臺灣高等法院 臺中分院103年度保險上易字第9號

臺灣高等法院臺中分院民事判決　　　103年度保險上易字第9號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭宏義律師

被上訴人

蔡見奇

訴訟代理人

林益輝律師

上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年3月25日臺灣臺中地方法院102年度保險字第43號第一審判決提起上訴，本院於103年8月20日言詞辯論終結，茲判決如下：

主文

事實及理由

一、被上訴人主張：

㈠伊前於民國87年2月22日與上訴人簽訂人身保險契約，保單號碼為000000000000號，除人壽保險外，另附加「常春住院醫療保險附約」、「日額型終身醫療健康保險附約」、「新住院醫療保險附約」（以下合稱系爭保險契約），附約均於88年3月29日生效。伊自96年3月16日起因躁鬱症、第一型雙相情感障礙症，必須住院治療，至100年8月前曾住院多次，惟伊於發生保險事故後向上訴人申請理賠，上訴人對伊請求之「日間住院」認為非全日住院，竟違反保單內容僅給付3分之1保險金。伊因此向原審法院提起100年度保險字第29號給付保險金訴訟，並經判決伊勝訴，復經本院100年度保險上易字第22號判決維持確定。嗣伊又自100年8月12日起至101年4月27日止及自101年11月20日起至102年5月15日止，分別再至臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）、光田綜合醫院（下稱光田醫院）住院診療，伊再向上訴人請求保險理賠，然上訴人仍稱「日間住院」非全日住院，僅給付伊3分之1保險金，分別為25萬0705元、19萬3976元。而依上開3份醫療保險附約對「住院」並無全日住院或日間住院之分，上訴人竟加以區分而未為全額給付。伊曾向財團法人保險事業發展中心（下稱保險事業發展中心）陳情，該中心亦認為上訴人應為全額給付，且實務判決均採相同見解，故上訴人對伊前開住院，應分別再補足另3分之2保險金，即分別給付伊47萬9795元、36萬8524元。另依保險法第34條規定，上訴人對此遲延給付應分別自101年5月18日起、自102年7月26日起，均至清償日止給付遲延利息年利百分之10。

㈡伊接受日間住院治療已符合系爭保險契約住院之定義：1.兩造簽訂之系爭保險契約對於住院之定義，均無全日、半日之分，亦未約定應依照住院時間比例計算保險金，更無約定住院係指以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，而係以「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」為要件，並未排除日間住院。伊既經醫師診斷罹患躁鬱症、第一型雙相情感障礙症，屬系爭保險契約所指疾病，則伊因而必須入住醫院接受日間住院治療，並正式辦理住院手續，且於醫院接受包括活動治療、職能治療、團體心理治療等復健療程，應認符合系爭保險契約所定要件。

2.臺灣高等法院曾於103年度保險上易字第1號案件向當時之衛生署函詢，衛生署明確表示：「本法（即精神衛生法）97年7月4日修正施行之第35條第1項第4款規定之『日間留院』，同本法修法前第25條所定之『日間住院』。」是日間留院與日間住院，用語雖異，意義並無不同。

3.按精神衛生法第35條第1項規定將門診、全日住院、日間留院，並列為3種不同治療方式，顯見其屬不同性質，伊所接受日間住院治療，與門診性質不同。

4.依衛生署制作之「精神病患照顧體系權責劃分建議表」，及「日間照護病房」之說明，可知日間住院對於精神病患是一種重要之治療方式，不能因其異於一般「住院」之治療方式，即謂精神病患日間住院並不合於住院之定義。是日間住院治療雖異於一般住院，仍為住院之性質。

5.上訴人為專業之保險業者，熟知兩造約定之理賠條件，保險金之核付亦須通過嚴格之審查程序，苟伊接受日間留院治療，原即不符合系爭保險契約所指「住院」之要件，渠斷無同意給付保險金3分之1之可能，益徵渠自始即認知系爭保險契約所約定之「住院」，並未排除「日間留院」。

㈢日間住院業為系爭保險契約住院定義所涵蓋，且為上訴人承保範圍：

1.據79年12月7日頒布之精神衛生法第25條、83年8月9日公布施行之全民健康保險法第39條規定（101年1月26日公布變更為第51條）可知，我國法規早於79年間即規定精神醫療得採日間住院之醫療方式，且就精神疾病病患之日間住院亦提供健保給付；觀諸臺中榮總之歷史沿革表可知，台中榮總於82年間開設日間病房30床，顯見兩造於87年間簽訂系爭保險契約時，上訴人已能預見當時精神醫療方式包含日間住院，於設計系爭保險契約時，應本於商業保險公司之專業判斷，將此型態均納入保險費計收、住院保險金精算之範圍。且縱認上訴人實際上並未將此日間住院情形納入精算範圍，仍應以本件屬定型化商業性保險約定而為有利於伊之解釋，由上訴人自行吸收風險。

2.系爭保險契約於87年間簽訂，依當時精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，足見「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，與門診、急診有別。故伊於簽訂系爭保險契約時，自會對日間住院係符合兩造所約定之「住院」乙節產生合理期待。且上訴人於擬定保險契約條款時，亦能預見精神醫療方式包括日間住院，若上訴人有意將日間住院之風險加以區隔而為不同之處理，即應將「日間住院」於契約條款中予以排除。此觀諸國泰人壽、南山人壽之保險附約可知，渠等各於79年、85年均已將「日間住院」納入風險評估，並列入除外責任，實不容許與上開公司同為商業保險公司之上訴人，設計規畫系爭保險契約時怠於評估風險，於系爭保險契約僅為簡單數語之定義，現今遇理賠申請再比附援引其他法規關於日間病房與全日住院之區別，作為拒絕理賠之依據。

