高雄高等行政法院判決

民國103年11月19日辯論終結

原告

鄭水德

法定代理人

鄭安婷

被告

勞動部勞工保險局

代表人

羅五湖

訴訟代理人

蔣啟明

上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部中華民國103年3月11日勞動法3字第1020027103號、103年5月1日勞動法3字第1030006586號、103年5月5日勞動法3字第1030006193號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰

主文

事實及理由

一、事實概要︰緣宏穩資源回收有限公司被保險人即原告以其於民國100年5月16日騎機車遇到訴外人戴裕民告知有資源回收物要出售，因回收物體積太大，機車無法載回，於返回公司換車途中發生車禍，於當日因「頭部外傷、股骨骨折」等症入住台南市立醫院、100年8月16日因「右側股骨閉鎖性骨折術後脫位」入住財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）及至國立成功大學醫院附設醫院（下稱成大醫院）、奇美醫院門診。（一）原告嗣於102年3月14日(被告收文日)以因「右側股骨癒合不良」，檢據申請職業傷害失能年金給付。案經被告審查，以其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等級，非屬「終身無工作能力」者，不能領取失能年金，乃以102年4月8日保給核字第102031006794號函（下稱102年4月8日函）核定所請按1次金發給240日（含職災增給50％）職業傷害失能給付計新臺幣（下同）266,400元。原告不服，申請審議，經改制前勞工保險監理委員會（下稱監理會）102年7月12日102保監審字第1837號爭議審定申請審議駁回，原告不服，提起訴願，遭勞動部（即改制前行政院勞工委員會，下稱勞動部）102年12月4日勞訴字第1020021213號訴願決定駁回（此部分原告未提行政訴訟）。（二）原告另於102年1月24日以全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退申請書向被告申請核退職業傷害自墊醫療費用，被告審查後，核定按職業傷害給付，並將原告前開兩次住院申請書件，轉送被告委託辦理職業災害保險醫療給付之衛生福利部中央健康保險署（原行政院衛生署中央健康保險局，下稱健保署）南區業務組（下稱南區業務組）辦理核退，並經健保署審查後，已由健保署核退原告前開2次住院之部分負擔，計765元；就原告申請核退之其他自墊醫療費用部分，經被告審查後，以102年5月9日保給核字第102082003463號函（下稱102年5月9日函）同意核退部分負擔金額，計4,220元。原告對上開102年5月9日函不服，申請審議，經監理會102年8月20日102保監審字第2536號爭議審定申請審議駁回，原告不服，提起訴願，遭勞動部103年3月11日勞動法3字第1020027103號訴願決定駁回。（三）原告對於被告102年4月8日函所發給並匯入原告指定之郵局帳戶之職業傷害失能給付金266,400元，復多次以郵寄匯票方式退還該筆給付款表示不服，亦經被告多次以函覆檢還，嗣被告再以103年1月3日保給殘字第10260767580號函（下稱103年1月3日函）隨文檢還該匯票予原告，原告不服，提起訴願，遭勞動部103年5月1日勞動法3字第1030006586號訴願決定不受理。（四）被告復以103年1月28日保給核字第103021015754號函（下稱103年1月28日函）通知原告就其本件職業傷病事故申請傷病給付案，經被告審核，應按事故當月起前6個月之平均日投保薪資1,110元之70%，365日；50%，365日，發給自100年5月19日至102年5月17日期間給付730日，計486,180元，已於103年1月28日核付，並轉匯入原告指定之郵局帳號。且請領至102年5月17日止，已領滿2年最高給付期限，餘所請期間不予給付。（五）原告嗣於103年2月6日(被告收文日)復對於被告102年4月8日函提起訴願，經勞動部以103年5月5日勞動法3字第1030006193號訴願決定不受理。原告對上開(1)被告102年5月9日函、監理會102年8月20日102保監審字第2536號審議決定、勞動部103年3月11日勞動法3字第1020027103號訴願決定，(2)被告102年4月8日函、勞動部103年5月5日勞動法3字第1030006193號訴願決定、(3)被告103年1月3日函、勞動部103年5月1日勞動法3字第1030006586號訴願決定及(4)被告103年1月28日函均表不服，遂合併提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張︰

（一）對於職業災害保險應依勞工保險條例（下稱勞保條例）之規定為之：

1、依該條例第2條規定，勞工保險之分類及其給付種類如下，第2款：職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡給付4種；第1款普通事故保險始不包括醫療給付。本件原告應適用該條例第4章第4節醫療給付，其中第39條醫療給付即包括門診及住院診療。依第41條（門診醫療給付範圍）、第43條（住院診療給付範圍）、第44條（疾病給付中之除外不保項目）、第48條（疾病給付與其他保險給付請求權之併存）、第49條（醫療費用之支存）、第76條之1（停止適用範圍）等規定可知，關於被告與健保署簽訂之「勞工保險局委託中央健康保險局辦理勞工保險職業災害保險醫療給付契約書」並不能牴觸前揭職業災害保險之規定；且全民健康保險不給付項目與勞保條例第44條不同者，應優先適用勞保條例第44條明確列舉之規定，此參中央法規標準法第16條（特別法優於普通法）、行政程序法第5條（明確性原則）均定有明文，故本件應優先適用勞保條例第2條、第44條、第39條、第41條、第43條、第76條之1等規定，不適用全民健康保險給付之規定。

