臺灣高等法院 花蓮分院104年度保險上易字第1號

臺灣高等法院花蓮分院民事判決　　　104年度保險上易字第1號

上訴人

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

賴盛星律師

複代理人

蔡美君

被上訴人

羅忠明

訴訟代理人

李文平律師

　　　　　　張照堂律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年1月9日臺灣花蓮地方法院103年度保險字第2號第一審判決提起上訴，本院於民國104年12月2日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、(一)被上訴人起訴主張略以：其於民國98年9月9日，與上訴人簽訂中國人壽○年○○○○○○○○型健康保險附約（下稱系爭保險契約），其因精神分裂異常，經醫師診斷評估後，安排自101年11月8 日起至102年10月24日止入住財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱花蓮慈濟醫院）日間病房接受治療，經扣除例假日及請假日後，總計住院日數為219 日，乃依系爭保險契約第13條、第16條、第19條等約定，請求上訴人給付住院日額醫療保險金新台幣（下同）113萬4,000元、居家療養看護保險金32萬8,500元、住院醫療雜費保險金1萬5,000元，總計147萬7,500元。聲明：上訴人應給付147萬7,500元及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止按年息10%計算之利息。(二)上訴人則抗辯略以：依精神衛生法第35條第4 項之規定可知，精神疾病患者，依病情之輕重得採取不同之治療模式，上開法既然將「全日住院」與「日間留院」分別規定，則二者其性質顯然即有不同，自無從等同視之。且精神疾病患者全日住院，係在醫院住院24小時，而日間留院，每天在醫院之時間僅在6至8小時之間，其餘之18至16小時並未在醫院接受治療，如謂日間留院不及8 小時，即得請求與全日住院24小時之精神疾病患者相同之保險金，自有失公平。又精神科病患，若其治療方式，係經醫院安排日間留院，以類似上下課方式接受團體治療 或精神醫療復健活動治療，實際並無入住病房亦未使用病床，其性質屬門診治療，並非系爭保險契約所稱之「住院」。被上訴人在花蓮慈濟醫院日間病房接受團體治療，週一至週五每日於早上8時或8時30分到院，下午4時返家，在院時間僅約8小時，扣除中午休息時間，被上訴人每日在花蓮慈濟醫院接受治療之時間顯然未超過8 小時，並不符合住院之定義。且依衛生署花蓮醫院（下稱花蓮醫院）出院病歷摘要記載可知，被上訴人早於94年間或至遲於97年間即已有精神疾病症狀，自難認該疾病屬系爭保險契約生效日起持續有效30日以後所發生之疾病，則不論依保險法第127 條之規定或依系爭保險契約之約定，上訴人均不負給付保險金之責任。並聲明：被上訴人之訴駁回。

二、原審略以：(一)依花蓮醫院於99年2月2日作成之心理評鑑報告單，認被上訴人「明顯是壓力反應，適應障礙，不支持有精神疾病」、「未發現有異常的推論或邏輯思考，內容與個人經驗較直接的相關，未支持有精神病」，結論為「個案在測驗中的反應未符合精神病」、「未發現有器質性的問題」，堪認迄至99年2 月間被上訴人尚未被診斷出罹患精神分裂症（現更名為「思覺失調症」，以下均稱思覺失調症），是上訴人主張98年9月9日訂立系爭保險契約時被上訴人已患有同一疾病之情事，依保險法第127 條規定不負給付保險金額之責任，要無可採。(二)系爭保險契約所稱之「住院」未設有必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所為要件，且遍查系爭保險契約條款亦未排除「日間住院」或「日間留院」，上訴人辯稱住院以「全日住院」為限，被上訴人僅短暫停留於醫院而沒有過夜，不符合住院之定義，係附加契約所無之限制，與契約文義不符，並無可採；且思覺失調症在精神疾病中屬嚴重之病症，花蓮慈濟醫院醫師所為診斷與令被上訴人住院之處置，乃基於專業醫療考量，有其必要性，經扣除週休、國定假日、請假天數，被上訴人住院日數應為208天，乃判命上訴人應給付139萬5,000 元及自103年6月7日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，駁回被上訴人其餘之訴（被上訴人就其敗訴部分未上訴已確定）。