4.上訴人於現售商品將日間住（留）院列為除外責任，或於名詞定義就「住院」部分以但書之方式將之排除，亦足證「日間住院（留院）」為「住院」此上位概念所涵蓋。

㈣司法實務目前多數仍認「日間住院」為「住院」之性質：1.目前絕大多數判決均認為保險條款既然未區分日間或全日住院，依保險法第54條第2項規定，自應解為包括日間住院在內，且保險人亦不得按日間住院與全日住院的時數比例來減少其給付保險金之義務。例如臺灣高等法院101年度保險上易字第12號判決、臺灣高等法院臺南分院99年度保險上易字第2號判決、臺灣高等法院高雄分院99年度保險上易字第11號判決、高雄地方法院99年度保險字第21號判決、100年度保險簡上字第9號判決等，均同此見解。

2.臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號判決認：「本件判決否定日間住院亦屬住院，且因被保險人請假外出達3、4小時而扣除半日保險金與保險法第54條第2項及消費者保護法第11條第2項之規定，並不妥當。」是伊於保險契約有效期內，確實因精神疾病，經醫師診斷入住醫院接受治療，伊亦確實辦理住院手續並在醫院接受治療，業已符合系爭要件，即得請求上訴人依約給付日額保險金。

㈤保險事業發展中心於99年9月15日，以保調字第0000000000號，已就本件保險理賠爭議乙案，對於日間住院是否屬於兩造所訂保險契約所謂之「住院」，認為不論就保險條款之解釋、衛生主管機關之權責劃分、保險金給付之目的及精神病患之公平待遇等各種角度觀察，保險公司之主張均屬難於成立。本案伊對於系爭新住院醫療保險金、日額型住院醫療終身健康保險金及常春住院醫療保險金之請求，顯屬於法有據。

㈥依民法第119條、第120條、第121條文義，及前開後2條立法理由可知，民法所採之歷法計算法，所稱「一日」，並非如自然計算法般須經過24小時始屬之。故上開民法有關期間、期日之規定，反適足證明於本件保險契約無特別約定所稱「一日」須為確實經過24小時之下，應回歸民法上開規定意旨，以曆日之一日為每日之單位，無須細分時刻，即無論是否住院確實滿24小時，均應認符合住院一日之要件。

㈦本案係兩造關於契約給付義務之爭執，重在探究兩造間之保險契約如何約定，而非在探究健保、醫事法令及醫療機構對於日間病房、門診與住院之區別。系爭保險契約第2條所定義住院，既未排除日間病房之涵意，且精神科日間病房住院療程存在已久，倘本件住院僅限於全日住院，不包括日間病房之部分住院型態，即應於契約條款明白揭示，不容上訴人於系爭保險契約僅為簡單定義，而於理賠申請時再比附援引其他法規上關於日間病房與全日住院之區別，作為拒絕理賠之依據。

㈧又台大醫院103年6月24日校附醫秘字第0000000000號函回覆臺灣高等法院之內容，僅在於說明對於精神病患採取之住院治療方式之特殊性，及日間留院病人無須繳驗健保卡，而非解釋日間留院並非住院一事，上訴人以此即謂日間留院非屬住院，顯屬無據。

㈨伊曾於100年間，就伊於98年6月16日至同年12月15日、99年1月18日至同年3月1日、99年5月28日至同年8月19日、99年10月1日至同年12月29日、100年3月3日至同年6月6日在臺中榮總住院，依系爭保險契約之法律關係，訴請上訴人給付保險金，兩造就系爭保險契約關於「住院」之約定，是否包括日間住院乙節，已充分攻擊防禦，經原審法院100年度保險字第29號及本院100年度保險上易字第22號確定判決（下稱前案）認日間住院部分符合系爭保險契約「住院」之定義。是系爭保險契約關於「住院」之約定，是否包括日間住院，為前訴訟之主要爭點，且前訴訟兩造當事人與本件當事人同一，復經兩造為充分攻擊防禦，業據法院實質審理認定，揆諸最高法院102年度台上字第1242號、102年度台上字第996號裁判意旨，該爭點之認定自對本件應發生爭點效，亦即為當事人之兩造不得為相反之主張，法院亦不得為相反之判斷，是本件應有爭點效之適用。

㈩爰於原審聲明求為判決：1.上訴人應給付伊84萬8319元，及其中47萬9795元自101年5月18日起、36萬8524元自102年7月26日起，均至清償日止，依年息百分之10計算利息。2.願供擔保，請准宣告假執行。

二、上訴人則以：

㈠日間留院與住院之主要區別，在於「日間留院」，病患在醫院建議之留院期間內（例如：3個月或6個月），可自行選擇是否到醫院進行日間留院，每次留院上午或下午數小時不等，例假日休息無須留院。患者於日間留院以外的時間，則可維持正常工作、休閒生活。日間留院並無提供病房、病床，更不束縛病患之身體自由，病患將由護理人員、心理師等人，以班級制的方式帶領團康活動，或任由患者自由活動、社交。護理人員則僅從旁觀察，必要時方作成護理紀錄。而「住院」，患者必須全日行寢坐臥於院內專屬病房、病床，晚間宿於醫院，且須由住院醫師隨時待命、主治醫師每日巡查製作病歷，請假必須經醫師評估同意，護理人員則須遵照醫囑，每日定時量測血壓、體溫作成護理紀錄。是住院與日間留院無論在「入院時間之選擇性」、「於院內之拘束程度」以及「醫療處置方式」，均並不相同。