2、身體障害生活津貼及職業災害勞工看護補助部分，因僅對確定永久失能等無法回復健康狀況之津貼給與補助，對於如本件原告之未確定永久失能前之醫療給付並未給付，顯對參加保險人權益造成嚴重之損害，故應予給付。

（二）勞工保險被保險人既繳交2種保險費，應享有2種保險給付：

1、繳交全民健康保險保險費，依全民健康保險法（下稱健保法）之規定享有第1條第2項及第5章之保險給付。而繳交勞工保險保險費依勞保條例規定，享有第2條、第39條、第41條、第42條、第43條、第44條之保險給付。又勞保條例第44條為特別法、健保法第94條為普通法，兩者競合時，依中央法規標準法第11條規定應優先適用勞保條例第44條之規定，最高行政法院82年判字第1857號判例參照。

2、被告雖主張本件係依健保法第94條及全民健康保險保險人受託辦理職業災害保險醫療給付費用償付辦法（下稱償付辦法）第2條、第4條第1項、第7條等規定辦理云云，惟償付辦法為法規命令，其法位階在勞保條例之下，依中央法規標準法第11條之規定，自不得牴觸勞保條例之規定。另償付辦法第2條、第4條第1項、第7條籠統之規定顯違反行政程序法第5條明確性原則。因勞保條例第44條既已對於醫療給付不包括之項目明確列舉，自應適用該條之規定，而全民健保不給付項目，除違反勞保條例第44條所規定不給付項目外，均應由被告給付予原告。

3、關於原告高壓氧治療費用部分，因勞保條例第44條已明定不給付之項目，該項費用仍須由患者自行負擔，被告自應歸還予原告。本件申請給付之高壓氧治療等費用，計231,611元。其明細為台南醫院急診自付額21,847元（特殊材料費3,297元、治療處置6,900元、血液血漿費150元、放射線費10,000元、會診費700元、其他費用800元。）、奇美醫院治療處置費24,000元＋24,240元＋24,000元＋20,000元＋20,000元＋20,000元＋20,000元＋20,000元＋16,000元＋16,000元、其他費用1,680元＋2,670元＋1,174元。

4、輸血費用部分：勞保條例第44條但書明定被保險人因緊急傷病，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須輸血者，不在此限等語，本件原告既經醫師診斷必須輸血，被告自應給付原告輸血費用之醫療給付。

5、勞保條例第44條雖規定，醫療給付不包括「特別」護士費，惟仍應給與「一般」看護費。原告車禍至今，全身癱瘓，其母乙○○全天候看護甲○○，依勞保條例第44條規定雖不能給與特別看護費，並未規定不能給與一般看護費，其母所花費之工時，非不能以金錢衡量，應按強制險第1個月36,000元計算其一般看護費每日1,200元，惟由加害者投保之強制險公司賠償1個月36,000元應予扣除外，應由被告負擔乙○○照顧原告全天候工時之一般看護費用，每月36,000元×（自被告103年5月2日給付看護補助11,700元＋殘障年金6,000元＋生活津貼8,200元＝25,900元－發生車禍日期100年5月16日住院＋1個月）＝36,000元×34.5個月＝1,242,000元之一般看護費。該看護費依被告103年1月28日函關於「餘所請期間不予給付」爭議，並經過訴願程序，故被告仍應支付原告醫療給付之一般看護費。

6、關於原告因職業災害所生之住院及門急診費用合計1,318,668元（包括台南醫院806,052元＋奇美醫院511,397元＋成大醫院1,219元）部分，依勞保條例第41條、第43條、第76條之1等規定，被告自應給付予原告。而此項費用，依健保法第95條第1項第3款規定，健保署得向肇事者請求代位求償。就上開費用之明細詳列如下：

(1)台南醫院806,052元，包含掛號費：自費730元。住院病床費：健保110,276元＋自費1,000元。護理處置費：健保162,250元。診療費：健保38,026元＋自費600元。治療處置費：健保128,754元＋自費6,900元。口服藥：健保5,352元。外用藥：健保1,373元。高價外用藥：健保277元。注射藥：健保66,088元。高價注射藥：健保22,733元。注射技術費：健保4,365元。特殊材料費：健保25,795元+自費4,026元。血液血漿費：健保20,240元＋自費158元。管灌飲食：健保22,230元。手術技術費：健保46,307元。麻醉技術費：健保14,550元。放射線費：健保40,647元＋自費10,000元。檢驗費：健保48,029元。各項檢查：健保2,553元。復健治療費：健保14,640元。會診費：健保1,835元＋自費700元。一般診斷書費：自費1,350元。其他費用：自費1,410元。藥事服務費：健保4,768元。住院部分負擔：自費765元。人工折扣：600元。合計健保總額782,093元、自費總額2,739元、折扣總額：600元，總共809,132元，再扣除掛號費730元、住院病床費1,000元、診斷書費1,350元＝806,052元。