三、上訴人不服原審判決命其給付部分，提起上訴，於本院補充陳述略以：

(一)本件被上訴人於投保前已罹患精神疾病，上訴人依法不負給付系爭醫療保險金之義務：按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」保險法第127條定有明文，系爭保險契約條款第2條第7 項約定「本附約所稱『疾病』係指自被保險人自本附約生效日起第31日(含)以後所發生之疾病。續保者不受前述30天觀察期之限制。」，故上訴人所承保之疾病範圍，應係指被保險人於附約持續有效31日以後所發生之疾病，上訴人始負給付保險金之責任。查花蓮醫院於被上訴人99年3月1日出院病歷摘要之病史欄記載「據個案前妻描述，5 年多前離婚，心情不好，也有這樣的情形。個案自述，2 年多前有過，（持續）半年，不知道為什麼就好了，沒看醫生，這次是3 個月前開始，有一次半夜覺得怪怪的，就開始這樣了……耳朵一直有聲音嗡嗡叫，不知道在說什麼…頭很痛」，且該院之病程紀錄（Progress Note）亦記載被上訴人於99年2月8日告訴醫師「10年前第一次感覺到被壓……那個東西說了你也不會相信……」「5 年前有一次睡不著到我媽的墳墓去罵我媽媽也對旁邊的女生的墳墓說了一些話後來這兩年就開始有這些情形出現偶而會感覺到有人壓有時會聽到一些聲音」，顯見被上訴人最早於94年間或至遲於97年間即已有精神疾病症狀。是被上訴人縱於100年3月17日始經花蓮慈濟醫院診斷罹患思覺失調症，然思覺失調症是長期而慢性發展出來的疾病，被上訴人自不可能在當時始發病，被上訴人在之前應早就有思覺失調症的症狀，而有外表可見之徵象知有疾病之事實。查被上訴人於98年9月9日投保系爭保險契約，依約定被上訴人必須在98年10月9 日以後發生精神疾病因而住院，始有權向上訴人請求給付系爭之住院醫療保險金，被上訴人既早於94年間或至遲於97年間即已有精神疾病症狀，足見被上訴人在投保系爭保險契約前即已罹有精神疾病，自難認該疾病屬系爭保險契約生效日起持續有效30日以後所發生之疾病，依保險法第127條之規定，上訴人不負給付保險金之責任。

(二)本件被上訴人不符合系爭保險契約之「住院」定義，被上訴人請求上訴人給付系爭各項保險金，並無理由：

⒈查系爭保險契約條款第2 條第12項約定「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，則被保險人請求保險人給付住院醫療保險金，除必須具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」且「確實在醫院接受治療」等要件，始符合系爭保險契約所稱之「住院」定義，當無疑義。

⒉按「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療…」（參原行政院衛生署中央健康保險局〈下稱中央健康保險局〉92年8月20日健保醫字第0000000000號函）；「日間留院」係指結合精神專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式，病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家，日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療（參行政院衛生署102年3月19日衛署醫字第0000000000號、中央健康保險局102年3月29日健保東字第0000000000號函說明欄所載）；而中央健康保險局102年3月29日健保東字第0000000000號函說明二載稱「日間留院之病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，故不納入醫院之住院人數及住院人次計算。」，另行政院衛生署100年12月5 日0000000000號函亦謂「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所稱『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』」，足徵精神科病患，若其治療方式，係經醫院安排日間留院，以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療（如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療，心理評估、職能評估、社工評估等），實際並無入住病房，亦未使用病床，其性質乃屬門診治療，並非系爭保險契約所稱之「住院」甚明。

⒊另保險乃當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為（保險法第1條第1項），則要保人給付之保險費與保險人所承擔保險事故範圍及發生率二者間，即具有對價平衡關係，而保險費率之訂定，係參考同類事故之發生率，以大數法則計算而得，而此保險費率，乃保險人依據衛生福利部（前衛生署）就各種疾病發生及須住院醫療之情形所發布之年報加以訂定，衛生福利部於其統計報表中，既將日間留院歸類在門診中，住院及出院部分不含日間留院，故保險人於訂定住院之保險費率時，顯然並未將日間留院之風險包括在內而向要保人收取保險費，故基於對價平衡，日間留院自不應包括在系爭保險契約之住院範圍，至為灼然。

⒋況系爭保險契約既約定「必須入住醫院」，依社會一般通常觀念，當係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，則僅於醫院短暫停留，而未過夜者，當非屬系爭保險契約所稱之「住院」。又日間病房治療之目的乃以精神復健為主要目標，透過醫護人員、社工師、心理師及職能治療師的團隊照護，引導病友參與全方面活動，以期達到了解疾病、恢復自我照護、增進社會工作功能。是以，日間留院處置並無積極之診斷、治療行為，而係透過團體活動方式，使病患自我肯定、了解，以恢復社會工作能力；自與住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能之住院處置，顯不相同。依前開衛生主管機關已解釋日間留院之性質為門診。再一般醫院住院之病患，均屬較為嚴重無法以門診或其他診療方式代替之病人，方以住院處置，較為嚴重功能太差，無復健活動參與可能性之病人應以全日住院處置，而無法僅以日間留院治療，是日間留院之強度尚未達到住院之程度，故本質並非住院。

