臺灣高雄地方法院101年度保險簡上字第10號

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　 101年度保險簡上字第10號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭憲文律師

複代理人

陳豐裕律師

被上訴人

黃意紋 住高雄市○○區○○○○路000號9樓

法定代理人

黃柏鈞

　　　　　　汪珈瑋

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國101 年10月18日本院101 年度雄保險簡字第6 號第一審判決提起上訴，經本院於民國102 年2 月20日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、被上訴人起訴主張：被上訴人之母甲○○於民國97年10月2日以被上訴人為被保險人及受益人，與上訴人訂立保單號碼：000000000000之人壽保險契約（下稱系爭保險契約），保險期間迄172 年10月2 日為止，系爭保險契約另有「新住院醫療保險」附約（下稱系爭附約），甲○○原選擇計畫Ｃ，嗣於98年4 月3 日變更為計畫Ｂ。而被上訴人於系爭保險契約及附約有效期間內，經財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）醫師診斷患有「混合發展障礙」即「自閉症」須住院治療，其即自100 年1 月21日起至101 年1 月20日止，在高雄長庚醫院兒童心智科日間病房住院，接受半日復健治療，共計住院247 日，根據系爭附約，每日應給付之住院保險金為1,000 元，住院日數逾30日以上者，得以住院醫療費用保險金限額30,000元除以30，再乘以住院天數計算保險金，惟住院天數以120 日為限，因被上訴人住院天數逾120 日，故以120 日為限，依此計算，上訴人應給付120,000元保險金。然被上訴人於100 年8 月初向上訴人提出理賠申請後，上訴人僅於100 年8 月31日給付37,152元，所餘82,848元之保險金則拒絕給付，為此，爰依系爭保險契約及附約之法律關係提起本訴等語，並聲明：㈠上訴人應給付被上訴人82,848元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按週年利率10% 計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、上訴人則以：系爭附約第2 條第5 項所稱「住院」，係指一般人理解之生病住院，即於辦理住院手續後，24小時均在醫院接受診療，被上訴人所受日間留院治療，僅每日到院短短2 至3 小時，所受之診療亦屬復健治療，應屬定時之門診治療，不符合系爭附約所定「住院」定義，縱非如此，亦應屬系爭附約第15條第5 款所定排除保險給付之療養、靜養性質，故上訴人自無給付住院保險金之義務。又縱認為被上訴人所受日間留院治療為「住院」，然其實際治療內容與其他疾病究有明顯差異，若僅以契約條款就住院定義未區分全日住院及日間住院，即謂保險公司對日間住院亦應一概負理賠責任，似不公平，且中央健保局就精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費，所支付之點數亦因全日住院、日間全天、日間半天而有不同，本件應準用健保給付之標準，依被上訴人住院之在院時間比例，以每日3 分之1 給付保險金始為合理等語資為抗辯，並求為判決：㈠被上訴人之訴及假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、原審審理結果，認被上訴人在高雄長庚醫院之日間住院，屬系爭附約所約定之「住院」，且系爭附約亦未限制須「全日住院」始得請領全額保險金，上開情形亦非療養性質，上訴人依約應給付全額保險金而判決被上訴人全部勝訴，上訴人不服原審判決而提起上訴，除援用原審之主張及陳述外，另補陳：若審理結果認為被上訴人之情形合於系爭附約之住院定義，上訴人願以2 分之1 之比例計付保險金等語，並於本院聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人在第一審之訴駁回。至被上訴人則援用原審之主張及陳述，並聲明求為駁回上訴人之上訴。

四、兩造不爭執事項及主要爭點：

㈠兩造不爭執事項：

⒈甲○○於97年10月2 日以被上訴人為被保險人及受益人，與上訴人訂立系爭保險契約，保險期間迄172 年10月2 日，並附加系爭附約，保險期間亦至172 年10月2 日為止。

⒉被上訴人於系爭保險契約有效期間內，經診斷為患有混合性發展遲緩病症，自100 年1 月21日起至101 年1 月20日止，在高雄長庚醫院兒童心智科日間病房住院接受半日復健治療，共計248 日。

⒊依系爭附約，每日住院保險金為1,000 元，住院天數以120日為限，被上訴人於100 年8 月初向上訴人提出理賠申請，上訴人於100 年8 月31日給付37,152元。

⒋若被上訴人得請求上訴人給付每日住院保險金1,000 元，則上訴人尚應給付被上訴人82,848元之保險金暨以週年利率10﹪計算之遲延利息。

㈡主要爭點：

⒈被上訴人於高雄長庚醫院兒童心智科日間病房住院接受半日復健治療，此種情形是否符合系爭附約第2 條所指「住院」之定義？抑或屬系爭附約第15條第2 項第5 款所定之除外條款？

