臺灣宜蘭地方法院97年度保險小上字第2號

臺灣宜蘭地方法院民事裁定　　　　　 97年度保險小上字第2號

上訴人

乙○○

被上訴人

法商法國巴黎人壽保險股份有限公司

法定代理人

甲○○

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國97年2月14日本院宜蘭簡易庭97年度宜保險小字第1號第一審判決提起上訴，本院裁定如下：

主文

理由

一、按對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，民事訴訟法第436條之24第2項定有明文。所謂判決違背法令係指判決不適用法規或適用不當者而言。且依同法第436 條之25規定，上訴狀應記載上訴理由，並表明原判決所違背之法令及其具體內容，以及依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，上訴狀或理由書如未依此項方法表明者，即難認為已對小額訴訟第一審判決之違背法令有具體之指摘，其上訴難認為合法。

二、上訴人提起本件上訴，其上訴理由略謂：原審依據中央健康保險局96年12月10日健保審字第0960034689號函，認定上訴人依醫師指示接受大腸息肉切除手術無住院之必要，故被上訴人就此部分無給付保險金之必要，然該函文僅係中央健康保險局事後對於仁愛醫院提報之醫療費用審查後所為是否准予住院醫療費用之行政處分，其審查未能切實反應上訴人是否有住院之必要，而依照兩造簽定之保險契約，上訴人僅需依照醫師診斷，必須住院，且正式辦理住院手續在醫院接收治療而持有醫院診斷證明書，即可向被上訴人請領保險金，原審卻以中央健康保險局上述函文作為依據，顯然增加法律所無之限制，此部分自屬違背法令。又原審對於上訴人氣喘、高血脂部分則認為應尊重並保留專業醫師因病患個案臨床狀況不同所必然存在合理判斷差異空間，而准許上訴人之請求，前後所持之理由不同，顯有理由矛盾之處等語。

三、經查：

（一）關於上訴人指摘原審判決增加法律所無之限制而有違背法令云云，然原審判決已詳為說明：系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續而客觀上入住醫院外，一方面亦強調被保險人於入住醫院期間有確實於醫院接受診療之情形，此從系爭保險契約約定條款之「住院」一詞之定義中有「必須入住醫院診療」、「確定必須入住醫院診療」之旨即可見一斑。是被保險人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與上述醫療保險附約之條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷等語。故上訴人是否具有住院之必要性，乃原審就本件是否構成系爭保險契約約定之保險事故所為之解釋，並非增加法律所無之限制，而中央健康保險局之函文，僅為原審形成心證之參考證據資料而已，是上訴人此部分指摘，係就原審判決關於事實認定、證據評價之爭執，並非具體指摘原審判決有何違背法令之處。

（二）上訴人另指摘原審就上訴人氣喘、高血脂部分則認為應尊重並保留專業醫師因病患個案臨床狀況不同所必然存在合理判斷差異空間，而准許上訴人之請求，與關於大腸息肉切除手術部分之理由不同，顯有理由矛盾之處云云。惟上訴人上開部分之指摘，仍係針對原審判決關於事實認定、證據評價之爭執，並未具體指摘原審判決有何不適用法規或適用法規不當之情事，亦非屬具體指摘原審判決有何違背法令之處，參照最高法院71年度台上字第314 號判例意旨，應認其上訴不合法。

四、綜上所述，上訴人提起本件上訴，均係爭執事實認定及證據評價之問題，並非具體指摘原審判決有何違背法令之處，其上訴顯不合法，應予駁回。

五、依民事訴訟法第436條之32第2項、第444條第1項前段、第95條、第78條，裁定如主文。

以上正本與原本無異。