(2)奇美醫院511,397元：包含以下門診、住院診療明細：100/07/21診察費228元、藥費129元、復健治療費240元、檢查費620元，計1,024元；100/07/21診察費228元、檢查費200元、放射線診療費200元，計628元，應予刪除；100/07/25治療處置費24,000元；100/07/25掛號費100元、診察費340元、特殊材料費50元，計490元；100/07/26掛號費100元、診察費228元、復健治療費10,800元，計11,128元；100/08/02掛號費120元、診察費340元，計460元，應予刪除；100/08/12掛號費120元、診察費340元，計460元；100/08/16治療處置費200元；100/08/16治療處置費24,000元、復健治療費240元、證明書費550元，計24,790元；100/08/16診察費9,895元、病房費10,605元、護理費11,611元、膳食費8,550元、檢查費8,670元、放射線診療費1,080元、治療處置費4,040元、手術費14,091元、復健治療費14,000元、血液暨處理費3,510元（自費24元）、麻醉費6790元、特殊材料費34,009元、藥費9,153元（自費190元）、藥事服務費2,288元、注射技術費1,350元、其他費用960元，計140,816元，重複應予刪除。100/08/16治療處置費200元（自費），重複應予刪除；100/08/16診察費367元、治療處置費200元（自費），計567元；100/09/13治療處置費24,000元；100/09/16掛號費120元、診察費228元、放射線診療費360元、治療處置費63元、藥費133元、藥事服務費59元，計963元；100/09/17掛號費120元、診察費443元、藥費41元、藥事服務費69元，計673元，應予刪除。100/09/17掛號費120元、診察費228元、放射線診療費6,500元，計6,848元；100/09/26治療處置費20,000元；100/10/1掛號費120元、診察費228元、藥費5,223元（自費2,139元）、藥事服務費69元，計7,779元；100/10/11治療處置費20,000元；100/10/14掛號費120元、診察費228元、藥費133元、藥事服務費59元，計540元；100/10/24治療處置費20,000元；100/10/1掛號費120元、診察費228元、藥費5,087元（自費896元）、藥事服務費69元，計6,400元；100/11/01掛號費120元、診察費228元、證明書費170元，計518元；100/11/01掛號費120元、診察費228元、復健治療費10,080元，計10,428元；100/11/07掛號費120元、診察費228元、檢查費1,332元、藥費310元、藥事服務費69元，計2,059元；100/11/07掛號費120元、診察費228元、檢查費1,068元、藥費189元、藥事服務費59元，計1,664元；100/11/08治療處置費20,000元；100/11/10掛號費120元、診察費228元、檢查費675元，計1,023元；100/11/21掛號費120元、診察費228元、藥費189元、藥事服務費59元，計596元；100/11/22治療處置費20,000元；100/11/22掛號費120元、診察費228元、藥費5,087元（自費896元）、藥事服務費69元，計6,400元；100/11/22掛號費120元、診察費228元、復健治療費10,320元，計10,668元；100/11/29掛號費120元、診察費228元、復健治療費10,520元，計10,868元；100/12/07治療處置費16,000元；100/12/09掛號費120元、診察費228元、藥費321元、藥事服務費69元，計738元；100/12/10掛號費120元、診察費443元、藥費41元、藥事服務費69元，計673元，應予刪除。100/12/20掛號費120元、診察費228元、復健治療費10,080元，計10,428元；100/12/21治療處置費16,000元；101/01/05治療處置費8,000元；101/01/05掛號費120元、診察費228元、藥費5,002元（自費896元）、藥事服務費69元，計6,315元；101/01/08掛號費240元診察費764元、檢查費2,821元、放射線診療費480元、特殊材料費120元、藥費222元、藥事服務費47元、注射技術費150元，計4,844元；101/01/10掛號費120元、診察費228元、治療處置費440元，計788元；101/01/10掛號費120元、診察費228元、復健治療費10,080元，計10,428元；101/01/11掛號費120元、診察費228元、藥費111元、藥事服務費47元計506元；101/01/11掛號費120元、診察費228元、治療處置費95元、藥費192元、藥事服務費47元，計682元；101/01/13掛號費120元、診察費228元、放射線診療費360元、藥費126元、藥事服務費59元，計893元；101/02/02掛號費120元、診察費228元、藥費5,089元、藥事服務費69元，計5,506元；101/02/03掛號費120元、診察費228元、復健治療費10,080元、證明書費360元，計10,788元；101/04/30掛號費120元、診察費228元、檢查費800元、藥費36元（自費80元）、藥事服務費47元，計1,311元；101/05/11掛號費120元（自費）、診察費326元（自費）、藥費112元（自費），計558元；101/06/11掛號費120元、診察費228元、放射線診療費360元、藥費126元、藥事服務費59元、證明書費170元，計1,063元；101/06/14掛號費120元、診察費228元、藥費5,089元、藥事服務費59元、證明書費120元，計5,626元；101/08/03掛號費120元、診察費228元、復健治療費3,600元、證明書費360元，計4,308元；101/08/22掛號費120元、診察費228元、復健治療費1,920元（自費240元）、證明書費500元，計3,008元；101/08/24掛號費120元、診察費228元、復健治療費1,920元（自費240元），計2,508元；101/08/25掛號費120元、診察費228元、檢查費460元，計808元；101/09/25藥費126元、藥事服務費59元，計185元；101/09/25掛號費120元、診察費228元、放射線診療費680元，計1,028元；101/09/28證明書費210元；101/10/05掛號費120元、診察費228元、證明書費270元，計803元；101/10/05掛號費120元、診察費228元、復健治療費600元、證明書費270元，計1,218元；101/10/30放射線診療費300元、其他費用50元，計350元；101/11/30放其他費用1,680元，計1,680元；101/11/30證明書費180元，計180元（非醫療，應刪除）；101/12/18掛號費120元、診察費228元、復健治療費600元、證明書費170元，計1,118元；101年12月8日至101年12月15日計5日，藥劑費7,500元，合計663,057元。又原告於奇美醫院職業傷病住院診療：健保費用139,642元、自費1,174元，計140,816元【包括100/08/16診察費9,895元、病房費10,605元、護理費11,611元、膳食費8,550元、檢查費8,670元、放射線診療費1,080元、治療處置費4,040元、手術費14,091元、復健治療費14,000元、血液暨處理費3,510元（自費24元）、麻醉費6,790元、特殊材料費34,009元、藥費9,153元（自費190元）、藥事服務費2,288元、注射技術費1,350元、其他費用960元】，及100/08/16治療處置費200元（自費）為重覆收據，及101/11/30證明書費180元，非屬醫療行為，應予扣除；另被告102年5月9日函核退職業傷害病門診自墊健保規定應自行部分負擔之醫療費用案4,220元亦應予扣除；再扣除掛號費、證明書費合計8,030元，以上總計663,057元－140,816元－200元－180元－2,434元－8,030元＝511,397元。