㈡日間留院治療，並不屬於系爭保險契約所承保之住院。日留院不論從「契約約定」、「法令規定」、「醫療內容本質」、保險制度之「可保性（或道德風險）」及「對價平衡」原則探討，「日間留院」均非「住院」。因此日間留院治療，並不屬於系爭保險契約所承保之住院，系爭保險契約之保險事故並未發生。被上訴人尚不得請求伊給付保險金。

㈢系爭保險契約約定之住院，必須入住醫院，且以日（24小時）作為給付條件，日間留院不符系爭保險契約之約定：1.按新住院醫療保險附約第2條第6款、日額型終身醫療健康保險附約第2條第6款、常春住院醫療保險附約第2條第9款均係以入住醫院診療作為住院之保險事故，所謂入住應指為治療疾病之需要，必須行寢坐臥於醫院，暫以醫院為居所，此與全民健康保險醫療辦法第13條：「保險對象住院後，不得擅自離院…晚間不得外宿。」之住院定義相同。而被上訴人之日間留院，僅9時前至醫院報到，參加醫院之課表活動，15時30分至16時簽退，晚上在家過夜，根本沒有入住醫院，核其醫療之內容，與契約所訂住院應入住醫院之情形不符，自非住院。

2.系爭保險契約係以日作為住院保險金請求權發生之條件，而非以小時或次數定之。因此，住院未滿一日，不生保險金請求權：

⑴按新住院醫療保險附約第10條、常春住院醫療保險附約第12條、日額型住院醫療終身健康保險附約第10條均係以日作為計算被保險人因住院所受損害之單位。且住院日數，係期間之約定，期間屬連續之時間，期間之頭尾絕無中斷之情形。

⑵又所謂一日，系爭保險契約既未約定，即應依民法第五章期日及期間之規定（即民法第119條至第124條）認定之。而按民法第120條立法理由明確敘明所謂一日，必須計滿全日，如以一日未滿之期間即謂一日，即屬不當。系爭保險契約並未特別允許未滿一日得作一日之認定，自仍依上開規定作認定，始自零時，迄於24時方為一日。

⑶被上訴人於臺中榮總及光田醫院日間留院，約自8時至9時到院，至15時30分至16時離開，並未於醫院留宿過夜，每日留院均不滿24小時，且其期間頭尾並未連續，核此留院型態，與契約所定住院係以日（24小時）作為給付條件不符，亦顯與社會通念之住院截然不同，自非系爭保險契約所承保之住院保險事故。

3.行政院金融監督管理委員會（保險局為其下轄機關）於另案函覆臺灣高等法院時，亦敘明：「各保險公司住院醫療日額型保險商品條款對於住院日數，係以日為計算基礎」可見保險主管機關亦認定，未住滿一日即不符合住院保險之計算基礎。同時提及「請假外出…時間是否計入住院日數」應依醫師專業判斷、請假規則及請假之合理性作綜合判斷。」即明確說明，住院保險金係以全日、24小時為計算基礎；始符合日額型住院醫療保險之「日」。否則，如係以「一日中的任一時段」為請領日額型保險金之計算基礎，又何須論及「請假外出…時間是否計入住院日數」。

㈢依法令規定，日間留院不符「住院」定義：

1.依全民健康保險醫療辦法第13條規定，保險對象住院期間若有請假之必要，須經醫師評估同意，並記載於病歷，且晚間不得外宿。此與系爭保險契約之住院指必須入住醫院者相符。而被上訴人於臺中榮總日間留院期間，每週一至週五僅9時至15時為留院時段，並無實際床位，僅設有上課之桌椅，晚間在家中住宿，而日間留院為開放式診療，被上訴人於100年8月12日至101年4月27日日間留院期間，有16日僅報到半天，但其病歷上並無請假記錄，足證其留院期間，報到與否，根本不受醫院之拘束，與法令上住院定義不符。

2.精神衛生法第35條採取「全日住院」與「日間留院」不同用語，故精神病患之日間住院在法律上係指留院而言，故留院與住院之概念應屬不同，否則在法律用語上應無必要區別。另自79年精神衛生法立法至今，醫療單位對精神疾病日間留院之處置方式並無改變，該法於96年間將舊法第25條「日間住院」及「夜間住院」名稱修正為「日間留院」，並非醫療本質有所改變而修法，應屬「正名」，益證「日間留院」本質並非住院。

3.依醫師法第12條規定，一般住院之病患，住院醫師會每日巡房並於病歷或護理記錄上記載病患之身體之狀況。惟觀被上訴人之日間留院，其護理記錄並非逐日記載，而係每

六、七天記載一次，而二次留院分別長達163日、115日，惟病歷記載僅3頁、10頁，且內容千篇一律，記載者均屬被上訴人本身意志力薄弱及生活壞習慣事由，與住院在於治療肉體上之疾病者不同，顯然其醫療性質並非住院。

㈣衛生主管機關均將日間留院歸類為門診，而醫療院所亦認日間留院醫療內容及目的，與住院不同：

1.醫事主管機關之函釋將日間留院歸類為門診，而非住院：

⑴依中央健保局92年8月20日健保醫字第0000000000號函載明：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」，明確釐清日間留院僅具門診性質。衛生署100年12月5日號函：「全民健康保險醫療統計年報，報表內容，僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院」。清楚說明住院及出院部分不包含日間留院。