⒌按被上訴人所提出之花蓮慈濟醫院函記載「依據本院精神科慢性病患日間病房之生活公約：病患來院日期，每週一至週五。每日到院時間:08:00－16:00（最晚08:30前需來院）。居家適應：週六日與例假日、縣政府公告停班日，不來院。」，故上開日間病房之性質自屬精神衛生法第35條第4 項所稱之「日間留院」，本件被上訴人縱因思覺失調症，經花蓮慈濟醫院醫師評估後在日間留院接受團體治療，惟實際上被上訴人僅於上開時間上午8:00至8:30左右，前往花蓮慈濟醫院接受團體治療，至下午4 時計即離院，並未在該院過夜，亦根本未占用病床，則被上訴人顯然並未以花蓮慈濟醫院作為暫時生活起居，行寢坐臥之場所，自非系爭保險契約所稱之住院可比，則被上訴人依住院之約定請求上訴人按日間留院之日數給付系爭之日間留院保險金，於法自屬無據。

(三)被上訴人亦無於花蓮慈濟醫院長期日間留院之必要：

⒈依被上訴人101年7月11日於花蓮醫院就診之門診處方明細記載被上訴人當時曾自行到院主動要求入住日間病房（ask for DH），惟因被上訴人經診斷「298.9 排除精神病」，故未准入住花蓮醫院之日間病房，被上訴人卻在短短4個月後因思覺失調症，於101年11月8 日起至102年10月24日在花蓮慈濟醫院日間病房長期留院，則被上訴人是否確有思覺失調症，或是否有長期日間留院之必要性，顯有可疑。

⒉另花蓮醫院於被上訴人99年2月2日住院時曾為被上訴人進行新收住院評估，該測驗結果顯示「1.B-Gtme:3"25" RECALL:53 UNIT:4 短期視動記憶稍差，圖形安排僵化，及簡化，且靠左側，圖形大小相同一致偏小，下筆漸重，圖形一致旋轉90度，留下較大的空白，依個案的圖形未發現有器質性的問題，但明顯是壓力反應，適應障礙，不支持有精神疾病。2.rorschach r=10 出現二次鬼的反應，器官及色彩的反應，偏向焦慮的反應，但未發現有異常的推論或邏輯思考，內容與個人經驗較直接的相關，未支持有精神病，但認為有壓力反應及達到憂鬱的程度。」有心理評鑑報告單可稽，由此可知，花蓮醫院認定被上訴人僅有憂鬱並未罹患精神病，且該院醫師於99年2月8日與被上訴人談話時亦表示「宜門診追蹤治療，按時服藥」，顯見被上訴人縱有憂鬱，其病情並無住院必要，但被上訴人兒子當時曾要求醫師讓被上訴人到日間病房，且被上訴人101年7月11日亦曾自行至花蓮醫院主動要求入住日間病房，惟經診斷並未罹患精神病而未經同意入住，則被上訴人屢次於花蓮醫院要求入住日間病房皆遭拒，其於花蓮慈濟醫院是否故意誇大病情，使醫師因此做成住院判斷，達到領取住院保險金之目的，亦有可疑。

⒊再參以被上訴人99年3月1日於花蓮醫院之出院病歷摘要記載「已經兩年無業」，101年11月8日在花蓮慈濟醫院身心醫學科病歷之病史所載「He had poor work performanceand cannot maintain a steady job for long. Now he stay in unemployment and live alone at加里村，and need the daily life care by his ex-mother-in-law who lived nearby.」（譯文：他長久以來工作表現不佳且無法維持一個穩定工作，現在他無業且獨自住在加里村。日常生活需要住在附近的前岳母照顧），102年10月24日於花蓮慈濟醫院之出院病歷摘要記載「已經3 年沒有工作（without job for 3 years） 」，可知被上訴人有經濟壓力，則被上訴人在長期未有工作之情況下，如選擇日間留院，每天只須前往花蓮慈濟醫院約8 小時左右，即可領取至少4,500 元以上之保險金，如超過90天，甚至每天可領7,500 元，不僅可解決其無業無收入之問題，其所得甚至高出一般人每日辛苦工作之收入甚鉅，則在此高額保險金之誘引下，即不難了解被上訴人為何長期辦理日間留院。

(四)如被上訴人前開日間留院可認屬系爭保險契約所定義之「住院」範疇，即應按其日間留院之時間與全日住院之比例給付，始屬公允：按「按解釋契約，應探求當事人立約時之真意，而探求當事人之真意，本應通觀契約全文，並斟酌訂立契約當時及過去之事實暨交易上之習慣，依誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值等作全盤之觀察。」（最高法院88年度台上字第972 號著有判決可供參考），「所謂誠信原則，係指一切法律關係，應各就其具體的情形，依正義衡平之理念加以調整，而求其妥適正當。」（最高法院91年度台上字第754 號判決意旨參照），被上訴人日間留院時間並未超過8 小時，故如將本件被上訴人每日僅接受約8 小時與精神疾病患者接受全日24小時之全日住院同視，均應給付相同標準之住院保險金者，對辦理全日24小時住院之精神疾病患者，自有失均衡，故如認上訴人就被上訴人之日間留院，亦應給付各項住院醫療保險金者，自應依正義衡平之理念加以調整，始能謂妥適正當，而符合誠信原則。