(3)成大醫院1,219元部分：成大醫院醫療費用繳費通知單（2012/12/19藥品120元、檢查560元、其他336元、掛號費150元、基本360元、藥品20元，計1,546元；2012/12/25其他228元、掛號費150元、部分負擔金額360元，計738元）計2,284元－掛號費150元×2＝1,984元，扣除住院負擔765元。

7、又上開1,318,668元中有關掛號費、證件費、強制險1個月之一般看護費，原告已刪除；另雖排除特別看護費，惟仍應給付一般看護費用，以每日超過強制險一般看護費1,200元部分，由原告吸收2,000元－1,200元＝800元。故本件被告應支付予原告之費用為，「醫療給付」包含輸血、高壓氧治療等費用在內共計1,318,668元－200,000元＋36,000元＝1,154,668元及「一般看護費」1,242,000元。

（三）關於被告103年1月28日函部分，原告雖未對該函申請審議，惟職權已轉移至勞動部，職權變更屬程序事項應由勞動部受理訴願決定。本件原告因執行職務而致傷害，被告已核發原告實際月投保薪資33,300元之職業傷害補償費，惟因該函仍記載「餘所請期間不予給付」，其語意不明，仍應撤銷之等情。並聲明求為判決：（一）被告102年5月9日函、監理會102年8月20日102保監審字第2536號審議決定、勞動部103年3月11日勞動法3字第1020027103號訴願決定均撤銷。（二）被告102年4月8日函及勞動部103年5月5日勞動法3字第1030006193號訴願決定均撤銷。（三）被告103年1月3日函及勞動部103年5月1日勞動法3字第1030006586號訴願決定均撤銷。（四）被告103年1月28日函關於「餘所請期間不予給付」部分撤銷。（五）被告應給與原告職業災害醫療給付1,154,668元。（六）被告應給付原告一般看護費1,242,000元，再轉給乙○○。

三、被告則以︰

（一）自84年3月1日起全民健康保險開辦，原勞保普通事故醫療給付業務劃歸健保署辦理，職業災害保險醫療給付則仍由被告續辦。為達便民與精簡之原則，勞工保險職業災害醫療給付業務中，性質及程序與全民健保類似者，如醫療院所之特約與管理及醫療費用之申報與審核等事項，由被告委託健保署代辦，被告並與該署簽訂「勞工保險局委託中央健康保險局辦理勞工保險職業災害保險醫療給付契約書」，該契約書第1條即明訂，該署辦理受託業務時，除依照勞保條例及其施行細則等有關規定辦理外，醫療相關作業應比照健保法相關規定辦理。即職業災害醫療給付雖由被告支付，惟支付標準係比照全民健康保險相關規定，故健保不予給付之醫療費用，勞工保險職業災害醫療給付亦不予給付。本件原告100年5月16日入住台南市立醫院，申請核退職業傷病自墊醫療費用，業由被告核定予以給付，該次「血液血漿費」亦已歸墊予健保署。又勞保條例第44條訂定不給付項目，探求其立法理由，蓋因勞工保險財源有限，且既係採保險制度，給付範圍與保險費間即應維持一定程度之對價平衡，因此，對保險給付之內容作適當之限制，應屬合理且有其必要，惟勞工保險為強制性之社會保險，攸關勞工之福祉至鉅，故對於因考量保險財務不予給付之項目，自應有明確之規範。如(1)法定傳染病：因已另由中央主管機關編列預算支應，基於社會資源不宜重複分配，故不予給付，惟被保險人移送指定醫院施行隔離治療前及非屬必要強制住院者，其醫療費用非依傳染病防治法第35條規定，由中央主管機關編列預算支應部分，得由勞工保險職業災害保險給付。(2)麻醉藥品嗜好症：係因被保險人故意將自己置於隨時可能發生危險之狀態，其因而發生之保險事故，勞工保險自不應給付。(3)接生、流產：考量已給予現金給付（勞工保險生育給付）而不予給付。(4)美容外科：基於社會保險財源有限，應用於對增進國民健康最具成本效益之處，美容外科對於增進健康並無直接助益故不予給付。(5)義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置：因非具積極治療性不予給付。(6)特別護士看護：基於社會保險係提供基本、適切之醫療服務，為保險公平不予給付。(7 )病人運輸、掛號費、證件費：因與醫療行為無關不予給付。(8)醫療院、所無設備之診療及第41條、第43條未包括之項目：因已逾越醫療保險給付範圍，不予給付。是以由上開說明可知，本件被告核定原告所請核退健保自費項目之職業傷害自墊醫療費用不予給付，依法並無不合。