⑵衛生福利部（前身為衛生署）所製作醫院「醫療服務量表」，關於各大醫療院所相關業務狀況之統計，其中「住院人日」及「住院人次」之統計，該量表就「精神科之日間留院病床，均不列計住院人次及人日」。

⑶綜上，日間留院屬醫療行為，其定性應由衛生主管機關之意見為據，衛生署及健保局均將日間留院定性為門診，是本件自不發生「住院」保險事故。

2.醫療機構亦認定日間留院之治療內容與住院並不相同：

⑴臺中榮總102年10月29日對本件日間留院之回函說明二三、四分別記載：「本院日間病房病人每日來院皆有簽到簿，供所有出席病人簽到。」、「全民健保給付將日間留院列入社區復健此之章節中，非列入住院之章節中。故本院之作業，日間病房之日間留院病人，僅進入病房之時，如同全日住院病人一般辦理住院手續，其後之作業，概皆與住院不同。至於日間留院是否屬於住院，宜請衛生主管機關做出統一解釋。日間留院病人皆住自己家中，並非住在醫院，則為最顯著差別。」、「參與日間病房之病人皆需要篩選，若功能太差，無復健活動參與之可能性，亦可會被日間病房拒絕。功能佳，無復健之需要，亦無參與日間留院之需要。」等語，足證醫院並無強制病人每日必須前來醫院，此與一般住院，病人依其身體客觀病情必須入住醫院，且不得隨時離院之情形不同；日間留院向健保局請領之給付為社區復健，而非住院給付（此參照全民健康保險支付標準表亦同）；日間留院患者既未留宿於院，故與住院有顯著差別，而前開衛生主管機關已解釋日間留院之性質為門診。一般醫院住院之病患，均屬較為嚴重無法以門診或其他診療方式代替之病人，方以住院處置，較為嚴重功能太差，無復健活動參與可能性之病人應以全日住院處置，而無法僅以日間留院治療，是日間留院之強度尚未達到住院之程度，故本質並非住院。

⑵台大醫院102年12月10日於另案回函：「日間留院制度係患者僅白天在醫院接受治療，夜間及假日返家，與一般所稱之全日住院有別，其治療目標與內容並不相同。」又依該函附件《精神復健中心活動表》多為團康活動，與一般住院所接受之處置內容多具有一定侵入性、拘束性，顯然有別。

⑶又據台大醫院102年7月15日於另案回函可知，日間留院處置並無積極之診斷、治療行為，而係透過團體活動方式，使病患自我肯定、了解，以恢復社會工作能力；自與住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能之住院處置，顯不相同。又台大函文亦敘明日間留院與住院有「日間留院患者病情相對穩定」、「日間留院為開放性病房」、「日間留院患者系參加復健活動」、「日間留院不提供患者留宿過夜」、「住院病患原則上不得離院外出，必須無危險性、有利於病情觀察，方得例外允許外出」之差異，顯見二者本質上並不相同。台大醫院於另案103年6月24日校附醫秘字第0000000000號函回覆，日間留院為開放式環境，並無門禁管制，無所謂請假或外出，無須繳驗健保卡等內容，亦可知日間留院並非住院。

㈤保險業者未收取日間留院相應保費，基於保險對價平衡原則，保險業者毋庸給付日間留院保險金：

1.按「對價平衡原則」為保險契約之重要原則，保險人僅就約定之保險範圍，收取相應之保險費；如保險人已排除特定風險之相應保費時，即不應擴張解釋契約文義，使全體危險共同團體承擔額外風險。

2.查伊開發住院醫療保險商品，即參考行政院衛生署「全民健康保險醫療統計年報」之住院統計數據，並於精算資料中記載精算依據「…各項理賠成本預估，係根據行政院衛生署之衛生統計資料及美國與日本之相關資料並參照台閩地區勞工保險統計資料，伊採用之預定危險發生率係屬合理之預估。（衛生統計資料如附件一）」，易言之，伊係援引不包含「日間留院」之住院統計數據，自始未向全體危險共同團體收取日間留院相應之保費。是伊既未計入及收取日間留院之風險保費，更以契約條款清楚明定係以「日」為計算基礎。依現行官方統計數據以及民間保險業者之精算依據，日間留院風險本應屬於「門診」範疇，被上訴人未繳納此相應之保險費，自無請求相對應之保險金權利。

㈥門診醫療行為，並不能作為商業保險之承保標的，主管機關亦禁止承保範圍包括門診醫療之保險單。日間留院性質為門診，若作為商業保險之承保事故，易茲生道德危險：

1.門診醫療行為之發生繫諸於被保險人之主觀決定，與保險法第1條規定係將保險事故繫於客觀上不可預料之風險者不符，不具商業保險之可保性。保險主管機關未曾開放門診醫療為承保範圍之保險商品。而且，倘被保險人因門診醫療，除可享有免除健保醫療費用之部分負擔外，另可因此領取額外之商業保險金，易生道德危險。

2.就保險學言之，日間留院屬門診性質，患者同樣可自由決定到院與離院，以及留院之時間長短，其風險是否發生，繫諸於被保險人之主觀決定；且醫院提供之日間留院名額，不易統計，其最大損失範圍無從確定。保險人無法對等收取無窮無盡之對價保費。因此，不具可保性。故「日間留院」並非系爭保險契約所定「住院」之保險事故。

㈦日間留院並非住院，解釋契約並無疑義，無保險法第54條第2項適用之餘地，且日間留院非屬承保事故，亦無作為除外責任之理由：

1.依最高法院100年度台上字第2026號判決意旨，保險契約條款解釋有疑義，尚須受限於要保人或被保險人之合理了解與合理期待，不得無止境做有利於被保險人之解釋。另依前所述，日間留院與住院在本質上截然不同，按社會通念，正常人一旦知悉日間留院之處置模式，即不至於產生日間留院屬於住院之誤認。其解釋並無疑義之情事。

