臺灣臺北地方法院民事判決

原告

施正雄

訴訟代理人

許松淵

訴訟代理人

楊智全律師

訴訟代理人

張靜律師

複代理人

謝宗哲律師

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭宏義律師

複　　代理　陳耀南律師

上列當事人間請求給付保險金等事件，於中華民國102 年12月12日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

壹、程式方面：

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限；原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部。但被告已為本案之言詞辯論者，應得其同意，民事訴訟法第255條第1項第3款、第262條第1項分別定有明文。查本件原告起訴時，訴之聲明第一、二項原為「被告應給付原告保險理賠金新臺幣（下同）115,500元，及自民國100年7月23日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；被告應賠償原告依消費者保護法115,500元懲罰性賠償金，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息」；嗣於101年2月14日行言詞辯論程序時，以言詞撤回訴之聲明第二項，並於102年9月18日具狀變更訴之聲明第一項為「被告應給付原告1,101,000 元，及其中115,500 元部分，自100 年7 月23日起至清償日止；其中133,500 元部分，自100 年8 月21日起至清償日止；其中161,000 元部分，自100 年9 月25日起至清償日止；其中147,000 元部分，自100 年10月20日起至清償日止；其中140,000 元部分，自100 年11月29日起至清償日止；其中132,000 元部分，自101 年1 月18日起至清償日止；其中126,000 元部分，自追加訴之聲明暨補充理由狀送達翌日起至清償日止，均按週年利率10％計算之利息」；揆諸首揭規定，原告所為撤回訴之一部及訴之變更合於前開規定，應予准許。

二、次按因訴之變更、追加或提起反訴，致其訴之全部或一部，不屬第427條第1項及第2項之範圍者，除當事人合意繼續適用簡易程式外，法院應以裁定改用通常訴訟程式，並由原法官繼續審理。前項情形，被告不抗辯而為本案之言詞辯論者，視為已有適用簡易程式之合意。民事訴訟法第435條定有明文。經查，本件原告為上開訴之變更，以致其訴訟標的金額高達1,101,000元，已逾50萬元，應適用通常程式，本院於101年2月15日以裁定改行通常程式審理（見卷第130頁），併予敘明。

貳、實體方面：

一、原告主張：原告分別於87年12月21日、91年1月9日及95年3月10日向被告投保「二十年繳費終身壽險」（保單號碼：000000000000），並附加「新住院醫療保險附約及二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」、「二十年繳費祥安終身壽險」（保單號碼：000000000000），並附加「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」、「二十年繳費祥安終身壽險」（保單號碼：000000000000），並附加「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」（針對上開保險契約，以下均稱係爭保險契約）。嗣原告於上開保險契約之保險期間內因憂鬱症於國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）接受住院治療，住院期間為100年6月1日起至101年2月7日止。詎被告竟以原告僅係「日間住院」不符合係爭保險契約「住院」之定義等語為由，拒絕給付保險金。惟係爭保險契約中「住院」之定義均未限制必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所；再者，依保險法第54條第2項規定及係爭保險契約約定，保險契約之解釋如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準，被告拒賠之理由實不成立等語，並聲明：被告應給付原告1,101,000元，及其中115,500元部分，自100年7月23日起至清償日止；其中133,500元部分，自100年8月21日起至清償日止；其中161,000元部分，自100年9月25日起至清償日止；其中147,000元部分，自100 年10月20日起至清償日止；其中140,000元部分，自100年11 月29日起至清償日止；其中132,000元部分，自101年1月18 日起至清償日止；其中126,000元部分，自追加訴之聲明暨補充理由狀送達翌日起至清償日止，均按週年利率10％計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

