臺灣高等法院103年度保險上易字第8號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　103年度保險上易字第8號

上訴人

施正雄

訴訟代理人

張 靜律師

訴訟代理人

謝宗哲律師

被上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭宏義律師

　　　　　　陳耀南律師

上列當事人間請求給付保險金等事件，上訴人對於中華民國102年12月30日臺灣臺北地方法院101年度北保險字第1號第一審判決提起上訴，本院於103年9月16日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人起訴主張：伊分別於民國87年12月21日、91年1月9日及95年3月10日向被上訴人投保「二十年繳費終身壽險」（保單號碼：000000000000），並附加「新住院醫療保險附約及二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」「二十年繳費祥安終身壽險」（保單號碼：000000000000），並附加「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」「二十年繳費祥安終身壽險」（保單號碼：000000000000），並附加「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」（以下合稱系爭保險附約）。嗣伊於系爭保險附約之保險期間內因憂鬱症於國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）接受住院治療，住院期間為100年6月1日起至101年2月7日止。詎被上訴人拒絕理賠。為此，爰依系爭保險附約之法律關係，請求被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）110萬1,000元，及其中11萬5,500元部分，自100年7月23日起至清償日止；其中13萬3,500元部分，自100年8月21日起至清償日止；其中16萬1,000元部分，自100年9月25日起至清償日止；其中14萬7,000元部分，自100年10月20日起至清償日止；其中14萬元部分，自100年11月29日起至清償日止；其中13萬2,000元部分，自101年1月18日起至清償日止；其中12萬6,000元部分，自追加訴之聲明暨補充理由狀送達翌日起至清償日止，均按週年利率10%計算之利息。（原審判決上訴人敗訴，上訴人不服，提起上訴。）並於本院聲明：ꆼ原判決廢棄。ꆼ被上訴人應給付上訴人110萬1,000元，其中11萬5,500元自100年7月23日、13萬3,500元自100年8月21日起、16萬1,000元自100年9月25日起、14萬7,000元自100年10月20日起、14萬元自100年11月29日起、13萬2,000元自101年1月18日起、12萬6,000元部分自追加訴之聲明暨補充理由狀送達翌日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

二、被上訴人則以：所謂「住院」依文義解釋，係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬「住院」之定義，此由全民醫療保險辦法第17條規定可徵，所謂「住院」應僅指入住過夜者，而不包括僅日間於醫院範圍。且依精神衛生法第35條規定、行政院衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函文及中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函文可知，「日間留院」與「全日住院」分列不同用語，應屬不同之概念，且精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，是日間留院性質僅係「門診」而非住院；再者，保險費率之訂定係保險業參考同類事故發生率，以大數法則計算而得，上開行政院衛生署函文既將日間留院歸類門診，則保險業於訂定住院未將日間留院風險包括在內，基於保險對價平衡之原則，上訴人自無取得保險金請求權，縱認系爭保險附約條款之文義有爭議，然保險契約具有強烈之對價衡平性質，即使採「有疑義時，應作不利條款制訂人之解釋」之原則，仍應限於在不嚴重影響對價衡平之情況下，方有適用，是若忽略對價平衡原則而恣意為有利被保險人之解釋，將使未繳交相應保險費之被保險人獲取不當得利，更使其他危險共同團體成員無端承擔該資金缺口。系爭保險附約第10條及第11條規定，住院保險金及出院療養保險金均係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位，而非以小時或次數定之，本件上訴人治療時間為「每日早上9時至下午4時」，是上訴人日間留院時間每日僅7小時，自不符合系爭保險附約第2條「住院」之定義。退步言之，縱認日間留院應給付保險金，亦不應領取「全日住院」之保險金，應依每日住院「時數」按每日保險金之比例給付等語，資為抗辯。並於本院聲明：上訴駁回。