(五)上訴聲明：原判決不利於上訴人之部分廢棄；前開廢棄部分，被上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回。

四、被上訴人於本院補充陳述略以：

(一)被上訴人於本件投保前尚無罹患精神疾病：被上訴人在系爭保險契約簽立30日內以前，未罹患精神分裂症，亦未因此就診。被上訴人是否罹患精神疾病，係醫師之專業，絕非病人三言兩語描述心情不佳或情緒不穩，就得以判斷罹患精神疾病，上訴人以被上訴人於99年2月6日、8日向醫生吐露情緒不穩、失眠等擔憂之紀錄，逕自判定被上訴人罹患精神疾病，顯然刻意規避專業之心理評鑑報告。而上開被上訴人向醫師所為情緒不穩等陳述，經花蓮醫院納入評估並於99年2月2日作成心理評鑑報告單，認定被上訴人根本沒有精神疾病，是以上訴人所述反於該評鑑報告之認定，不足為信。

(二)被上訴人有住院之必要性：

⒈住院之必要性與否，乃為醫師本其專業之判斷與評估，權屬於被上訴人住院時之診療醫師，且病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況為判斷處置，因此被上訴人有無住院治療之必要性，自應尊重診治醫師之專業意見以為依據。從而，病患一旦經醫師評估准予住院後，不具專業醫療背景之保險人或法院何來否定其必要性？依一般合理判斷，應認一旦醫師診斷其因精神病住院，若無其他積極證據足認病患係為詐取保險金與醫師合謀者，即應根據住院之事實而為判斷基礎。

⒉上訴人一方面質疑被上訴人於98年9 月間帶病投保，卻就住院必要性部分聲稱被上訴人並未患有精神疾病，故無住院必要，明顯相互矛盾，前後不一，更可見上訴人只是為了拒付被上訴人保險金，罔顧事實臨訟編撰抗辯事由，根本不顧保戶之權益，要不可採。

⒊上訴人暗諷被上訴人「在此高額保險金之引誘下，即不難了解上訴人為何長期辦理日間留院」云云，惟住院之必要性由醫師負責判斷，非身為病患之被上訴人所能決定，此其一；上訴人之質疑為出於惡質之臆測，此其二；如果上訴人認為被上訴人所投保之日額太高，應該在一開始投保審核時就縮減保額或提高保費，而非一面推銷說服保戶保高一點衝高業績、賺取更多要保費，一面卻於危險發生時暗諷道德風險而拒絕理賠，此其三。

(三)日間住院符合系爭保險契約「住院」之定義：

⒈系爭保險契約條款第2 條第12項「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。參行政院衛生署衛署醫字第0000000000號函：「二、查現行精神衛生法（以下稱本法）第35條第4 項規定：『病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。』，本法修正前第25條並無此規定，惟為應精神病人病情需要及依危險評估結果而有不同之精神醫療照護模式，爰修正增列此規定。至本法97年7月4 日修法施行之第35條第1項第4款規定之『日間留院』，同本法修正前第25條所定之『日間住院』，並此說明。三、精神科日間留院係結合精神科專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式。病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家。此治療模式不僅可避免病人與社會脫節，逐漸改善其生活功能，亦可減低家屬白天照顧之壓力。」，及中央健康保險局健保東字第000000000 號函：「精神衛生法將『日間或夜間住院』修正為『日間留院』，係因精神病人依病情輕重而有不同之精神醫療照護模式，精神科日間留院係結合精神科專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人全面性之醫療及復健服務之治療模式，病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家，此治療模式不僅可避免病人與社會脫節，逐漸改善其生活功能，亦可減輕家屬白天照顧之壓力。日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，而非全24小時之住院治療。」。可證明日間留院乃針對精神疾病之適當治療方式，適度使病患得回歸一般生活，而非一味要求病患留在醫院內24小時，恐反而對病情有反效果，而「日間留院」即是「日間住院」，並無不同。系爭保險契約所謂住院，並未明示僅指「全日住院」或需24小時住於醫院，並需佔用病房、病床，而不及於「日間住院」、「夜間住院」或「半日住院」等項目，僅指被保險人經醫師診斷有住院必要性，且經正式辦理住院手續並確實在院接受治療，即符合住院之約定，甚至僅於醫院門診時持續治療達6 小時（含）以上者，即應按其住院日數給付住院日額醫療保險金，並未限制被保險人須全日24小時居住於醫院治療，在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所。查被上訴人因罹患思覺失調症，經花蓮慈濟醫院醫師診斷必須入院治療，且正式辦理住院手續，並在醫院接受相關治療，有診斷證明書及護理記錄可稽，應屬無疑。

