原審卷第一三０頁至第一三五頁）：

⑴住院日額醫療保險金：依帳戶型保險契約第十三條約定，被上訴人住院三十日（含）以下者，上訴人應按每一千元之投保金額每日給付一千元，住院第三十一日至第九十日（含）者，每日給付一千五百元，被上訴人投保金額為二千元，有保單首頁在卷可按（見原審卷第八頁），住院日數計七十日，此為兩造所不爭執，是被上訴人得請求之住院日額醫療保險金為十八萬元（30日1,000元2＋40日1,500元2＝60,000元＋120,000元＝180,000元）。

⑵居家療養看護保險金：依帳戶型保險契約第十六條約定，上訴人應按每一千元之投保金額每日給付五百元，被上訴人投保金額為二千元，住院日數計七十日，是被上訴人得請求之居家療養看護保險金為七萬元（70日500元2＝70,000元）。

⑶住院醫療雜費保險金：依帳戶型保險契約第十九條約定，上訴人應按每一千元之投保金額每日給付二百元，最高以二十五日（含）為限，被上訴人投保金額為二千元，住院日數計七十日，最高僅以二十五日計算，是被上訴人得請求之住院醫療雜費保險金為一萬元（25日200元2＝10,000元）。

⑷上開金額合計二十六萬元（180,000元+70,000元+10,000元＝260,000元）

３、優活型保險契約部分（契約書見原審卷第一三六頁至第一四０頁）：依優活型保險契約第十一條約定及附表，上訴人就HCL-20，即計劃－二十，應按被上訴人住院日數（含始日及終日）乘以「住院保險金日額」（即每日二千元）給付被上訴人住院保險金，但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限，被上訴人係投保計劃－二十，有保單首頁在卷可按（見原審卷第九頁），住院日數計七十日，是被上訴人得請求此部分之住院保險金日額為十四萬元（70日2,000元＝140,000元）。

４、限額給付保險契約部分（契約書見原審卷第二０五頁至第二一六頁）：依限額給付保險契約第十七條第一項第二款約定，上訴人應按被上訴人之實際住院日數（含始日及終日）乘以同約附件二所列一般病房期間之「每日病房費用保險金限額」給付被上訴人保險金，但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。該契約附表二所定上訴人「每日病房費用保險金額」，應按每一計劃每日五百元，為保險金額之給付方式，計劃二（含）以上之給付限額，為該計劃別乘以計劃一之給付限額，依此類推，被上訴人之投保為計劃－４，有保單首頁在卷可按（見原審卷第九頁），被上訴人住院日數計七十日，是被上訴人依此得請求之保險金為十四萬元（70日500元4＝140,000元）。

５、綜上所述，本件被上訴人得請求之保險金額合計為五十四萬元（260,000元＋140,000元＋140,000元＝540,000元），逾此部分之請求，即無理由，不應准許。

（四）至上訴人以被上訴人之症狀，在客觀上是否有住院必要，或以門診即得妥善復健治療，顯無從逕依為恭醫院病歷之記載可得確認，有函請新光吳火獅紀念醫院鑑定，或函詢中央健保局說明之必要等語。惟查，被上訴人之病況應為其門診醫師最為明瞭，難期在未與病人實際互動情形下，由其他醫院醫師僅以書面資料審查，即能正確判斷被上訴人之病情及有無接受住院必要。況被上訴人係依醫師建議始入院接受治療，已如前述，已符合兩造簽訂之上開帳戶型保險契約第二條第十二款、優活型保險契約第二條第七項所稱「住院」之定義。是本院認無再將被上訴人在為恭醫院之病歷資料，送請新光吳火獅紀念醫院鑑定，或函詢中央健保局說明之必要，併予敘明。

七、從而，被上訴人依兩造簽訂之帳戶型保險契約第十三條、第十六條、第十九條、優活型保險契約第十一條、限額給付保險契約第十七條第一項第二款等約定，請求上訴人給付五十四萬元及自起訴狀繕本送達之翌日即一百年十一月十八日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息為有理由，應予准許，其餘請求，為無理由，應予駁回。至於被上訴人敗訴部分，其假執行之聲請失所附麗，應併予駁回。原審就超過上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，並為假執行之宣告，自有未洽，上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。至於上開應准許部分，原審判命上訴人給付，並為假執行之宣告，核無違誤，上訴意旨，就此部分，仍執前詞，指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應駁回其上訴。

八、兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自毋庸逐一詳予論駁，併此敘明。 據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第四百五十條、四百四十九條第一項、第七十九條，判決如主文。

民事庭審判長法 官 王紋瑩