三、兩造不爭執之事實：ꆼ兩造於87年12月21日簽訂終身壽險保險契約(保單號碼000000000000)，並附加新住院醫療保險附約(計畫B)及二十年繳費日額型住院醫療終身保險附約(保險金1,000元)。ꆼ兩造於91年1月9日簽訂有祥安終身壽險保險契約(保單號碼000000000000)，並附加二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約(保險金1,000元)。ꆼ兩造於95年3月10日簽訂有祥安終身壽險保險契約(保單號碼000000000000)，並附加二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約(保險金1,000元)。ꆼ上訴人因憂鬱症精神疾病自100年6月1日起至101年2月21日止，在台大醫院日間病房接受治療，分別為100年6月住院21日、100年7月住院21日、100年8月住院23日、100年9月住院21日、100年10月住院20日、100年11月住院22日、100年12月住院22日、101年1月住院21日，共計171日，並於101年2月辦理出院。

四、上訴人主張其於系爭保險附約之保險期間內因憂鬱症於100年6月1日起至101年2月7日止，在臺大醫院接受住院治療，符合系爭保險附約住院之定義，被上訴人自應理賠等語，為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯，經查：ꆼ按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，（最高法院17年上字第1118號判例參照）。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。又保險契約依保險人與要保人意思表示合致而成立生效，性質上為債權契約，保險人所負給付義務悉依保險契約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制要保人或被保險人請求給付之權利。ꆼ被上訴人雖辯稱：上訴人住院日間病房僅為日間留院，視同門診，不符合系爭保險附約定之「住院」定義，不得請求理賠云云。惟查：ꆼ依系爭新住院醫療保險附約第2條第5款約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見原審卷一第104頁）；日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6款約定：「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見原審卷一第109頁），有系爭保險附約可稽（見原審卷一第104、109、114頁）。被保險人若有「因疾病或傷害」「經醫師診斷必須入住醫院」「正式辦理住院手續」且「確實在醫院接受診療」等情事，即符合系爭保險附約所稱「住院」之定義。且遍查系爭保險附約約款，均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所，亦未約定「住院」之定義須以中央衛生主管機關或中央健康保險局（下稱健保局）函示為認定標準，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」「夜間住院」或「半日住院」等項目，準此，被保險人若符合上開「因疾病或傷害」「經醫師診斷必須入住醫院診療」「經正式辦理住院手續」「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭保險附約第2條所指之「住院」甚明。ꆼ又系爭保險附約係先後於87年12月21日、91年1月9日、95年3月10日簽訂，依當時有效之修正前（96年7月4日修正）精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，足見「全日住院」「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，與「門診」「急診」有別，故兩造於簽訂系爭保險附約時，對於「日間留院」係涵括在系爭契約所約定「住院」之概念內當有所認識。上訴人因憂鬱症精神疾病自100年6月1日起至101年2月21日止，在臺大醫院日間病房接受治療，分別為100年6月住院21日、100年7月住院21日、100年8月住院23日、100年9月住院21日、100年10月住院20日、100年11月住院22日、100年12月住院22日、101年1月住院21日，共計171日，並於101年2月辦理出院等情，業如前述，且上訴人在臺大醫院日間留院期間之治療活動，有日間病房復健治療活動時間表、臺大醫院出院病歷摘要附卷可稽（見原審卷一第151至153頁，原審卷二第464頁）。又依原審函詢臺大醫院關於上訴人日間留院之性質，臺大醫院函復略以：「一、施先生（即上訴人）自100年6月1日至101年2月21日於本院精神科日間病房接受治療；日間病房治療之目的乃以精神復健為主要目標，透過醫護人員、社工師、心理師及職能治療師的團隊照護，引導病友參與全方面活動，以期達到了解疾病、恢復自我照顧、增進社會工作功能…二、日間留院制度提供病情相對穩定，但仍有功能損害之精神疾病患者進行復健之治療，本院之日間病房為開放性病房，於每星期一至星期五，上午八時至下午四時三十分提供住院病人前來病房參加復健活動，日間病房並不提供病人夜間留宿過夜…」有該院102年7月15日校附醫秘字第0000000000號函暨檢回復意見表附卷可稽（見原審卷二第462至464頁），上訴人接受精神醫療方式，為日間留院進行精神復健之治療，目的在透過醫護人員、社工師、心理師及職能治療師的團隊照護，引導上訴人參與全方面活動，以期達到了解疾病、恢復自我照顧、增進社會工作功能，其方式係經醫院安排每日於日間固定時間至院報到（如每星期一至星期五，上午八時至下午四時三十分），以類似上下課方式接受團體治療或生活觀照、認識藥物、靜心團體書法、舞蹈治療、歡唱團體、手工藝、日語卡拉OK等精神醫療復健活動治療等（見原審卷二第464頁）。