（二）被告102年5月9日函及監理會102年8月20日102保監審字第2536號審議決定、勞動部103年3月11日勞動法3字第1020027103號訴願決定，均係針對原告於100年5月16日起因「頭部外傷併蜘蛛膜下腔出血、氣腦、顱骨骨折；右肋骨、肩胛骨、股骨骨折；十二指腸潰瘍出血」入住台南市立醫院及至該院門診、100年8月16日因「右側股骨閉鎖性骨折術後脫位」入住奇美醫院及101年12月19日起因「右股骨粉碎性骨折術後、創傷性腦傷併四肢癱瘓」至成大醫院門診，所申請核退職災自墊醫療費用，前經被告核定按職業傷害給付，並將原告上開兩次住院申請書件轉送南區業務組辦理核退，經該業務組審查，核退原告前開兩次住院之部分負擔金額合計765元；原告門診核退部分，業經被告審查核付部分負擔金額合計4,220元予以審理。而原告係勞工保險被保險人，其因加保生效期間遭遇職業傷害向全民健康保險特約醫院或診所就醫，原由健保支付醫院之醫療費用，依照勞保條例、健保法及償付辦法相關等規定，已轉由被告支付予醫院，原告稱應將兩次住院及門診健保記帳款項給付原告，顯係誤解法令，委無可採。是本案原告主張被告依法給與原告因職業傷害事件住院、門（急）診醫療所花費用：台南市立醫院住院806,052元+奇美醫院住院門診費511,397元+成大醫院2次門診醫療費用1,984元- 被告核退2次住院部分負擔765元=1,318,668元，此金額即為原告之行政救濟範圍。

（三）另就被告102年5月9日函核退原告關於職業傷害門診自墊醫療費用明細資料部分，經被告函詢奇美醫院，據該院102年8月2日奇醫字第1020003902號覆函所載，經查原告門診醫療收據，除100年10月1日神經外科收據所載自費項目為自費藥品外(Magnesium(250mg)與Takepron(30mg))，其餘來文所示日期之收據所載自費項目均為高壓氧治療療程費用，並檢附原告於100年7月21日門診所簽立並由其妹鄭珠英擔任連帶保證人之高壓氧治療自付費用同意書影本乙紙，且據該同意書載：「立同意書人(患者)甲○○，於住院診療中因病情所需，須行高壓氧治療，為健保不核付之項目，患者須自行負擔。」故被告核定原告所請核退健保自費項目之職業傷害自墊醫療費用不予給付，依法並無不合。又本件原告已另向勞動部職業安全衛生署申請身體障害生活津貼及職業災害勞工看護補助，並經該署核定准予給付各在案；又原告並未對被告103年1月28日保給核字第103021015754號函申請審議，併予敘明。

（四）原告於102年3月14日檢據申請職業傷害失能給付，被告基於法定職權，自當據以審查核定。又當時所送失能診斷書僅記載其右髖關節遺存運動失能，並無其他部位失能之記載，則被告僅就當時原告所請該部分失能予以審查核定，應無違誤。再查，被保險人之傷病症狀及失能程度常涉及醫學專業領域之判斷，須有客觀就診資料為憑並經由醫師審查認定，非被保險人個人主張或被告一般行政人員得逕予認定。本案經被告及監理會特約專科醫師據卷附資料審查，咸認原告右髖關節運動失能程度符合失能給付標準附表第12-29項第11等級。故被告102年4月8日函針對原告102年3月14日申請之失能給付所為之核定應無不當。嗣後原告於102年7月25日由成大醫院診斷出具失能診斷書，載其於同日診斷失能時終身無工作能力，該院於102年7月31日（被告收文日期）將失能診斷書逕寄被告，被告據以另案受理，俟其申請書件齊備後予以審核，業於103年3月27日以保職失字第10360058530號函，核定其於102年7月25日診斷失能時之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-2項第2等級，勞保失能年金給付為4,000元，符合眷屬補助條件者2人，加計50%眷屬補助為2,000元，自102年12月起每月合計發給失能年金給付（含加發眷屬補助）6,000元；另一次發給20個月職業傷病失能補償一次金577,200元，並通知原告在案。原告如不服該核定，應於收受該函之翌日起60日內申請審議等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。