⒉按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133 號判決要旨參照）。是兩造對於系爭保險契約所約定之「住院」，是否限於全日住院有所爭執時，依上開說明，自應作有利於被保險人之解釋。按全民健康保險醫療費用支付標準固就一般慢性精神病住院照護費，與精神科日間住院治療費訂有不同之給付標準，但系爭保險契約並未如中央健保局事先就24小時住院及非24小時住院之給付為區別，且被上訴人之情形復符合系爭保險契約「住院」之定義，上訴人即應依約給付保險金，自不得以中央健保局就住院給付與日間住院給付有別而謂其得減少給付。況本件兩造簽訂之保險係為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。前者講求個人之公平，危險性高者，保險費就高，理賠水準也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講求社會公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，即個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠標準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資訂立保費計收標準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。是中央健康保險局針對屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付所為之說明，與屬於商業性保險之系爭保險契約，本質上實難認有得比附援引之處。又上開中央健康保險局函雖亦表示：「日間留院之病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，故不納入醫院之住院人數及住院人次計算。」等語，惟此僅為該局行政上管控各醫院住院人數及人次之措施，與兩造簽訂系爭保險契約約定之「住院」定義並不相符，自不得以該局上開函復，認本件被上訴人之日間留院非屬住院。是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭保險契約「住院」之定義。

⒊另查，上訴人對於「被保險人依精神衛生法第35條第1項第4款為『日間留院』，是否認為符合『住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型、日額型）』之『住院』定義？」勾選「是」。又對於「所屬公司有關住院給付所計算之發生率是否涵蓋『日間留院』之發生率？」勾選「是」。又對「現行精神衛生法第35條之『日間留院』醫療方式，與96年7月4日修正公布（自公布後一年施行）前精神衛生法第25條規定之『日間住院』醫療方式，所屬公司之理賠方式是否相同？」勾選「是」。承上，顯見上訴人公司對於日間留院即日間住院，日間住院治療方式符合保險契約「住院」之定義等情，均係採取肯定意見，按契約為最大善意契約，上訴人對於保險契約條款之解釋不能因人而異，若上訴人於本案中繼續堅稱抗辯日間住院非保險契約「住院」者，顯係惡意拒賠，且住院給付所計算之發生率既係涵蓋『日間留院』，上訴人更不得一面收要保費，一面又拒絕理賠，否則不啻獲取不當得利？

(四)上訴人不得按日間留院之時間與全日住院時間之比例給付保險金，否則即與契約文義相違，且不當限縮保險公司之給付範圍，違反保險法第54條第2 項規定至明：

⒈上訴人主張日間住院應依其占全日住院比例計算理賠金云云，惟系爭保險契約並未如全民健保事先就24小時住院及非24小時住院（日間留院）之給付為區分，則本件即無以全民健保之給付標準比附援引，謂其亦得減少保險金給付之理，是其前開主張，顯係將系爭保險契約所未明示約定之事項擅予限縮，有違契約解釋原則。

⒉更何況，兩造系爭保險契約條款第13條約定「被保險人於本附約有效期間內，因第5 條之約定而住院治療或於醫院門診持續治療達6 小時（含）以上者，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付『住院日額醫療保險金』。」換言之，爭執日間住院是否為住院？或爭執日間住院時間非如全日住院24小時，是否應依時間比例核算保險金？等爭議，均因上開約定只須持續治療6 小時以上即符合要件之故，已無再爭執必要，蓋本案被上訴人接受日間住院治療，每日均已達6 小時無誤，核屬符合理賠要件，迨無疑問。

(五)答辯聲明：上訴駁回。

五、經查，訴外人羅文紀為要保人，於98年9月9日以其父親即被上訴人為被保險人，與上訴人簽立系爭保險契約，有系爭保險契約要保書、保單條款附卷可憑（本院卷第109至119頁）。本件被上訴人於系爭保險契約有效期間內，因罹患思覺失調症，自101年11月8 日起至102年10月24日止於花蓮慈濟醫院日間病房接受治療，有花蓮慈濟醫院103年3月19日慈醫文字第0000000000號函、住院病患護理照護記錄單、身心醫學科病歷在卷可稽（原審卷第12至20頁、第248至249頁）。被上訴人依系爭保險契約第13條、第16條、第19條等約定，請求上訴人給付住院日額醫療保險金、居家療養看護保險金、住院醫療雜費保險金等，為上訴人所拒，因而提起本訴。上訴人則以被上訴人係帶病投保，依保險法第127 條規定上訴人無給付保險金之責任，如認被上訴人所患疾病為系爭保險契約承保範圍，則抗辯被上訴人無日間留院必要，及爭執日間留院非契約所稱之「住院」，如法院認符合契約「住院」定義，則抗辯僅應按留院時間與全日住院時間比例給付保險金？是本院爭點乃在於：(一)被上訴人是否帶病投保？(二)系爭保險契約所稱之「住院」，是否包含精神疾病之日間留院？(三)倘日間留院為系爭保險契約條款所稱之「住院」，則被上訴人得請求之保險金額為何？