由此堪認上訴人確有因憂鬱症，經醫師診斷必須入住醫院，且確實在臺大醫院接受診療之情形。ꆼ上訴人於臺大醫院日間留院期間支出之費用計有藥費、治療處置費、診察費、掛號費、藥事服務費、基本部分負擔、藥品部分負擔、檢查檢驗費、管灌膳食費、住院部分負擔等項目（見本院卷第237、238頁），而臺大醫院門診、日間留院、一般住院費用證明單格式均相同，精神科日間住院治療費係依「全民健康保險醫療費用支付標準」醫令代碼04004C申報（即日間全天，見本院卷第270頁），上訴人自100年6月1日起至101年2月21日於臺大醫院所接受之精神醫療照護，係精神衛生法第35條所之「日間留院」，該日間留院期間有簽到記錄，且須辦理正式住院手續，亦有病房號及床號可查，臺大醫院之日間留院為開放式環境，並無門禁管制。日間留院制度提供病情相對隱定，但仍有功能損害之精神疾患者進行復健之治療。而12時至14時之時段為作息治療，目的為依據個別病人的需要，自行安治療之內容，訓練生活習慣、養成規律作息，以達成功能的恢復，並無所謂「請假」或「外出」等情，有臺大醫院103年7月10日校附醫秘字第0000000000號函暨檢附回復意見表、費用證明單（見本院卷第237至240頁），是被上訴人確有經醫師診斷有入住臺大醫院診療必要，並已正式辦理住院手續，而在臺大醫院接受精神復健等相關醫療處置之事實，應認已符合系爭保險附約第2條所指「住院」之約定。ꆼ雖精神科日間病房係部分住院之型態，與全日性住院方式固有不同，但既屬入住醫院接受診療，而系爭保險附約第2條所定義之住院，並無附加「被保險人需全日居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並接受強制復健活動」之限制，復無排除因治療之需要而於部分時間離開醫院從事其他活動之情況，本於保險法第54條第2項所定保險契約條款倘有疑義應為有利於被保險人之解釋原則，應認被上訴人入住臺大醫院日間病房，亦屬系爭契約第2條所稱之住院。是被上訴人主張伊自100年6月1日起至101年2月21日止共計171日，入住日間病房，符合系爭保險附約第2條約定之住院等語，應屬可採。上訴人辯稱：住院之定義須限於入住過夜，不包括僅日間留院云云，係以片面增加系爭保險附約所無之要件為其論據，應非可取。ꆼ至健保局92年8月20日健保醫字第0000000000號函所載：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0000000000號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第00000000號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等語（見原審卷一第29頁；本院卷第67頁）。細稽其文義僅係說明：因「日間住院」之「性質」相當於定時門診治療，故日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院而非屬住院。且全民健康保險醫療費用支付標準（見本院卷第68至72、266至270頁）固就一般慢性精神病住院照護費，與精神科日間住院治療費、精神科日間住院治療費訂有不同之給付標準，但系爭保險附約並未如健保局事先就24小時住院及非24小時住院之給付為區別，且上訴人之情形復符合系爭保險附約住院之定義，被上訴人即應依約給付保險金，自不得以健保局就住院給付與日間住院給付有別而謂其得減少給付。況兩造簽訂之保險係為商業性之健康保險，且上訴人係經醫師診斷入住醫院治療，即屬保險事故發生，且無任何住院24小時之限制，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。基此，上開健保局針對屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付所為之說明，與屬於商業性保險之系爭保險附約，本質上實難予以比附援引。至上訴人另提出之行政院衛生署100年12月5日衛署純字第0000000000號函（見原審卷一第299頁；本院卷第66頁），其內容亦僅係針對該署之「全民健康保險醫療統計年報」報表中，「日間留院」應歸類於門診或住院及出院部分之分類方法說明，其認定基礎亦與本件屬於商業性之系爭保險附約明顯不同，亦無從援引作為解釋兩造於系爭保險附約真意之依據。ꆼ現行精神衛生法第35條規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，固將「全日住院」與「日間留院」加以區分。惟被保險人對保險契約定型化約款之認識，應以簽訂契約時之客觀環境為準。精神衛生法原於第25條將「全日住院」「日間住院」及「夜間住院」並列，此即為系爭保險附約先後於87年12月21日、91年1月9日、95年3月10日簽訂時有效之法律，已如上述，嗣於96年7月4日精神衛生法第35條始修正如上，並於1年後施行，則本件就「住院」一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之第35條。