四、本件事實概要欄所載之事實，業經兩造各自陳述在卷，並有全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書、勞工保險傷病給付申請書及給付收據、職業災害勞工保護法看護補助申請書暨補助收據、全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退申請書、被告102年4月8日函、102年5月9日函、103年1月3日函、103年1月28日函、勞動部103年3月11日勞動法3字第1020027103號、103年5月5日勞動法3字第1030006193號、103年5月1日勞動法3字第1030006586號訴願決定書等附訴願卷及本院卷可稽，堪以認定。茲就原告各項訴之聲明，分述如下：

（一）關於請求撤銷被告102年5月9日函、監理會102年8月20日102保監審字第2536號審議決定、勞動部103年3月11日勞動法3字第1020027103號訴願決定及被告應給與原告職業災害醫療給付1,154,668元部分，兩造之爭點為：被告否准原告請領之職業傷害醫療給付1,154,668元，是否合法？

1、按「醫療給付分門診及住院診療。」「(第1項)門診給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。」「(第1項)住院診療給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。四、膳食費用30日內之半數。五、勞保病房之供應，以公保病房為準。」「醫療給付不包括法定傳染病、麻醉藥品嗜好症、接生、流產、美容外科、義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置、病人運輸、特別護士看護、輸血、掛號費、證件費、醫療院、所無設備之診療及第41條、第43條未包括之項目。但被保險人因緊急傷病，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須輸血者，不在此限。」「被保險人診療所需之費用，由保險人逕付其自設或特約醫療院、所，被保險人不得請領現金。」「保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中央主管機關核准，委託中央健康保險局辦理。其委託契約書由保險人會同中央健康保險局擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生主管機關核定。保險人依前項規定委託中央健康保險局辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診所申請診療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」「被保險人參加職業災害保險者，其因職業災害事故所發生之醫療費用，由職業災害保險給付。保險人得接受勞工保險保險人之委託，辦理職業災害保險之醫療給付事宜。前項職業災害保險醫療給付委託之範圍、費用償付及其他相關事項之辦法，由主管機關會同中央勞工保險主管機關定之。」「本辦法依全民健康保險法第94條第3項規定訂定之。」「行政院衛生署中央健康保險局（以下簡稱健保局）受託辦理職業災害保險醫療給付業務之下列費用，由勞工保險局（以下簡稱勞保局）償付：一、住院及門診醫療費用。二、預防職業病健康檢查費用。三、住院膳食費。」「第2條第1款之門診醫療費用，其計算方式如下：一、全民健康保險特約醫事服務機構（以下簡稱特約醫事服務機構）依據勞工保險職業傷病門診就診單申報職業傷害或職業病門診醫療費用之案件，依健保局核付之醫療費用計算。

二、勞工未持前款門診就診單就醫，而由行政院衛生署審定合格具有診療職業病資格之醫師或地區教學醫院以上之醫院專科醫師開具勞工保險職業病門診單，申報職業病門診醫療費用之案件，依健保局核付之醫療費用計算。三、特約醫事服務機構逕依就醫者主訴診斷申報職業傷害門診醫療費用之案件，經勞保局與其承保檔比對成功者，依健保局核付之醫療費用計算。四、被保險人申請核退職災門診自墊醫療費用經勞保局核定給付者，依健保局核付之醫療費用計算。前項第1款及第2款經勞保局核定不給付之案件，依據全民健康保險相關法令屬健保局負擔之醫療費用，及其加報之診察費已由健保局於特約醫事服務機構申報之費用內扣還者，不予計入。」「勞保局應於每年1月底及7月底前預撥該半年度之費用予健保局，預撥數依前一會計年度發生之費用加計年成長率計算。」勞保條例第39條、第41條第1項、第43條第1項、第44條、第49條、同條例施行細則第59條、健保法第94條、行為時償付辦法第1條、第2條、第4條、第7條定有明文。同條例施行細則第59條係本於依勞保條例第77條之授權所訂定，其第2項規定：「除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」就保險人支付醫療費用之範圍之技術性、細節性事項，除另有規定外，均準用全民健康保險有關規定辦理，並未逾越母法之授權，自得援用。

2、次按，自84年3月1日起全民健康保險開辦，原勞保普通事故醫療給付業務劃歸健保署辦理，依勞保條例第76條之1規定，該條例第39條至第52條有關普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。至於勞工保險職業災害醫療給付部分，依勞保條例施行細則第59條及健保法第94條之規定，雖仍由被告續辦，惟為達便民與精簡之原則，將該職業災害醫療給付業務中，性質及程序與全民健保類似者，如醫療院所之特約與管理及醫療費用之申報與審核等事項，由被告與健保署簽訂「勞工保險局委託中央健康保險局辦理勞工保險職業災害保險醫療給付契約書」，委託健保署代為辦理，該契約第1條即明訂，該署辦理受託業務時，除依照勞保條例及其施行細則等有關規定辦理外，醫療相關作業應比照健保法相關規定辦理。

