臺灣高等法院101年度保險上易字第15號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　 101年度保險上易字第15號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭宏義律師

被上訴人

許松淵

上列當事人間給付賠償金等事件，上訴人對於中華民國101年8月22日臺灣新北地方法院101年度保險字第11號第一審判決提起上訴，被上訴人提起附帶上訴，經本院於102年1月15日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、本件上訴人聲明求為判決：（一）原判決關於不利於上訴人部分廢棄。（二）上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。（三）被上訴人之附帶上訴駁回。被上訴人答辯聲明求為判決：上訴人之上訴駁回。附帶上訴求為判決：（一）原判決駁回被上訴人後開第（二）項之訴部分廢棄。（二）上訴人應再給付被上訴人新臺幣（下同）5萬2,114元及其中2萬5,800元自民國100年9月3日起、1萬7,200元自100年10月21日起、9,114元自100年12月8日起，均至清償日止，按年息10％計算之利息。

二、被上訴人主張：伊於85年1月26日向上訴人投保「常春住院醫療保險附約（保單號碼：000000000000）」、於85年4月23日向上訴人投保「團體新住院醫療日額型保險（保單號碼：Z00000000000）」、於89年1月20日向上訴人投保「日額型住院醫療終身健康保險附約（保單號碼000000000000）」（下合稱系爭保險），系爭保險契約約定伊（被保險人）經醫師診斷因疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，得按實際住院日數向上訴人請求住院保險金。伊於100年間經醫師診斷患有「重鬱症，復發，中度」，於100年4月27日至100年10月20日在行政院衛生署雙和醫院（下稱雙和醫院）接受住院治療120日；於100年10月26日至100年11月18日在國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）接受住院治療24日。伊先後於100年7月19日、10月5日、11月22日，依系爭保險契約請求上訴人給付住院保險金49萬6,800元、36萬8,200元、27萬2,750元，合計113萬7,750元，詎上訴人以伊在雙和醫院「日間留院」（或「日間住院」）不符系爭保險契約「住院」之定義為由，僅依伊每日實際在院時間比例給付保險金計40萬3,489元。惟按系爭保險契約所稱「住院」，並未限定「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所」，無論住院半日、夜間及假日是否返家，均屬「住院」之意涵，且依保險法第54條第2項規定及系爭保險契約第1條約定，縱對契約之「住院」是否限於全日住院有疑義時，亦應作有利於伊之解釋，自應按「全日住院」給付保險金，上訴人尚應給付差額保險金73萬4,261元（1,137,750元－403,489元）等情，爰依系爭保險契約及保險法第34條規定，求為命上訴人給付73萬4,261元及其中39萬8,620元部分自100年9月3日起、29萬4,208元部分自100年10月21日起，4萬1,433元部分自100年12月8日起，均至清償日止，按年息10％計算之利息之判決。並除援用原審所提立證方式外，補提95年屏保險簡字第1號判決書、日間住院法院判決案件、兩造95年7月26日簽立之同意書、國華人壽投保內容及保單條款及理賠給付明細、富邦人壽投保內容及保單條款及理賠給付明細、三商美邦人壽愛健康終身醫療保險保單條款為證。上訴人則以：被上訴人依系爭保險契約每日住院保險金約8,000元，若加上其另投保訴外人國華人壽、富邦人壽保險公司住院保險金分別為每日3,000元、1,500元，每日住院得向三家保險公司請領保險金約1萬2,000元，而自90至101年間，不斷以住（留）院方式治療精神疾病，不能痊癒，是否有以住院領取保險金之道德風險，不無疑問。次按精神衛生法第35條規定，區分「全日住院」及「日間留院」，一般所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院」，與「住院」應屬不同概念。又行政院衛生署（下稱衛生署）函覆行政院金融監督管理委員會保險局（下稱保險局）亦謂「全民健康保險醫療統計年報」報表內容僅門診部分含「日間留院」，住院及出院部分不含「日間留院」，將「日間留院」歸類於「門診」而非「住院」，及中央健康保險局（下稱健保局）函示「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」，即一般醫療機構在以日間留院方式處置精神病患時，多以班級室授課或團康活動等方式為之，非如住院般提供病房、病床，其性質應屬「門診」而非住院。且住院保險金之給付，有損害填補之性質，參照「全民健康保險醫療費用支付標準」以醫學中心為例，一般急性精神病床每日「支付點數」共為1180點（病床費537＋護理費643＝1180），成人於精神科「日間全天住院」治療費僅714點，成人於精神科「日間半天住院治療費」為357點，足見健保局認「全日住院」與「日間留院」（或「日間住院」）具不同之財產損害範圍，日間留院者請領全日住院之保險金，違反保險制度「損害填補原則」。又衛生署係醫療業主管機關，就各種疾病發生及須住院醫療情形，每年均統計於年報中，保險業據此資料以訂定保險費率，該署統計年報係將「日間留院」歸類於「門診」中，「住院及出院」部分不含「日間留院」，保險業於訂定「住院」之保險費率時，並未將「日間留院」之風險包括在內而收取保費，基於保險「對價平衡」之原則，「日間留院」自不發生保險金請求權。被上訴人在雙和醫院每日住院時間為9時至16時，中午12時至14時為午休時間，有床號但無實際使用病床，顯與一般「住院」實際使用病床不同，非系爭保險契約所指之「住院」，不得請求住院保險金。再者，系爭保險契約就住院保險金係以「日」（24小時）為給付條件，非以「小時」或「次數」定之，被上訴人「日間留院」每日僅5小時，自不得請求「一日」之保險金，縱認被上訴人得請求住院保險金，伊已按其日間留院實際時間比例給付保險金，亦不得再請求差額保險金。另兩造曾就被上訴人於臺北市立聯合醫院松德院區住院中有請假之情形，應否扣除該日保險金之爭議，於95年7月26日簽立同意書，約明住院期間中之院外治療時間或請假未實際在院時間，應於計算住院日數時予以扣除，兩造均應受拘束，被上訴人「日間留院」既有8日請假，應扣除6萬4,000元（8,000元×8日＝64,000元），亦僅得請求67萬261元（734,261元－64,000元）等語，資為抗辯。並除援用原審所提立證方式外，補提臺灣臺北地方法院（下稱臺北地院）101年度北保險簡字第8號判決書、被上訴人90至101年住院（留院）一覽表、長春住院醫療保險附約、日額型住院醫療終身健康保險附約、臺灣桃園地方法院101年度保險字第6號判決書、臺北地院101年度北簡字第15號判決書、同意書、系爭保險費率精算資料為證。