況由上開精神衛生法第23條、第35條之修正沿革可知，兩造在簽訂系爭保險附約時，被上訴人即明知或可得而知修正前之精神衛生法第25條係將「全日住院」「日間住院」及「夜間住院」並列，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟被上訴人於系爭保險附約中仍僅約定「住院」之定義，為被保險人經醫師診斷因疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，已如前述，而未對於「全日住院」「日間住院」「夜間住院」予以詳細區分，可知被上訴人於本件締約前，就系爭保險附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形均納入針對系爭健康保險被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。且縱認被上訴人實際上並未將此日間或夜間住院情形納入精算範圍，此亦為其作為商業保險公司就本件屬定型化商業性保險約定應為有利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險。ꆼ被上訴人雖另辯稱：衛生署統計年報係將日間留院歸類於門診中，住院及出院部分不含日間留院，則伊於訂定住院之保險費率時，並未將日間留院之風險包括在內而收取保費，基於保險對價平衡之原則，日間留院自不發生保險金請求權云云，並提出系爭保險費率精算資料為證（見原審卷二第410頁；本院卷第66頁），惟本件係兩造關於契約給付義務之爭執，重在探究兩造間之保險契約如何約定，而非在探究健保、醫事法令及醫療機構對於日間病房、門診與住院之區別。兩造間之系爭保險附約第2條所定義之住院既未排除日間病房之涵意，且精神科日間病房住院療程存在已久，倘本件住院僅限於全日住院，不包括日間病房之部分住院型態，此顯而易表之文義應於契約條款明白揭示，被上訴人不得再比附援引其他法規上關於日間病房與全日住院之區別，抗辯兩造間之系爭保險附約第2條所定義之住院排除日間留院之情形。是被上訴人此部分所辯亦無可取。ꆼ被上訴人又抗辯系爭保險附約之住院以「日」為給付條件，依民法第119條、第120條、第121條規定，所稱之「日」必須計滿全日，如以一日未滿之期間即謂一日，即屬不當云云，惟依三商美邦人壽新住院醫療保險附約第1條第4項之約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。」第2條第5項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第8條前段約定：「被保險人因第七條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付，但同一次住院期間申請日數最高不得逾一百二十日且每日最高給付不得超過本附約所載『每日病房費用保險金限額』（如附表一）」、第9條第2項約定：「被保險人如同一次住院期間逾三十日時，其『住院醫療費用保險金限額』以原約定限額除以三十，再乘以實際住院天數為準，但實際住院天數最高以一百二十日為限。」第11條第1項約定：「被保險人因第七條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，倘未能提供醫療費用收據正本者，本公司依被保險人之實際住院日數按本附約所載『每日病房費用保險限額』（如附表一）給付『住院日額保險金』，但同一次住院期間申請日數最高不得逾一百二十日。」上開約款內容僅言及日數之計算，對於住院之「日」並未限制須以24小時為限。且民法第119條規定：「法令、審判或法律行為所定之期日及期間，除有特別訂定外，其計算依本章之規定。」；民法第120條規定：「以時定期間者，即時起算。以日、星期、月或年定期間者，其始日不算入。」；民法第121條第1項則規定：「以日、星期、月或年定期間者，以期間末日之終止，為期間之終止」，均係就「期間」之起算及終止為規定，並未規定「每日」之計算須由零時起至24時屆滿止。另行政院金融監督管理委員會101年2月21日金管保理字第00000000000號函所謂：「各保險公司住院醫療日額型保險商品條款對於住院日數，係以『日』為計算基礎，經醫師診斷必須入住醫院接受診療者。至於住院期間請假外出或經醫師安排治療性外出之時間，是否計入住院日數，則有依醫師專業判斷、醫院住院請假之相關規則及其合理性、必要性等就個案作綜合考量判斷之情形」（見原審卷第316至317頁），亦無法推認兩造簽訂系爭保險附約時，合意住院保險金以「全日」「24小時」為計算基礎。是以，被上訴人執此強加系爭保險附約所未明文約定之限制，有違契約解釋原則，且與上開保險法、保險契約所指之解釋原則有違，不足為採。ꆼ綜上，上訴人係因憂鬱症經醫師診斷須入住臺大醫院治療，並已辦理住院手續，在臺大醫院接受診療，即屬保險事故發生。上訴人主張伊入住臺大醫院日間病房係符合系爭附約條款第2條第10款所定義之「住院」等語，應屬可採。被上訴人引用全民醫療保險辦法第17條、精神衛生法第35條、中央健康保險局之健保92年8月20日健保醫字第0000000000號函、衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號、行政院金融監督委員會101年2月21日金管保理字第00000000000號函及行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院102年10月29日中榮醫企字第0000000000號函等件（見原審卷一第29、299、316、317頁；原審卷二第563至565頁），辯稱：上訴人住院日間病房僅為日間留院，視同門診，不符合系爭保險附約約定之「住院」定義，不得請求理賠云云，要難採取。