2.保險之除外責任，係指原包括之危險，以契約條款排除在不保之列，若本不屬包括之危險，自無列為排除責任之必要，日間留院既非住院，自非屬承保之危險，僅因過去司法實務誤認為係住院，令保險人理賠，造成保險實務與司法實務見解歧異之現象，故新售之保險商品，將日間留院列為除外責任，僅在避免爭議，並不能反推本件保險契約係將日間留院作為承保事故。

㈧近來司法實務（例如：臺灣高雄地方法院101年度保險簡上字第10號、臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號、臺灣高等法院101年度保險上易字第15號、臺灣臺北地方法院101年度北保險字第1號、臺灣臺中地方法院102年保險字第53號、臺灣士林地方法院102年保險字第11號、同院103年保險字第1號判決）均認為依文義解釋及社會一般觀念，限於病患行寢坐臥均於醫院，始符合住院定義；而於醫院短暫停留而未過夜之日間留院並非住院。準此，系爭保險契約之住院定義，不包含日間留院，且解釋上並無保險法第54條第2項所謂之有疑義。是以，日間留院並非契約承保範圍。

㈨另關於爭點效之問題，前案並無台大醫院、臺中榮總之回函等證據，故本件應無爭點效之適用。

㈩綜上，日間留院性質為門診，被上訴人無住院保險金請求權。縱認伊應為給付，惟被上訴人日間留院每日最多8小時，依比例計算之保險金為41萬9666元。伊之前就臺中榮總、光田醫院部份已各給付25萬499元、19萬3499元，合計給付44萬3998元，已超過被上訴人應受領之金額，被上訴人自無再請求之理等語，資為抗辯。

三、原審法院審理後，斟酌兩造之主張及攻擊防禦方法之結果，認被上訴人基於保險契約之法律關係，請求上訴人給付84萬8319元，及其中47萬9795元自101年5月18日起、36萬8524元自102年7月26日起，均至清償日止，依年息百分之10計算利息，為有理由，應予准許。而為上訴人敗訴之判決。並依兩造之陳明分別酌定相當之擔保金額，為准予假執行及免為假執行之宣告。上訴人不服，提起上訴，並聲明求為判決：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人則答辯聲明求為判決：㈠上訴駁回。㈡訴訟費用由上訴人負擔。

四、兩造不爭執事項

㈠被上訴人於87年2月22日與上訴人簽訂人身保險契約，保單號碼000000000000號，並附加：⑴常春住院醫療保險契約（HIR/HCR/SIR），88年3月29日生效。⑵日額型終身醫療健康保險附約（HIW），88年3月29日生效。⑶新住院醫療保險附約（HSRSB），88年3月29日生效。

㈡被上訴人自96年3月16日起因躁鬱症、第一型雙相情感障礙症，經醫師診斷後必須住院治療，被上訴人確實辦理住院，住院期間分別為100年8月12日起至101年4月27日止、101年11月20日起至102年5月15日止，係住「日間病房」。

㈢上訴人給付保險金時間及金額（見原審卷第43頁至46頁之原證4，保險金給付通知書）：⑴101年5月18日250,705元。⑵102年7月26日193,976元。

㈣對於保險事業發展中心99年9月15日保調字第0000000000號函形式上真正不爭執。

五、本院得心證之理由

㈠被上訴人主張伊於民國87年間與上訴人簽訂人身保險契約，附加系爭保險契約，且已生效，伊因躁鬱症、第一型雙相情感障礙症，自100年8月12日起至101年4月27日止及自101年11月20日起至102年5月15日止，分別再至臺中榮總、光田醫院日間住院診療，伊依系爭保險契約向上訴人請求保險理賠，上訴人以日間住院非全日住院，僅給付伊3分之1保險金，是上訴人應再給付其餘3分之2保險金，共84萬8319元本息，又兩造就系爭保險契約關於「住院」之約定，是否包括日間住院乙節，已於前案充分攻擊防禦，並經前案判決確定認日間住院符合系爭保險契約住院之定義，本件應有爭點效之適用，兩造不得為相反之主張，法院亦不得為相反之判斷等語；上訴人則否認之，並以前詞置辯。則本件應審究者，厥為：1.日間留院（即日間住院）是否符合系爭保險契約「住院」之定義？2.本件有無爭點效之適用？3.被上訴人依系爭保險契約請求上訴人給付住院之保險金共84萬8319元，有無理由？

㈡被上訴人接受日間留院（即日間住院）治療，是否符合系爭保險契約「住院」之定義？

1.被上訴人主張系爭保險契約對於住院之定義，均無全日、半日之分，亦未約定應依照住院時間比例計算保險金，更無約定住院係指以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，而係以「被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」為要件，並未排除日間住院。伊既經醫師診斷罹患躁鬱症、第一型雙相情感障礙症，屬系爭保險契約所指疾病，則伊因而必須入住醫院接受日間住院治療，並正式辦理住院手續，且於醫院接受包括活動治療、職能治療、團體心理治療等復健療程，應認符合系爭保險契約住院之定義等語；上訴人則辯稱日間留院治療，並不屬於系爭保險契約所承保之住院等語。