三、查被上訴人為上訴人之保險業務員，向上訴人投保系爭保險，系爭保險契約約定被上訴人經醫師診斷因疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，得按實際住院日數向上訴人請求住院保險金。被上訴人因經診斷罹患重度憂鬱症，於100年4月27日至100年10月20日在雙和醫院精神科日間留院，該日間留院係每日在院時間為9時至16時，其中中午12時至14時為午休時間，有床號但無實際使用病床，所接受之醫療處置包括藥物治療、心理評估、職能評估、社工評估及復健活動治療等。又被上訴人因經診斷罹患憂鬱症，於100年10月26日至100年11月18日在臺大醫院急性病房全日住院。又被上訴人先後於100年7月19日、10月5日、11月22日依系爭保險契約請求上訴人給付住院保險金計113萬7,750元，上訴人以其在雙和醫院「日間留院」不符系爭保險契約「住院」之要件，不得請求住院保險金，惟為免爭議，乃依被上訴人實際留院時間比例給付保險金。又兩造曾就被上訴人在臺北市立聯合醫院松德院區住院中有請假之情形，應否扣除該日保險金之爭議，於95年7月26日簽立同意書，約明住院期間中之院外治療時間或請假未實際在院時間，應於計算住院日數時予以扣除，並兩造另案訴訟之本院100年保險上易字第25號確定判決認定，上開同意書就系爭保險契約關於「住院日數」之計算方式，顯具有補充約定之性質，本諸契約自由原則，兩造均應受拘束等事實，為兩造所不爭執，並有保單內容查詢、系爭保險契約、診斷證明書、雙和醫院101年5月31日雙院歷字第0000000000號函文、臺大醫院101年5月18日校附醫秘字第0000000000號函文、同意書、本院100年保險上易字25號判決可稽（見原審卷28至57、66至88、127至149、196、218至222、262至266頁、本院卷49頁），堪認為真實。

四、被上訴人主張其因罹患精神疾病於100年4月27日至100年10月20日在雙和醫院住院120日，依系爭保險契約上訴人應按「全日住院」給付住院保險金，惟上訴人僅按其實際「日間留院」時間比例給付住院保險金，尚應給付差額保險金73萬4,261元等語，為上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：