五、被上訴人另辯稱：縱認上訴人須理賠保險金，但應按日間住院與全日住院之時數比例扣減系爭保險金云云，惟保險契約依其所保護之內容及填補者究為被保險人之具體損害或抽象損害，可分財產保險與人身保險、損害保險與定額保險。其中關於損害保險部分，因係以填補被保險人具體損害為目的，所為防止被保險人於損害發生時，獲有不當得利之情形，被保險人申請給付保險金時，均應檢附相關損害證明提交保險人審核後核實給付。但定額保險，因其僅在保障被害人免受抽象危險之侵害，此類被保險人於保險事故發生後，除提出保險事故確已發生之證明外，無庸就其是否因保險事故發生而所受有損害或其損害數額為任何證明，換言之，保險人不得以被保險人並未因該保險事故受有任何損害或其所受損害低於保險金為由，拒絕或請求減免自己保險金給付義務之履行。而觀諸系爭保險附約第10條約定：「一、住院保險金：被保險人有本附約第九條約定之情事時，倘實際住院日數在三十日（含）以內者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金，倘被保險人實際住院日數逾三十日以上者，除前三十日（含）按前目約定給付外，超過三十日的部分，則按超過三十日之住院日數乘以『每日住院保險金額』的1.5倍給付住院保險金，被保險人同一次住院期間申請前二目之總給付日數最高以一百八十日為限」（見原審卷一第109頁反面、第114頁反面、第119頁），故被保險人只要有「住院」之保險事故發生，即可按其實際「住院」日數向保險人請領保險金，堪認系爭住院保險金之請領，係屬定額保險之範疇。況兩造系爭附約所謂「住院」，並未約定僅指全日24小時住於醫院，而不及於「日間住院」或「夜間住院」等項目，而僅係指被保險人經醫師診斷有住院必要性，且經正式辦理住院手續並確實在院接受治療，即符合兩造間就「住院」所為之約定。且系爭保險附約亦無「每日住院需滿24小時始得請領住院保險金」及「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」之約定，自不得以上訴人住院須有24小時在院接受診療，始得請求給付保險金為系爭保險附約約定之住院要件甚明。「全民健康保險醫療費用支付標準」就一般慢性精神病床住院照護費，與精神科日間住院治療費（日間全天）、精神科日間住院治療費（日間半天）雖訂有不同之給付標準（見本院卷第68至72、266至270頁），惟系爭保險附約並未如健保局事先就24小時住院及非24小時住院（日間留院）之給付為區別，則本件既符合系爭保險附約「住院」之定義，被上訴人即應依約給付保險金，自不得以健保局就「住院」給付與「日間住院」給付有區別，而謂其亦得請求減少保險金給付。準此，上訴人以其因憂鬱症精神疾病自100年6月1日起至101年2月21日止，住院達171日之保險事故發生為由，請求被上訴人依系爭保險附約給付按每日元計算171日之保險金，自屬有理，上訴人辯稱應按「全日住院」及「日間住院」之時數比例給付保險金，洵無可採。