2.按「解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋。」（最高法院102年度台上字第2211號裁判意旨參照）。「…以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。」（最高法院96年台上字第133號裁判要旨參照。是保險人於保險交易中固不得獲取不公平利益，且要保人、被保險人之合理期待應受保護；但保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契約之定型化約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，始符上開意旨，且有利解釋原則亦應不得悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發展。經查，被上訴人接受「日間留院」治療，是否符合系爭保險契約所稱之「住院」之定義，應就兩造契約約定、法令規定、醫療內容本質、保險制度之可保性、對價平衡原則及道德危險等方面探究。

3.契約約定方面：

⑴系爭保險契約（日額型住院醫療終身健康保險附約、新住院醫療保險附約、常春住院醫療保險附約）關於「住院」之約定，均「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」此有系爭保險契約3份附卷可稽（見原審卷第14、16、20頁），並為兩造所不爭。是被保險人需具備上開「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭保險契約所稱「住院」之定義無疑。又上開要件中所謂「入住醫院」，依文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，應係指病患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故僅於醫院短暫停留而未過夜者，應不合於上開文義，且亦悖於一般民眾之普遍認知；復參以全民健康保險醫療辦法第13條規定：「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。」亦明示保險對象住院期間，若欲離院，尚須請假，且晚間亦應居住於醫院，益徵所謂「住院」應僅指入住醫院並過夜者，而不包括僅日間留於醫院接受治療之情形；再以投保人為住院醫療附約者，都係著眼於全日住院所應生之醫療及病房費用乃遠大於門診等短暫治療之費用，故欲藉此住院醫療附約以補足應支出之費用，俾減少其經濟上負擔。因此，系爭保險契約就「入住醫院」一詞為上開之解釋或定義，乃合於一般事理及大眾客觀認知、契約主要目的及經濟價值，且亦應未違反當事人於訂約當時對住院認知之真意。排除日間留院治療為住院之範圍，自無侵害或損及要保人、被保險人對於「住院」之合理了解或合理期待之問題，亦無致喪失保險應有功能之虞。則基於上開說明，系爭保險契約就「住院」之「入住醫院」解釋，以文義及一般人之理解認知而言，其意已甚明瞭，縱在保險法第54條第2項所定有利被保險人解釋原則之適用下，其亦不得悖於社會所普遍認知之情形，否則即違誠信契約制度之目的。而本件被上訴人之「日間留院」治療，僅上午9點前至醫院報到，參加晨操、天下事生活指導、美術、書法、烹飪等課程、中午用餐及午休、下午再簽到參加體育、視聽、電影欣賞、園藝等課表活動，15時30分至16時簽退，晚上在家過夜，根本沒有「入住」醫院，核其醫療之內容，與系爭保險契約所訂「住院」應「入住」醫院之情形不符，自非住院。

⑵系爭日額型住院醫療終身健康保險附約第10條第1款約定：「…本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金。」、新住院醫療保險附約第10條約定：「…本公司依被保險人實際之住院日數…給付住院保險金」、常春住院醫療保險附約第15條約定：「…本公司按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金。」、（見原審卷第14頁背面、第16頁背面、第21頁），顯見系爭保險契約係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位。而所謂一日，系爭保險契約未另行約定，依民法第120條立法理由：「…所稱一日，指自午前零時起至午後12時而言，此外之小時在所不計。後者將曆日之一日細分之，自起算期間之時刻或自事件屆至之時刻計算期之方法也。所稱一日，自起算期間或事件屆至之時刻起算，經過二十四時間也。本法採多數之立法例，原則上認曆法計算法。其以時定期間者，是注重在時，故以即時起算。其以日、星期、月、或年定期間者，其始日不算入，蓋以一日未滿之時間為一日，實為不當也。」則系爭保險契約計算保險金基礎之一日，解釋上應依民法第120條上開立法理由以24小時計算。另依金管會於另案101年2月21日金管保理字第00000000000號函稱：「各保險公司住院醫療日額型保險商品條款對於住院日數，係以『日』為計算基礎，且經醫師診斷必須入住醫院接受診療者。至於住院期間請假外出或經醫師安排治療性外出之時間，是否計入住院日數，則有依醫師專業判斷、醫院住院請假之相關規則及其合理性、必要性等就個案作綜合考量判斷之情形。」即說明日額型住院醫療保險金之「日」，係以全日24小時為計算基礎；否則即無請假外出是否應計入住院日數之問題。查被上訴人於臺中榮總及光田醫院日間留院期間，約自上午8至9時到院，15時30分至16時離院，並未於醫院留宿過夜，每日留院均未24小時，與系爭保險契約所定住院係以「日」作為給付條件不符，是日間留院自亦非系爭保險契約之住院。

⑶綜上，依系爭保險契約之解釋，日間留院治療不符系爭保險契約「住院」之定義。

4.法令規定方面：

⑴按全民健康保險醫療辦法第13條規定：「保險對象住院後，不得擅自離院，因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出，晚間不得外宿。」亦即「住院」期間若有請假之必要，須經醫師評估同意，並記載於病歷，且晚間不得外宿。此與系爭保險契約之「住院」指必須「入住醫院」相符。查本件被上訴人於臺中榮總「日間留院」係至日間病房訓練及治療，惟日間病房並無病床，僅設有上課之桌椅。除固定之儲物櫃放置病患私人物品外，並無特定固定之個人位置，亦無實際床位，每週一至週五僅上午9時至下午3時為留院時段，必須於日間病房留院區內，雖於該時段離開院區需請假，其他時段無需在院內，此有臺中榮總103年7月9日中榮精字第0000000000號函附卷可憑（見本院卷第110頁），亦即被上訴人於日間留院期間，晚上係在家中住宿，並非住於醫院，且而被上訴人於100年8月12日至101年4月27日在臺中榮總日間留院期間，有16日僅報到半天（見本院卷第44至45頁），但其病歷上根本無請假記錄，足證其留院期間，報到與否，並不受醫院之拘束。是日間留院與法令上「住院」之定義不符。