（一）原告僅係「日間留院」，並不符合「住院」之定義，首先，依精神衛生法第35條規定、行政院衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函文及中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函文可知，「日間留院」與「全日住院」分列不同用語，應屬不同之概念且精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，是日間留院性質僅係「門診」而非住院。其二，保險費率之訂定係保險業參考同類事故發生率，以大數法則計算而得，上開行政院衛生署函文既將日間留院歸類門診，則保險業於訂定住院未將日間留院風險包括在內，基於保險對價平衡之原則，原告自無取得保險金請求權。縱認係爭保險契約條款之文義有爭議，然保險法權威學者江朝國教授認為，保險契約具有強烈之對價衡平性質，即使採「有疑義時，應作不利條款制訂人之解釋」之原則，仍應限於在不嚴重影響對價衡平之情況下，方有適用。是若忽略對價平衡原則而恣意為有利被保險人之解釋，將使未繳交相應保險費之輩保險人獲取不當得利，更使其他危險共同團體成員無端承擔該資金缺口。其三，係爭保險契約第10條及第11條規定，住院保險金及出院療養保險金均係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位，而非以小時或次數定之，又民法第119條至第121條規定，所謂「一日」係指由零時起至24時屆滿止為一日。又行政院金融監督管理委員會101年2月21日金管保理字第00000000000號函已指明各保險公司住院醫療日額型保險商品契約條款對於住院日數以「日」為計算基準；臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易第6號確定判決，亦認所謂「住院」依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬「住院」之定義。復由全民醫療保險辦法第17條規定，益可徵所謂「住院」應僅指入住過夜者，而不包括僅日間於醫院範圍。本件原告依其提出之臺大醫院診斷證明書，治療時間為「每日早上9時至下午4時」，是原告日間留院時間每日僅7小時，自不符合係爭保險契約第2條「住院」之定義。

（二）另全民健保針對「日間留院」與「全日住院」既為不同之給付，足證二者損害程度不同，本件原告每日僅日間留院7小時，若使原告可請領全日住院之保險金，自違反保險制度「損害填補原則」，更屬不當得利。再者，醫師對是否有精神疾病之認定，並非以儀器檢查得知，係專業醫師以訪談病患之方式判定，趨向於主觀認定，而較無客觀標準，病患為取得保險金，往往誇大病情，造成醫師錯誤判斷，以達到住院之目的，或醫師為求業績以取得健保給付，而從寬審核病情，使醫病互蒙其利，均有可能。若不當之日間留院，仍一律給付全日住院之保險金，因道德風險增加之結果，亦增加健保之不當負擔，而健保之損失，發生排擠真正病患之照顧，且健保之虧損亦將由全體納稅義務人分攤，有違社會公平。復依高雄地方法院101年雄保險檢字第1號判決要旨：「原告於每天日間住院入住醫院進行治療之時間，究與一般住院需24小時居住於醫院不同，原告所受身體拘束及接受治療之時間、費用亦與一般住院不同，故原告所得請領之保險費，亦應參酌其每日入住醫院之時間而依比例酌給，方屬合理。」。因此，縱認日間留院應給付保險金，亦不應領取「全日住院」之保險金，應依每日住院「時數」按每日保險金之比例給付，即24分之7，方屬合理。

（三）並聲明：原告之訴及假執行聲請均駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項：

（一）兩造於87年12月21日簽訂終身壽險保險契約(保單號碼000000000000)，並附加新住院醫療保險附約(計畫B)及二十年繳費日額型住院醫療終身保險附約(保險金1,000元)。

（二）兩造於91年1月9日簽訂有祥安終身壽險保險契約(保單號碼000000000000)，並附加二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約(保險金1,000元)。

（三）兩造於95年3月10日簽訂有祥安終身壽險保險契約(保單號碼000000000000)，並附加二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約(保險金1,000元)。

（四）原告因憂鬱症精神疾病自100 年6 月1 日起至101 年2 月21日止，在台大醫院日間病房接受治療，分別為100 年6月住院21日、100 年7 月住院21日、100 年8 月住院23日、100 年9 月住院21日、100 年10月住院20日、100 年11月住院22日、100 年12月住院22日、101 年1 月住院21日，共計171 日，並於101 年2 月辦理出院。

四、得心證之理由：

（一）原告於台大醫院日間病房接受治療，是否符合上開保險附約所指住院之定義？

1.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，雖為保險法第54條第2項所明訂及系爭保險契約第1條所約定，惟解釋契約須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年度上字第1118號判例參照）。經查，系爭保險契約關於「住院」之約定，係指被保險人經醫師診斷因疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，有係爭保險契約可稽（見本院卷第104頁、第109頁）。是被保險人需具備上開「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」且「確實在醫院接受診療」等要件，始符合係爭保險契約所稱「住院」之定義無疑。