六、本院之判斷：

(一)被上訴人是否帶病投保？

⒈按系爭保險契約第2條第7項約定：「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日起31日（含）以後所發生之疾病。續保者不受前述30天觀察期之限制。」，次按保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責，保險法第127 條定有明文。為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」，應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定意旨參考）。

⒉查要保人羅文紀以被上訴人為被保險人，於投保系爭保險契約前之97年1月1日起至98年12月31日止，並無因精神疾病而就醫之紀錄，有中央健康保險署東區業務組104 年6月2日健保東費字第0000000000號函可按（本院卷第140至142頁）。被上訴人在98年9月9日投保後，自99年1月7日起，雖多次求診於國軍花蓮總醫院身心科並曾住院治療，然依當時之病症被診斷為「精神官能憂鬱症」，有國軍花蓮總醫院104年5月15日醫花醫勤字第0000000000號函附被上訴人就醫紀錄可參（本院卷第147頁、第121至129頁）。直至100年3 月17日，被上訴人於花蓮慈濟醫院門診併住院治療時，始被判定病症符合「思覺失調症」，有花蓮慈濟醫院104年8月14日病情說明書及該次門診住院之病歷資料可憑（本院卷第147 頁、第193至211頁）。上訴人雖引用花蓮醫院99年3月1日出院病歷摘要內之病史欄記載：「據個案前妻描述，5 年多前離婚，心情不好，也有這樣的情形。個案自述，2 年多前有過，持續半年，不知道為什麼就好了，沒看醫生，這次是3 個月前開始，有一次半夜覺得怪怪的，就開始這樣了…」；被上訴人99年2月8日告訴醫師：「10年前第1次感覺到被壓...那個東西說了你也不會相信…」、「5 年前有一次睡不著，到我媽的墳墓去罵我媽媽，也對旁邊的女生的墳墓說了一些話，後來這兩年就開始有這些情形出現，偶爾會感覺有人壓，有時會聽到一些聲音」等內容（見原審卷第172、245頁），主張被上訴人在投保前已罹患同一疾病云云。然經花蓮醫院於99年2月2日作成「心理評鑑報告單」納入評估，並測驗認定被上訴人「明顯是壓力反應，適應障礙，不支持有精神疾病」、「未發現有異常的推論或邏輯思考，內容與個人經驗較直接的相關，未支持有精神病」等語，結論為「個案在測驗中的反應未符合精神病，但有高壓力長期化慢性化的彌漫無法承受的狀況，無力感受強烈，情緒表現出無奈的無望的憂鬱狀態，但思考及精神狀況仍是清楚的，未發現有器質性的問題」（見原審卷第235頁），足認迄至99年2 月2日被上訴人病症尚未符合「思覺失調症」，可排除上訴人主張98年9月9 日訂立系爭保險契約時，被上訴人已患有同一疾病即「思覺失調症」疾病之情形。又被上訴人於100年3月17日被判定罹患思覺失調症前，所呈現之病症，既經國軍花蓮總醫院診斷為「精神官能憂鬱症」，且經花蓮醫院鑑估認係「憂鬱症」，核非要保書上被上訴人應告知事項所舉之疾病或異常症狀，則不具醫學專業之被上訴人如何自覺其罹患「思覺失調症」之疾病並告知上訴人。是本件尚乏證據認定被上訴人於投保前已患有「思覺失調症」之疾病，上訴人所辯其不負給付保險金責任，尚無可採。

(二)系爭保險契約所稱之「住院」，是否包含精神疾病之日間留院？

⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2 項定有明文。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。最高法院17年度上字第1118號判例意旨可資參照。又保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用。申言之，應注意斟酌締約過程、締約目的、契約類型、內容等關連事實，依誠信原則予以填補。除防免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能及影響保險巿場之正常發展外，基於契約公平，亦應杜絕被保險人利用保險契約之隱性漏洞，任意擴大保險範圍，製造保險利益與保險給付對價不相當之道德風險，而獲取不當之利益。系爭保險契約第2 條第12項約定「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，則被保險人請求保險人給付住院醫療保險金，須具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受治療」等要件。又上開要件中所謂「入住醫院」，依文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，應係指病患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故僅於醫院短暫停留而未過夜者，應不合於上開文義。

⒉精神疾病之日間住院或留院，不同於一般入住醫院，茲說明如下：

⑴首依全民健康保險醫療辦法第13條規定：「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿（第1 項）。未經請假即離院者，視同自動出院（第2 項）。」明示保險對象住院期間，若欲離院，尚須請假，且晚間不得外宿，所謂「住院」應僅指入住醫院並過夜者，而不包括僅日間留於醫院接受治療之情形。