（一）上訴人抗辯依系爭保險契約被上訴人住院之保險金每日約8,000元，加上被上訴人另投保國華人壽、富邦人壽保險公司住院保險金分別為每日3,000元、1,500元，被上訴人住院得向三家保險公司請領之保險金每日約1萬2,000元，在此情形下，容易誘使被保險人以不當住院之方式獲得利益，尤其被上訴人每日僅日間留院5小時，竟能獲此鉅額保險金（以1年住院200日計算，約有250萬元），被上訴人自90至101年間，不斷以住（留）院方式治療精神疾病，而不能痊癒，其住院之虛實，是否有以住院領取保險金之道德風險，不無疑義。且被上訴人身為保險業務員，其於日間留院期間之100年9月15日竟能招攬保險報件，精神狀態應無問題，若無保險金可領取，是否仍會住院，亦不無疑問。又醫師對於是否精神疾病之認定，並非以儀器檢查得知，係專業醫師以訪談病患之方式判定，趨於主觀認定，而較無客觀標準，病患為取得保險金，往往誇大病情，造成醫師錯誤判斷，以達到其住院之目的，或醫師為求業績以取得健保給付，而從寬審核病情，使醫病互蒙其利，均有可能，故日間住（留）院，若仍一律給付全日住院之保險金，將因道德風險增加之結果，增加健保之不當負擔，不僅發生排擠真正病患之照顧，且健保虧損將由全體納稅意義人分攤，有違社會公平等情，提出被上訴人所不爭執之被上訴人歷年住院及理賠紀錄一覽表、被上訴人90至101年住院（留院）一覽表為證，並有被上訴人所提出其向國華人壽、富邦人壽投保內容、保單條款及理賠給付明細在卷（見原審卷173至174頁、本院卷52至67、86至90頁）。審酌被上訴人從事保險業務，深諳投保住院醫療保險之住院理賠情形，向多家保險公司投保多種終身住院醫療保險，每年繳交保費數十萬元，十年來不斷以罹患精神疾病住（留）院治療方式領取住院保險金，尤其95年住院高達115日（若以每日1萬2,000元計，可領138萬元）、99年住院高達80日（若以每日1萬2,000元計，可領96萬元）、100年住院高達239日（其中「日間留院」高達177日）（若以每日1萬2,000元計，可領286萬8,000元）、101年住院高達224日（其中「日間留院」高達183日）（若以每日1萬2,000元計，可領268萬8,000元），迥異尋常。且查醫師對於病人是否罹患精神疾病，多以訪談方式為之，趨於主觀認定，病人若為取得住院保險金，尚非不能以誇大或佯裝病情致使醫師誤判，以遂其達到「住院」或「日間留院」之目的，觀諸被上訴人不否認十年來仍能從事保險業務工作，且在另案訴訟事件（本院100年保險上易字第25號）及本件訴訟過程全由自己撰寫書狀及到場為有條理之論辯等情，上訴人抗辯被上訴人長期以來不斷以罹患精神疾病住院而領取住院保險金，不無道德風險乙節，尚非全然無據。

（二）次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，雖為保險法第54條第2項所明訂及系爭保險契約第1條所約定，惟解釋契約須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年度上字第1118號判例參照）。查：

1、按系爭保險契約關於「住院」之約定，係指被保險人經醫師診斷因疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，有系爭保險契約可稽，並為兩造所不爭。是被保險人需具備上開「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」且「確實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭保險契約所稱「住院」之定義無疑。

2、次按「住院」，依文義解釋及社會一般通常觀念，應係指病患為診療、修養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。且參以79年12月7日頒布之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，96年7月4日該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式」，就精神疾病治療方式，區分「全日住院」、「日間留院」（或「日間住院」），足見兩者性質不同。又觀之健保局92年8月20日健保醫字第0000000000號函示謂：「精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療」（見原審卷89頁）；衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號亦謂：「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中，僅『門診部分』含精神衛生法所稱『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院」（見原審卷204頁），足徵精神科「日間留院」（或「日間住院」）之治療方式，僅係「門診」，並非「住院」。準此，精神科病患，若其治療方式，係經醫院安排每日於日間固定時間至院報到（如上午9時至12時，下午14時至16時），以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療（如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療，心理評估、職能評估、社工評估等），實際並無入住病房使用病床，應屬「日間留院」（或「日間住院」），並非「住院」甚明。被上訴人主張本件為商業性之健康保險，與強制性社會保險之全民健康保險性質不同，無從援引作為解釋之依據，系爭保險契約所稱「住院」，並未限定「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所」，無論住院半日、夜間及假日是否返家，均屬「住院」之意涵云云，並不可取，所提出之相關判決，亦不得拘束本院。日間留院（或「日間住院」）應不屬系爭保險契約之「住院」如前述，被上訴人稱應依保險法第54條第2項規定作有利於被上訴人之解釋，認「日間留院」（或「日間住院」）亦屬「住院」云云，亦不足採。