3、經查，本件原告請求被告應給付之職業災害醫療給付1,154,668元，均屬健保署給付予特約醫院之醫療費用及健保不給付而由原告自己負擔之費用：

(1)就健保署給付予特約醫院之醫療費用部分，原告雖主張勞工保險被保險人既有同時繳納健保費及勞保費，自應享有2種保險給付，健保署給付醫院之費用乃因原告係用健保住院，屬健保給付，故被告仍應將該費用另給付予原告云云。惟由上開說明可知，自84年3月1日起全民健康保險開辦後，因與同屬社會保險之勞工保險普通事故醫療給付重複，立法者遂修法將該部分移歸全民健保辦理；至職業災害醫療給付部分，雖仍由被告續辦，但亦將醫療給付業務委託健保署代為辦理，且由健保法第94條第1項規定可知，因職業災害事故所發生之醫療費用，悉由職業災害保險給付，而不再由健保給付。再依勞保條例第49條之規定，關於被保險人診療所需之費用，僅能由保險人逕付特約醫療院、所，被保險人並不得向保險人請領現金。則本件原告係勞工保險被保險人，其因加保生效期間遭遇職業傷害向全民健康保險特約醫院或診所就醫，原由健保支付醫院之醫療費用，依照上開勞保條例、健保法及償付辦法等相關規定，已轉由被告支付予醫院，則原告主張該醫療費用係由健保為給付及因其繳納2種保險費，故應將兩次住院及門診健保記帳款項給付原告云云，顯係誤解法令，並不可採。

(2)就全民健保不給付而由原告自己負擔之醫療費用部分，原告係主張，因勞保條例相較於健保法屬特別規定，依中央法規標準法第16條規定，應優先適用，且因勞保條例第44條既已對醫療給付不包括之項目明確列舉，依明確性原則，應適用該條之規定，故除屬勞保條例第44條規定不給付之項目外，均應由被告給付予原告云云，惟查，現行勞工保險職業災害給付，雖仍有勞保條例第39條至第52條關於醫療給付規定之適用，惟因其中第41條門診給付範圍規定「一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。

三、處置、手術或治療。」第43條住院診療給付範圍規定「一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。

三、處置、手術或治療。四、膳食費用30日內之半數。五、勞保病房之供應，以公保病房為準。」第44條醫療給付之除外不保項目規定「法定傳染病、麻醉藥品嗜好症、接生、流產、美容外科、義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置、病人運輸、特別護士看護、輸血、掛號費、證件費、醫療院、所無設備之診療及第41條、第43條未包括之項目。」因實際支付之執行尚須訂定明確細目始能核定，故勞保條例第43條第4項乃規定，關於第41條門診及第43條住院之實際給付及不給付之醫療項目須由中央主管機關另定實施辦法。惟因該辦法訂定前，全民健康保險即已開辦，而被告既將職業災害保險醫療給付業務委託健保署辦理，並於勞保條例施行細則第59條第2項規定，除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。即職業災害保險醫療給付之支付標準即不再另行訂定，而比照全民健康保險之相關規定，是以健保不予給付之醫療費用，勞工保險職業災害醫療給付亦不予給付，依法尚無不合。則本件原告請求之職業傷病健保不給付而由原告自行負擔之醫療費用，既屬依全民健保規定不予給付之醫療費用，則被告核定不予給付，自與法無違。故原告上開主張，亦不可採。

（二）關於請求撤銷被告102年4月8日函及勞動部103年5月5日勞動法3字第1030006193號訴願決定部分：

1、按「訴願事件有左列各款情形之一者，應為不受理之決定：‧‧‧七、對已決定或已撤回之訴願事件重行提起訴願者。」訴願法第77條第7款定有明文。

2、經查，原告前因勞工保險爭議事件，不服被告102年4月8日函，申請審議，經監理會102年7月12日102保監審字第1837號審議決定駁回後，提起訴願，經勞動部102年12月4日勞訴字第1020021213號訴願決定駁回等情，有該訴願決定書可憑，原告於103年2月6日復就被告102年4月8日函提起訴願，即係對已決定之訴願事件重行提起訴願，訴願機關勞動部依訴願法第77條第7款之規定，以103年5月5日勞動法3字第1030006193號訴願決定不予受理，並無不合，此部分原告起訴不備要件，為不合法，應予駁回。

（三）關於請求撤銷被告103年1月3日函及勞動部103年5月1日勞動法3字第1030006586號訴願決定部分：

1、按行政訴訟法第4條第1項規定人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定者，得向行政法院提起撤銷訴訟。而所謂行政處分，依訴願法第3條第1項規定係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為而言。至行政機關所為單純事實之敘述或理由之說明，既不因該項敘述或說明而生任何法律上之效果者，自非行政處分。如對於非屬行政處分之行政機關其他措施提起撤銷訴訟，其起訴即不合法。