⑵次按96年修正前精神衛生法第25條規定精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」修正後精神衛生法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」法條採取「全日住院」與「日間留院」不同之用語，故一般所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院」而言，故「留院」與「住院」之概念應屬不同，否則在法律用語上應無必要區別。又修正理由謂「原條文第25條分款規定治療方式，列為第1項」，可見醫療單位對精神疾病之處置方式並無改變，僅將舊法第25條「日間住院」及「夜間住院」名稱修正為「日間留院」，並非醫療本質有所改變而修法，故應屬「正名」，由此益證「日間留院」本質並非住院，否則即無修正之必要。

⑶綜上，依上開法令之規定，日間留院治療，應不符「住院」之定義。

5.醫療內容本質方面：

⑴依中央健保局92年8月20日健保醫字第0000000000號函稱：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療…。」（見本院卷第40頁），該局既認定日間住院屬門診，即不屬於住院。又衛生署100年12月5日號函示：「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所謂『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院」（見本院卷第41頁），即清楚說明，住院及出院部分不包含日間留院。另衛生福利部（前身為衛生署）所製作醫院「醫療服務量表」，關於各大醫療院所相關業務狀況之統計，其中「住院人日」及「住院人次」之統計，該量表就精神科之日間留院病床，均不列計住院人次及人日（見本院卷第62至69頁）。足見衛生署及健保局均將「日間留院」定性為「門診」。

⑵臺中榮總102年10月29日對本件日間留院之回函說明二

三、四分別記載：「本院日間病房病人每日來院皆有簽到簿，供所有出席病人簽到。」、「全民健保給付將日間留院列入社區復健此之章節中，非列入住院之章節中。故本院之作業，日間病房之日間留院病人，僅進入病房之時，如同全日住院病人一般辦理住院手續，其後之作業，概皆與住院不同。至於日間留院是否屬於住院，宜請衛生主管機關做出統一解釋。日間留院病人皆住自己家中，並非住在醫院，則為最顯著差別。」、「參與日間病房之病人皆需要篩選，若功能太差，無復健活動參與之可能性，亦可會被日間病房拒絕。功能佳，無復健之需要，亦無參與日間留院之需要。」等語（見本院卷第42至43頁），足證醫院並無強制病人每日必須前來醫院，此與一般住院，病人依其身體客觀病情必須入住醫院，且不得隨時離院之情形不同；又日間留院向健保局請領之給付為社區復健，而非住院給付；日間留院患者既未留宿於院，故與住院有顯著差別，依前開衛生主管機關已解釋日間留院之性質為門診。再一般醫院住院之病患，均屬較為嚴重無法以門診或其他診療方式代替之病人，方以住院處置，較為嚴重功能太差，無復健活動參與可能性之病人應以全日住院處置，而無法僅以日間留院治療，是日間留院之強度尚未達到住院之程度，故本質並非住院。

⑶又台大醫院就日間留院之相關問題分別於另案函覆法院稱：「日間留院制度係患者僅白天在醫院接受治療，夜間及假日返家，與一般所稱之全日住院有別，其治療目標與內容並不相同。」、：「日間病房治療之目的乃以精神復健為主要目標，透過醫護人員、社工師、心理師及職能治療師的團隊照護，引導病友參與全方面活動，以期達到了解疾病、恢復自我照護、增進社會工作功能。」是以，日間留院處置並無積極之診斷、治療行為，而係透過團體活動方式，使病患自我肯定、了解，以恢復社會工作能力；自與住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能之住院處置，顯不相同。又台大函文針對「日間留院制度與全日住院有何區別？」、「本院之日間留院為開放式環境，並無門禁管制。日間留院制度提供病情相對穩定，但仍有功能損害之精神疾病患者進行復健之治療。12:00~14:00之時段為作息治療，目的為依據個別病人的需要，自行安排治療之內容，訓練生活習慣、養成規律作息，已達成功能的恢復；並無所謂『請假』或『外出』。」、本院日間留院病人無須繳驗健保卡。」等語，此有台大醫院102年12月10日校附醫秘字第0000000000號函及回復意見表暨精神復健中心活動表、102年7月15日校附醫秘字第0000000000號函及回復意見表暨日間病房復健治療活動時間表、103年6月24日校附醫秘字第0000000000號函及回復意見表等件附卷可稽，依上開精神復健中心活動表及復健治療活動時間表所示，其治療課程多為「樂活一身」、「認識藥物」、「金頭腦」、「書法」、「舞蹈治療」、「歡唱團體」、「秀自己」等團康活動，與一般住院所接受之處置內容多具有一定侵入性、拘束性，顯然有別；又上開函文亦清楚說明日間住院與住院有「日間留院患者病情相對穩定」、「日間留院為開放性病房」、「日間留院患者系參加復健活動」、「日間留院不提供患者留宿過夜」、「住院病患原則上不得離院外出，必須無危險性、有利於病情觀察，方得例外允許外出」等之差異，顯見日間留院與住院二者本質上並不相同。又依健保之規定，同一病患在同一時間，不可能在二個不同之醫療機構住院，蓋一般住院之病患，在住院期間，其治療專屬該醫院負責，故辦理住院手續時，醫院均暫時保管健保卡，俟辦理出院手續始發還。惟「日間留院」之病人無須繳驗健保卡，是故該病患在日間留院期間自可持健保卡至其他醫療院所掛號門診或辦理住院，例如日間留院之病患在晚上回家後外出發生車禍，而持健保卡至其他醫院辦理住院手續，若將日間留院視為「住院」，此時豈非同一人同一時間可以在二家醫院住院，不合事理。是從醫療本質而論，日間留院性質上並非住院。