3、又按保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1條第1項定有明文。依此規定，要保人給付之保險費與保險人所承保危險事故範圍及發生機率二者具有對價平衡關係。被上訴人抗辯保險費率之訂定（即應收多少保費）係保險業參考同類事故之發生率，以大數法則計算而得，但保險業本身並非醫療機構，無法自行統計事故發生率，衛生署乃醫療業主管機關，就各種疾病發生及須住院醫療情形，每年均統計於年報中，保險業據此資料以訂定保險費率，該署統計年報係將「日間留院」歸類於「門診」中，「住院及出院」部分不含「日間留院」，則保險業於訂定「住院」之保險費率時，並未將「日間留院」之風險包括在內而收取保費，基於保險「對價平衡」之原則，「日間留院」自不發生保險金請求權等情，提出系爭保險費率精算資料為證（見本院卷141至185頁），衡諸上訴人於民國80幾年間設計系爭保險契約商品時，尚無發生「日間留院」（或日間住院」）之情形，且健保局年報統計資料亦未將之納入「住院」範疇，上訴人未將此部分納入住院保險金精算之範圍，合乎情理，被上訴人復未能舉證證明上訴人於系爭保險契約商品設計時有將「日間留院」（若「日間住院」）之費率計算在內，所提出之本件保險糾紛經財團法人保險事業發展中心調處結果之函文，雖謂由上訴人所提供之費率計算說明，應包含精神疾病之發生率與住院等語，為有利於被上訴人之論述，但仍認應參考精算內容而決定（見臺北地院101年度保險字第12號卷17至18頁），尚難憑此遽認上訴人上開主張不可採。準此，上訴人於系爭保險契約商品設計時既未將「日間留院」（或「日間住院」）之費率計算在內，基於「對價平衡原則」，其以「日間留院」（或「日間住院」）非屬系爭保險契約之保險範圍，拒絕給付「日間留院」（或「日間住院」）之住院保險金，亦非無據。

4、本件被上訴人雖主張其因罹患精神疾病於100年4月27日至100年10月20日在雙和醫院「住院」治療120日，並提出該院開立診斷證明書為證（見原審卷28至29頁），惟經該院函覆原審說明：「（一）病人（指被上訴人）於100年4月27日至100年10月20日於本院精神科日間留院住院，診斷為1、重度憂鬱症...。（二）病人每日在院時間為9時至16時，中午12時至14時為午休時間，病人日間留院住院有床號，但無實際使用病床。（三）日間留院期間所接的醫療處置包括藥物治療，心理評估、職能評估、社工評估及復健活動治療；該病症之日間病房治療與全日住院治療，主要不同在於留院時間；全日住院要求全天在院觀察治療，通常針對症狀較為嚴重之病人；日間留院則以白天接受治療為主，允許病人晚上回家，一般來說，日間留院的治療以功能復健為主，和全日住院以症狀控制或預防自我或他人傷害之治療目標不同，也與一般消極不作為之療養不同。...」，有該院函文及檢附被上訴人每日出席簽到單可稽（見原審卷218至222頁），足見被上訴人經醫師診斷罹患精神疾病，係安排於上開期間每日於日間固定時間至院報到（自行簽到，上午9時至12時，下午14時至16時），接受精神醫療復健活動治療，並非使用床位居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之情形。揆諸前揭說明，被上訴人於上開期間在雙和醫院治療，乃屬「日間留院」（或「日間住院」），並非「住院」，不符系爭保險契約所約定「住院」之要件，自不得依系爭保險契約請求住院保險金。從而被上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付此段期間差額住院保險金73萬4,261元，即屬無據。

五、綜上所述，被上訴人本於系爭保險契約及保險法第34條規定，請求上訴人給付73萬4,261元及其中39萬8,620元部分自100年9月3日起、29萬4,208元部分自100年10月21日起，4萬1,433元部分自100年12月8日起，均至清償日止，按年息10％計算之利息，不應准許。原審判命上訴人給付68萬2,147元及利息部分，尚有未合，上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄，為有理由，應由本院予以廢棄改判如主文第二項所示。原審就其餘不應准許部分為被上訴人敗訴判決，理由雖有不同，結論則無二致，仍應維持，附帶上訴意旨指摘原判決此部分不當，請求上訴人再給付5萬2,114元本息，為無理由，應併予駁回。

六、本件事證基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法及所舉證據，經斟酌後，核與判決結果不生影響，無再予一一論斷之必要，併予敘明。

七、據上論結，本件上訴為有理由，附帶上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第450條、第78條，判決如主文。

民事第九庭