六、按系爭新住院醫療保險附約第11條第1項約定：「被保險人因第七條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，倘未能提供醫療費用收據正本者，本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載「每日病房費用保險金限額」(如附表一)給付「住院日額保險金」，但同一次住院期間申請日數最高不得逾一百二十日」（見原審卷一第105頁）；系爭日額型住院醫療終身健康保險附約第10條第1項：「一、住院保險金：被保險人有本附約第九條約定之情事時，倘實際住院日數在三十日內（含）者，本公司按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金。倘被保險人實際住院日數逾三十日以上者，除前三十日（含）按前目約定給付外，超過三十日的部分，則按超過三十日之住院日數乘以每日住院保險金額的1.5倍給付住院保險金。被保險人同一次住院期間申請前二目之總給付日數以保險單頁面所載的最高給付日數為限」、第11條：「被保險人有本附約第九條約定之情事且已出院療養者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』的百分之五十給付出院療養保險金。但被保險人同一次住院期間給付日數最高以一百八十日為限」（見原審卷一第109頁反面、第110頁），上訴人主張其於100年6月1日起至101年2月7日止住院期間，得依上開約定請領110萬1,000元，其中11萬5,500元自100年7月23日起、13萬3,500元自100年8月21日起、16萬1,000元自100年9月25日起、14萬7,000元自100年10月20日起、14萬元自100年11月29日起、13萬2,000元自101年1月18日起、12萬6,000元部分自追加訴之聲明暨補充理由狀送達翌日即101年2月15日（見原審卷一第95頁）起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息等語，業提出請求金額暨遲延利息起算日計算表、住院費用收據為證（見原審卷一第333、334頁；本院卷第166、135頁），被上訴人對於上開金額及利息之計算結果並無意見，自屬可採。

七、綜上所述，上訴人依系爭保險附約之法律關係，請求被上訴人給付110萬1,000元，其中11萬5,500元自100年7月23日起、其中13萬3,500元自100年8月21日起、其中16萬1,000元自100年9月25日起、其中14萬7,000元自100年10月20日起、其中14萬元自100年11月29日起、其中13萬2,000元自101年1月18日起、其中12萬6,000元自101年2月15日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，尚有未合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。爰由本院予以廢棄改判，如主文第二項所示。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所提之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

九、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文。

民事第十一庭