2.被告引用全民醫療保險辦法第17條、精神衛生法第35 條、中央健康保險局之健保92年8月20日健保醫字第0000000000號函、衛生署100年12月5日衛署統字第000000 0000號，及行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院102年10月29日函、行政院金融監督委員會另案函文等件，指稱原告住院日間病房僅為日間留院，視同門診，不符合係爭附約定義之住院，不得請求理賠。然本件係兩造關於契約給付義務之爭執，重在探究兩造間之保險契約如何約定，而非在探究健保、醫事法令及醫療機構對於日間病房、門診與住院之區別。次按「住院」，依文義解釋及社會一般通常觀念，應係指病患為診療、修養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。」。再者，本院依職權函詢臺大醫院關於原告日間留院之性質，臺大醫院102年7月15日校附醫秘字第0000000000號函略以：「一、施先生（即原告）自100年6月1日至101年2月21日於本院精神科日間病房接受治療；日間病房治療之目的乃以精神復健為主要目標，透過醫護人員、社工師、心理師及職能治療師的團隊照護，引導病友參與全方面活動，以期達到了解疾病、恢復自我照顧、增進社會工作功能......二、日間留院制度提供病情相對穩定，但仍有功能損害之精神疾病患者進行復健之治療，本院之日間病房為開放性病房，於每星期一至星期五，上午八時至下午四時三十分提供住院病人前來病房參加復健活動，日間病房並不提供病人夜間留宿過夜。...」等語，準此，原告日間留院主要目的為復健，其方式係經醫院安排每日於日間固定時間至院報到（如每星期一至星期五，上午八時至下午四時三十分），以類似上下課方式接受團體治療或生活觀照、認識藥物、靜心團體書法、舞蹈治療、歡唱團體、手工藝、日語卡拉OK等精神醫療復健活動治療等（見本院卷第464 頁臺大醫院回函附件），實際並無入住病房使用病床，應屬日間留院，並非「住院」甚明。原告主張主張本件應適用修正前之精神衛生法且本件為商業性之健康保險，且本件係經醫師診治住院即屬保險事故發生，且無任何住院24 小時之限制、本件與全民健保無涉被告錯誤引用健保局及衛生署函文云云，惟查，本院審酌原告之日間留院不屬於系爭保險契之「住院」之意涵，已如上述，原告所提出之相關判決，亦不得拘束本院。日間留院應不屬係爭保險契約之住院，原告稱應依保險法第54條第2項規定作有利於被上訴人之解釋，認「日間留院」亦屬「住院」云云，應不足採。

3、又按保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1條第1項定有明文。依此規定，要保人給付之保險費與保險人所承保危險事故範圍及發生機率二者具有對價平衡關係。被上訴人抗辯保險費率之訂定（即應收多少保費）係保險業參考同類事故之發生率，以大數法則計算而得，但保險業本身並非醫療機構，無法自行統計事故發生率，衛生署乃醫療業主管機關，就各種疾病發生及須住院醫療情形，每年均統計於年報中，保險業據此資料以訂定保險費率，該署統計年報係將「日間留院」歸類於「門診」中，「住院及出院」部分不含「日間留院」，則保險業於訂定「住院」之保險費率時，並未將「日間留院」之風險包括在內而收取保費，基於保險「對價平衡」之原則，「日間留院」自不發生保險金請求權等情，提出係爭保險費率精算資料為證（見本院卷第398至402頁），衡諸上訴人於民國80幾年間設計係爭保險契約商品時，尚無發生「日間留院」（或日間住院」）之情形，且健保局年報統計資料亦未將之納入「住院」範疇，原告未將此部分納入住院保險金精算之範圍，應屬合理，原告復未能舉證證明被告於系爭保險契約商品設計時有將日間留院之費率計算在內，空言該風險應由被告負擔，並不足採。準此，被告於系爭保險契約商品設計時既未將日間留院之費率計算在內，基於「對價平衡原則」，其以日間留院非屬係爭保險契約之保險範圍，拒絕給付日間留院之住院保險金，亦非無據。

（二）原告請求被告給付保險金是否有理由？若有理由，所得請求保險金數額？揆諸前揭說明，原告於上開期間在臺大醫院治療，乃屬日間留院，並非「住院」，不符系爭保險契約所約定「住院」之要件，自不得依系爭保險契約請求住院保險金。從而原告依系爭保險契約請求被告給付此段期間差額住院保險金及利息，即屬無據。

五、綜上所述，原告本於系爭保險契約，請求被告給付如聲明所示之保險金及利息，均無理由，應予駁回。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一詳予論駁，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣臺北地方法院