2、經查，原告前因勞工保險爭議事件，對於被告102年4月8日函所核定發給並匯入原告指定之郵局帳戶之職業傷害失能給付金266,400元，以郵寄匯票方式退還該筆給付款予被告表示不服，被告遂以103年1月3日函復原告「台端因右側股骨癒合不良致右髖關節失能申請職業傷害失能給付，經本局‧‧‧發給240日職業傷害失能給付計266,400元，‧‧‧嗣台端以郵寄匯票方式退還該筆給付款表示不服，本局為確保台端權益，以審議案處理，經勞工保險監理委員會審定駁回；台端仍不服，提起訴願，亦經行政院勞工委員會駁回在案。爰此，本局原核定應無不當，所送郵政匯票乙紙‧‧‧隨文檢還。台端如仍不服，得依前行政院勞工委員會102年12月4日勞訴字第1020021213號訴願決定書所載，依規定再提起行政訴訟。」等語，核其內容係就原告退還之給付款再予檢還所為之附帶說明，並對於原告若不服被告102年4月8日函，再次教示原告應踐起之行政救濟方式，其性質為單純之事實敘述，並非對原告所為發生具體法律效果之行政處分。原告就該通知函提起訴願，即非合法，訴願機關勞動部以103年5月1日勞動法3字第1030006586號訴願決定不予受理，並無不合。原告復對之提起本件撤銷訴訟，揆諸前揭說明，即屬不備起訴要件，為不合法，應予駁回。

（四）關於請求撤銷被告103年1月28日函關於「餘所請期間不予給付」部分及被告應給付原告一般看護費1,242,000元再轉給乙○○部分：

1、按勞工保險爭議事項審議辦法，由中央主管機關擬定，報請行政院核定，此為勞保條例第5條第3項所明定。此項授權條款雖未就授權之內容與範圍為規定，然依勞保條例之法律整體解釋，可推知立法者有意授權主管機關就有關勞工保險給付爭議事項之審查程序、申請審議所需備置之文書表件、審查機構之組織等事項，依其行政專業之考量，訂定法規命令，以資規範。據此授權，勞工保險之主管機關即勞動部擬定勞工保險爭議事項審議辦法，其中第3條第1項規定：「申請人依前條規定申請審議時，應於接到勞保局核定通知文件之日起60日內，填具勞工保險爭議審議申請書，並檢附有關證件向勞工保險監理委員會申請審議。其因不可歸責於己之事由致遲誤期間者，申請人應自其事由消滅之翌日起30日內，以書面敘明遲誤原因申請審議。」核諸上開規定均係就勞工保險爭議申請審議之審查程序事項所為之規定，並未逾越母法授權，自得適用。是以，對被告核定處分如有不服，應依照上開法文所規定之不變期限內提起審議，對審議處理結果仍有不服者，始得依訴願法所定法定期間內提出行政訴訟，此為勞工保險爭議事項審議辦法就勞保爭議提起行政訴訟之特別要件。

2、次按，人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定，或提起訴願逾3個月不為決定，或延長訴願決定期間逾2個月不為決定者，得向行政法院提起撤銷訴訟；原告之訴，有起訴不備其他要件之情形，且其情形又不能補正者，行政法院應以裁定駁回之，行政訴訟法第4條第1項、第107條第1項第10款定有明文。準此，人民對於行政機關所為之行政處分，欲提起撤銷訴訟，依行政訴訟法第4條規定，自應以曾經合法訴願為要件，若當事人未經上述合法訴願程序，逕而提起行政訴訟，其起訴即屬不備其他要件，且不能補正，自非合法。

3、依原告103年10月28日再更正狀二、9、陳述，因被告103年1月28日函有記載「餘所請期間不予給付」，證明其曾向被告請求一般看護費用，應認原告係主張其曾向被告申請給付一般看護費用1,242,000元，惟遭被告103年1月28日函予以否准。然查，就原告對於被告103年1月28日函是否曾提出審議或訴願，經被告訴訟代理人於本院103年10月22日行準備程序時表示原告均未提出審議及訴願，原告於行政訴訟起訴狀（補1）（本院卷第75頁）訴之聲明三、1 亦承認其未對被告103年1月28日函申請審議，惟復又於上開行政訴訟起訴再更正狀二、8、主張有經過訴願程序，惟並未舉證以實說，即逕行提起本件撤銷訴訟，揆諸上開說明，其起訴即難認為合法。且此項法定程式之欠缺，亦不能補正。從而，本件既未經審議及訴願程序，原告復對之提起行政訴訟，依前開規定，顯非合法，應予駁回。

五、綜上所述，原告之主張既不可採，被告以原告請求之職業災害醫療給付1,154,668元部分，其中屬健保署給付給特約醫院之醫療費用，已向健保署為償付；另屬原告自己負擔部分，既非屬健保給付項目為由，否准原告之申請，並無違誤，訴願決定遞予維持，亦無不合。原告訴請撤銷勞動部103年3月11日勞動法3字第1020027103號訴願決定、監理會102年8月20日102保監審字第2536號審議決定、被告102年5月9日函，並請求被告應給與原告職業災害醫療給付1,154,668元，為無理由；另原告請求撤銷勞動部103年5月5日勞動法3字第1030006193號訴願決定、被告102年4月8日函、勞動部103年5月1日勞動法3字第1030006586號訴願決定、被告103年1月3日函、被告103年1月28日函關於「餘所請期間不予給付」及請求被告應給付原告一般看護費1,242,000元再轉給乙○○部分，並非合法，均應予駁回。又為求裁判卷證齊一及訴訟經濟起見，此部分併以判決駁回之。另本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為一部無理由，一部不合法，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

高雄高等行政法院第一庭