6.保險對價平衡原則方面：

⑴按「對價平衡原則」為保險契約之重要原則，保險人僅就約定之保險範圍，收取相應之保險費；如保險人已排除特定風險之相應保費時，即不應擴張解釋契約文義，使全體危險共同團體承擔額外風險。

⑵查上訴人開發住院醫療保險商品，係參考行政院衛生署「全民健康保險醫療統計年報」之住院統計數據，並於精算資料中記載精算依據為「…各項理賠成本預估，係根據行政院衛生署之衛生統計資料及美國與日本之相關資料並參照台閩地區勞工保險統計資料，本公司採用之預定危險發生率係屬合理之預估。（衛生統計資料如附件一）」，此有上訴人健康險新種保險送審計算說明書之記載附卷可按（見本院卷第104頁背面），易言之，上訴人係援引不包含「日間留院」之住院統計數據，自始未向全體危險共同團體收取日間留院相應之保費。上訴人既未計入及收取日間留院之風險保費，更以契約條款清楚明定係以「日」為計算基礎。依現行官方統計數據以及民間保險業者之精算依據，日間留院風險本應屬於「門診」範疇，被上訴人未繳納此相應之保險費，基於保險「對價平衡」之原則，自不應將日間留院解釋為系爭保險契約之住院。

7.道德危險方面：

⑴按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1條定有明文。是保險係將保險事故繫於客觀上不可預料之風險；而門診之發生，係由患者自主決定，其風險之發生完全繫諸患者之主觀決定，在保險學上並不具可保性。雖我國全民健康保險制度，承保門診給付，但此係基於政策目的，使得全民健保制度必須「全病皆保」之緣故，自不能等同而論。

⑵日間留院既為門診性質，是否為掛號門診，完全取決於患者主觀行為；若門診有商業保險可資理賠，醫院因可請領健保給付，亦樂於配合，即易生醫療資源之浪費及道德危險。是日間留院治療如解釋符合住院之定義，則易生道德危險。

8.從而，依上說明，日間留院治療並非住院，不符合系爭保險契約住院之定義，解釋契約並無疑義，亦無保險法第54條第2項作有利於被上訴人解釋之餘地。另保險事業中心所持見解，與本件前開論述不同，為本院所不採。

㈡本件有無爭點效之適用？

1.被上訴人主張其曾於98年6月16日至同年12月15日、99年1月18日至同年3月1日、99年5月28日至同年8月19日、99年10月1日至同年12月29日、100年3月3日至同年6月6日在臺中榮總住院，而依系爭保險契約訴請上訴人給付保險金，兩造就系爭保險契約關於「住院」之約定，是否包括日間住院乙節，已充分攻擊防禦，經原審法院100年度保險字第29號及本院100年度保險上易字第22號確定判決認日間住院部分符合系爭保險契約「住院」之定義。是系爭保險契約關於「住院」之約定，是否包括日間住院，業據法院實質審理認定，該爭點之認定自對本件應發生爭點效，亦即為當事人之兩造不得為相反之主張，法院亦不得為相反之判斷，是本件應有爭點效之適用云云。

2.按學說上所謂之「爭點效」，須法院於前訴訟事件判決理由中，就訴訟標的以外當事人所主張或抗辯之重要爭點，為實質之判斷後，當事人於後訴訟中未提出新訴訟資料足以推翻原判斷者，始足以對後訴法院及當事人產生拘束力，而不許當事人再為相反之主張，法院亦不得為相異之判斷。倘當事人在後訴訟時已就前訴訟所判斷之爭點，提出新訴訟資料且足以推翻原判斷者，即不生所謂之「爭點效」（最高法院103年度台上字第803號裁判意旨參照）。查上訴人於本件提出民法第120條理由、全民健康保險醫療辦法第13條、台大醫院102年12月10日校附醫秘字第0000000000號函、103年6月24日校附醫秘字第0000000000號函、臺中榮總103年7月9日中榮精字第0000000000號函等新訴訟資料，足以推翻前案之判斷，且前案並未就上訴人作為攻擊防禦方法之精神衛生法第35條為判斷，是本件無爭點效之適用，本件自得與前案為相異之判斷。被上訴人主張，不足採信。

㈢被上訴人依系爭保險契約請求上訴人補足給付住院之日額保險金，有無理由？被上訴人主張自100年8月12日起至101年4月27日止及自101年11月20日起至102年5月15日止分別至臺中榮總、光田醫院日間住院診療，上訴人僅給付伊3分之1保險金，尚應補足另3分之2保險金云云。惟查被上訴人日間留院治療並非系爭保險契約所稱之住院，已如前述，則保險事故既未發生，被上訴人依系爭保險契約約定請求住院保險金，即屬無據。

六、綜上所述，被上訴人本於系爭保險契約及保險法第34條規定，請求上訴人給付84萬8319元及其中47萬9795元部分自101年5月18日起、其中36萬8524元部分自102年7月26日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。被上訴人之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應一併駁回之。原審為被上訴人勝訴之判決，並為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院予以廢棄改判如主文第二項所示。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及舉證，與判決結果不生影響，爰不另一一論述。

八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文。