⒉被上訴人之情形若符合系爭附約第2 條所指「住院」之定義，則其得請求給付之保險金數額為若干？應否按上訴人主張之以住院半日即2 分之1 之比例計算之？

五、本院得心證之理由：

㈠被上訴人於高雄長庚醫院兒童心智科日間病房住院接受半日復健治療，此是否合於系爭附約第2 條所指「住院」之定義？

⒈按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2 項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，此有最高法院96年台上字第133 號裁判要旨可供參照。是保險人於保險交易中固不得獲取不公平利益，且要保人、被保險人之合理期待應受保護，但保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契約之定型化約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之始符上開意旨，且有利解釋原則亦應不得悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發展。

⒉查系爭附約第2 條所約定之「住院」定義，係指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院治療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，此有被上訴人於原審提出之三商美邦人壽新住院醫療保險附約1 份可按（見原審卷第15至20頁），據此，被保險人須具備上開「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療」等要件，始認符合系爭附約所稱「住院」之定義無疑。又上開要件中所謂「入住醫院」，依文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，應係指病患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故僅於醫院短暫停留而未過夜者，應不合於上開文義，且亦悖於一般民眾之普遍認知；復參以全民健康保險醫療辦法第13條規定：「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。」，亦明示保險對象住院期間，若欲離院，尚須請假，且晚間亦應居住於醫院，益徵所謂「住院」應僅指入住醫院並過夜者，而不包括僅日間留於醫院接受治療之情形；再以投保人為住院醫療附約者，都係著眼於全日住院所應生之醫療費用乃遠大於門診等短暫治療之費用，故欲藉此住院醫療附約以補足應支出之費用，俾減少其經濟上負擔，基此，各住院醫療附約之設計基礎，亦均係以此大眾普遍認知之「全日住院」為其對象，此觀各家保險契約在此爭執發生前均未加以定義，且另有醫療費用之給付即明，則如醫療附約所保障之「住院」條件若可擴及於日間留院等短暫治療情形，此當使被保險人獲取不公平之利益而有違保險制度存在之目的。因此，於保險契約之場合，就「入住醫院」一詞為上開之解釋或定義，乃合於一般事理及大眾之認知，且此亦應未違反當事人於訂約當時對住院認知之真意，如此排除日間留院治療等情，自無侵害或損及要保人、被保險人對於「住院」之合理了解或合理期待之問題，亦無有致喪失保險應有功能之虞。則基於上開說明，系爭附約第2 條就「住院」之「入住醫院」解釋，以文義及一般人之理解認知而言，其意已甚明瞭，縱在保險法第54條第2 項所定有利被保險人解釋原則之適用下，其亦不得悖於社會所普遍認知之情形，否則即違誠信契約制度之目的。被上訴人主張因系爭附約關於住院之解釋有疑義，應依保險法第54條第2 項規定，擇有利於被上訴人一方之解釋以認定本件被上訴人上開情形已符合住院定義云云，尚非可採。

⒊查本件被上訴人經診斷為患有混合性發展遲緩病症，自100年1 月21日起至101 年1 月20日期間，於每週一至週五，以全民健康保險提供之半日式復健治療模式，在高雄長庚醫院兒童心智科日間留院接受密集式療育課程，療育課程則由親子共同參與，此有高雄長庚醫院101 年12月26日長庚院高字第BC0697號函文附卷可稽（見本院卷第72、73頁），足認被上訴人僅係於白天半日滯留醫院接受療育課程，此與一般住院者係指居住於醫院，以醫院為生活起居之場所，並暫以醫院為家之情形有別，依上開說明，自無從認定被上訴人上開「日間留院」即屬系爭附約所約定之「住院」，故上訴人辯稱系爭附約所稱之住院並不包括日間住院或日間留院乙節，堪予採信。

⒋是以，被上訴人於上開期間均係在高雄長庚醫院接受半日式復健治療，縱稱之為「日間住院」或「日間留院」，但尚非合乎系爭附約第2 條就「住院」定義中關於「入住醫院」之要件，自不得依照系爭附約請求「住院」之保險金，故被上訴人依系爭附約請求上開期間中之120 日之住院保險金，即屬無據。

㈡又本件經審理後，本院既已認定所謂「日間住院」或「日間留院」，尚非系爭附約第2 條所約定之「住院」，則就前述主要爭點⒈後段關於此情形是否屬於系爭附約第15條第2 項第5 款所定之除外條款，以及主要爭點⒉所示部分，即無續為論述之必要，併此指明。

六、綜上所述，被上訴人於上開期間在高雄長庚醫院接受半日復健治療，應不合於系爭附約第2 條所指「住院」之定義，其依系爭附約相關規定請求上訴人給付住院保險金，自為無理由，不應准許。原審命上訴人給付住院保險金82,848元，及自101 年5 月31日起至清償日止，按週年利率10% 計算之遲延利息，並依職權宣告假執行，尚有未當，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，自應由本院予以廢棄改判如主文第2 項所示。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果無影響，爰不逐一論述，併此敘明。

八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436 條之1第3 項、第450 條、第78條，判決如主文。