⑵次依96年修正後精神衛生法第35條第1 項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，法條採取「全日住院」與「日間留院」不同之用語，「留院」與「住院」之概念應屬不同，否則在法律用語上應無必要區別。又修正理由三謂「原條文第25條分款規定治療方式，列為第1 項」，可見精神衛生法修正前規定之「日間住院」與修正後規定之「日間留院」，應屬相同之治療方法，同屬為使病患回歸社會之精神醫療模式，與住院具有機構性之治療方式不同，故不能因修正前之「日間住院」有住院之名稱，即認「日間住院」為系爭保險契約所稱之「住院」。

⑶參依中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000 號函稱：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」（見原審卷第61頁），認定日間住院屬門診，不屬於住院。又行政院衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函說明二：「本署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』」（見原審卷第64頁），更清楚說明，住院及出院部分不包含日間留院。另衛生福利部（前身為衛生署）所製作醫院「醫療服務量表」，關於各大醫療院所相關業務狀況之統計，其中「住院人數」及「住院人次」之統計，該量表就精神科之日間留院病床，均不列計醫院之住院人數及住院人次，亦有中央健康保險局102年3月29日健保東字第0000000000號函可稽（見原審卷第63頁）。足見衛生福利部及中央健康保險局均將「日間留院」定性為「門診」類別。

⑷再以投保人為住院醫療附約者，大都著眼於全日住院所應生之醫療及病房費用遠大於門診、復健等短暫治療之費用，故欲藉此住院醫療附約補足應支出之費用，俾減少其經濟上負擔，此為對保險契約之合理期待，一般醫院住院之病患，均屬傷病較為嚴重，無法以門診或其他診療方式代替之病人，方以住院處置，精神病患若病情嚴重，功能太差，無復健活動參與可能性者，自應以全日住院處置，無法僅以日間留院治療，是日間留院之強度顯然未達到住院之程度，其本質並非住院。因此，系爭保險契約就「入住醫院」一詞排除精神疾病日間留院之情形，乃合於一般事理及大眾客觀認知、契約主要目的及經濟價值，應未違反當事人於訂約當時對住院認知之真意。排除日間留院治療為住院之範圍，應無侵害或損及要保人、被保險人對於「住院」之合理了解或合理期待之問題，亦無致喪失保險應有功能之虞。則基於上開說明，系爭保險契約就「住院」之「入住醫院」解釋，以文義及一般人之理解認知而言，其意已甚明瞭，縱在保險法第54條第2 項所定有利被保險人解釋原則之適用下，其亦不得悖於社會所普遍認知之情形，否則有違誠信契約制度之目的。

⒊精神疾病日間留院治療方式，亦不同於全日住院或一般入住醫院，基於對價平衡及避免道德風險，應認非契約所稱「住院」，茲說明於後：

⑴按精神科日間留院，係結合精神專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式，病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家而言。此治療模式不僅可避免病人與社會脫節，逐漸改善其生活功能，亦可減低家屬白天照顧之壓力。日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療，此有行政院衛生署102年3月19日衛署醫字第0000000000號、中央健康保險局102年3月29日健保東字第0000000000號函可參（見原審卷第62、63頁）。是日間留院治療之目的乃以精神復健為主要目標，透過醫護人員、社工師、心理師及職能治療師的團隊照護，引導病友參與全方面活動，以期達到了解疾病、恢復自我照護、增進社會工作功能，是以日間留院處置並無積極之診斷、治療行為，而係透過團體活動方式，使病患自我肯定、了解，以恢復社會工作能力，此與住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能之住院處置，顯不相同。日間留院之醫療照護方式，既係以類似心理諮商或授課訓練之方式施作，醫院並無強制病人每日必須前來醫院，與一般住院，病人依其身體客觀病情必須入住醫院，且不得隨時離院之情形不同，故日間留院之病患，除與全日住院病人一般辦理住院手續後，後續之醫療處置，概與住院病患不同。

⑵次按，保險法第1 項規定：「本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為（第1項）。根據前項所訂之契約，稱為保險契約（第2項）。」可知保險係將保險事故繫於客觀上不可預料之風險；而門診之發生，係由患者自主決定，其風險之發生繫諸患者之主觀決定，在保險學上並不具可保性。雖我國全民健康保險制度，承保門診給付，但此係基於政策目的，使得全民健保制度必須「全病皆保」之緣故，自不能等同而論。而日間留院相當程度取決於精神病患之主觀要素及配合程度，此等主觀風險顯非原始保險契約所得估計審酌；若門診或日間留院有商業保險可資理賠，醫院因可請領健保給付，亦樂於配合，即易生醫療資源之浪費及道德危險。加上精神疾病不若其他疾病有科學儀器輔助，症狀變化不穩定，醫師主要係依訪談病患內容判斷之，相信病患所述，較無客觀標準而趨於主觀認定，此由被上訴人100年3月16日至國軍花蓮總醫院門診時被診斷為「精神官能憂鬱症」，翌日至花蓮慈濟醫院門診時被判定為「思覺失調症」因而入院治療，及被上訴人於101年7月10日至花蓮醫院要求入住日間病房，經該院以「298.9排除精神病」加以拒絕，同年9月14日至花蓮慈濟醫院被收入「急性病房」之醫療紀錄可證（見本院卷第129頁、原審卷第247頁、第12頁）。則若日間留院得獲取之保險金利益，與傷害危險性較高、須全日住院之重症病人相同，即顯有失衡，亦即病情相對穩定之病人每日只需到院數小時，對其生活作息影響甚微，甚至可以自由決定是否出席，卻可獲取長期保險金之給付，自有大開以此牟取不當利益之道德風險存在。

⑶再按，「對價平衡原則」為保險契約之重要原則，保險人僅就約定之保險範圍，收取相應之保險費；如保險人已排除特定風險之相應保費時，即不應擴張解釋契約文義，使全體危險共同團體承擔額外風險。上訴人開發住院醫療保險商品，係參考行政院衛生署「全民健康保險醫療統計年報」之住院統計數據，援引不包含「日間留院」之住院統計數據，自始未向全體危險共同團體收取日間留院相應之保費，上訴人既未計入及收取日間留院之風險保費，依現行官方統計數據以及民間保險業者之精算依據，日間留院風險本應屬於「門診」範疇，被上訴人未繳納此相應之保險費，基於保險『對價平衡』之原則，不應將日間留院解釋為系爭保險契約所稱之住院，應為合理。

⑷且依行政院金融監督管理委員會101年2月21日金管保理字第00000000000 號函稱：「各保險公司住院醫療日額型保險商品條款對於住院日數，係以『日』為計算基礎，且經醫師診斷必須入住醫院接受診療者。至於住院期間請假外出或經醫師安排治療性外出之時間，是否計入住院日數，則有依醫師專業判斷、醫院住院請假之相關規則及其合理性、必要性等就個案作綜合考量判斷之情形。」即說明日額型住院醫療保險金之「日」，係以全日24小時為計算基礎；否則即無請假外出是否應計入住院日數之問題。系爭保險契約關於日額醫療保險金之給付，於第13條第1 項約定：「被保險人在本附約有效期間內，因第5 條之約定而住院診療或於醫院門診持續治療達6 小時（含）以上者，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付『住院日額醫療保險金』，其中於醫院「門診」持續治療達6 小時（含）以上者得請領日額醫療保險金，則舉輕以明重，於日間留院接受團體治療或精神醫療復健活動治療持續6 小時，似無排除給付日額醫療保險金之理。惟觀其條文「按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日）」給付住院日額醫療保險金，既約定「住院日數（含始日及終日）」，並無以門診治療為前提之「門診次數」為相應計付基準，衡酌前述各保險公司住院醫療日額型保險商品條款，均係以住院日數，以日為計算基礎，上揭「於醫院門診持續治療達6 小時（含）以上者」，應指被保險人「入住」醫院期間未滿1日，惟在院治療達6 小時以住院1日計算，給付住院日額醫療保險金而言，如此方符合住院醫療日額型保險之設計。

⒋查被上訴人於101年11月8 日至102年10月24日，在花蓮慈濟醫院日間留院期間，依花蓮慈濟醫院103年3月19日慈醫文字第0000000000號函示（見原審卷第12頁），每週一至週五，最晚於上午8時30前入院，下午4時離院，每逢星期

六、日無庸到院，足證被上訴人僅係短暫停留，而未於醫院過夜並以之為暫時生活起居，行寢坐臥之場所。且因被上訴人病情相對穩定，可自行決定是否到院接受類似心理諮商或授課訓練方式治療，與一般住院病人依病情必須入住醫院，不得隨時離院，並有住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能之住院不同，是被上訴人上揭日間留院治療，尚難謂與系爭契約「住院」之要件相符，上訴人拒絕支付被上訴人日間留院保險金，尚非無據。

七、從而，被上訴人依系爭保險契約約定，請求上訴人給付因住院所生日額醫療保險金113萬4,000元、居家療養看護保險金32萬8,500元、住院醫療雜費保險金1萬5,000元，總計147萬7,500元及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止按年息10%計算之利息，為無理由，不應准許。原審判命上訴人給付13 9萬5,000元及自103年6月7日起至清償日止，按週年利率10 %計算之利息為不當。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，除確定部分外，應由本院予以廢棄，駁回被上訴人於原審之訴，被上訴人之訴既經駁回，則其假執行聲請亦失所附麗，應併予駁回。

八、本院因認定系爭保險契約所稱之「住院」，不包含精神疾病之日間留院，故未再就爭點(三)兩造各自之論述逐一審酌論駁，附此敘明。

九、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文。

民事庭審判長法 官 王紋瑩