臺灣新北地方法院104年度保險字第17號

臺灣新北地方法院民事判決　　　　　　 104年度保險字第17號

原告

陳俊雄

訴訟代理人

李文平律師

訴訟代理人

張照堂律師

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

賴盛星律師

複代理人

劉淑琴律師

訴訟代理人

蘇維國

　　　　　　黃柏堯

　　　　　　吳佩洳

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105 年12月29日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：

（一）原告與保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽）於民國95年6 月6 日簽訂保單號碼00000000保誠人壽新康寧終身醫療健康保險(97)即系爭契約1 ，並附加保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約（HSR ）即系爭契約2 ，另於97年10月13日簽訂保單號碼00000000保誠人壽悠遊人身變額壽險並附加保誠人壽1 年期定期住院醫療帳戶型健康保險附約即系爭契約3 及保單號碼00000000保誠人壽新康寧終身醫療健康保險(93)即系爭契約4 並附加保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約（AHSR）即系爭契約5 ，又於98年3 月23日簽訂保單號碼00000000保誠人壽樂活終身醫療健康保險即系爭契約6 。嗣後被告受讓保誠人壽部分營業，從而系爭契約中保險人之權利義務已轉由被告承受。

（二）原告因罹患重度憂鬱症，經醫師診斷評估後安排自102 年8 月1 日起至103 年3 月26日止入住臺北榮民總醫院（下稱北榮醫院）日間病房接受治療，經扣除例假日及請假後總計住院日數為157 日，依照前開系爭契約1 至系爭契約6 之約定，被告應給付原告保險金為1,326,650 元，茲分述如下：

1.按系爭契約1 應給付項目：依系爭契約1 保單條款第11條約定，系爭契約1 所約定之『住院保險金日額』為1,000 元。

2.按系爭契約2 應給付項目：系爭契約2 保單條款第11條約定，系爭契約2 所約定之『每日病房費用保險金限額』為1,000 元。

3.按系爭契約3 、系爭契約3-1應給付項目：

(1)系爭契約3 保單條款第13條第1 項約定，系爭契約3所約定之『住院日額醫療保險金』為住院30日以下每日給付1,500 元、住院31日至90日每日給付2,250 元、住院超過90日每日給付3,000 元。

(2)系爭契約3-1 保單條款第16條第1 項約定，系爭契約3-1 所約定之『居家療養看護保險金』為750 元。

4.按系爭契約4應給付項目：系爭契約4 保單條款第11條約定，系爭契約4 所約定之『住院保險金日額』為500 元。

5.按系爭契約5應給付項目：系爭契約5 保單條款第11條約定，系爭契約5 所約定之『每日病房費用保險金限額』為1,000 元。

6.按系爭契約6應給付項目：系爭契約6 保單條款第11條約定，系爭契約6 所約定之「住院保險金日額』為1,200 元。

7.系爭契約1 「住院保險金」：1,000 ×157 ＝157,000；系爭契約2 「每日病房費用保險金」：1,000 ×157＝157,000 ；系爭契約3 「住院日額醫療保險金」之住院超過90日為3,000 ×157 ＝471,000 ；系爭契約3 「居家療養看護保險金」：750 ×157 ＝117,750 ；系爭契約4 「住院保險金」：500 ×157 ＝78,500；系爭契約5 「每日病房費用保險金」：1,000 ×157 ＝157,000 ；系爭契約6 「住院保險金」：1,200 ×157 ＝188,400 ，以上總計金額為1,326,650 元。

（三）上開款項，已有先前住院紀錄，同一原因事實，就有關101 年10月4 日起至102 年7 月31日止，前業向被告請求，亦經臺灣高等法院（下稱高院）103 年度保險上字第16號判決在案，應有爭點效適用。再者，本件之日間病房屬於保險契約住院之一種，業經最高法院104 年度台上字第2242號認定在案。原告乃因罹患重度憂鬱症，經北榮醫院醫師診斷評估後認需要住院接受治療，並安排入住日間病房，並實際接受治療，自101 年10月4 日起住院至102 年7月31日止，符合保單條款之約定。況原告先前亦曾經因罹患重度憂鬱症，經醫師診斷判定需要住院，繼而於101 年5 月1 日至101 年6 月8 日入住日間病房接受治療，且原告就該次住院向被告申請理賠時，業經被告審核後給付保險金。換言之，先前原告因相同疾病住院、同樣入住日間病房、也同樣接受實際治療，當時被告已依約理賠，兩造對日間住院事實並無任何爭議，顯然被告也已承認日間住院屬於系爭契約所稱之「住院」，益徵原告本次住院事實完全符合兩造對「住院」之約定。

（四）即便兩造對系爭契約所稱「住院」存有疑義（假設語），惟不論是從法規範目的面向出發，或參考司法實務見解，或者從契約拘束當事人之效力來看，系爭契約所稱之「住院」均應作有利於原告之解釋，意即應將「住院」解為包括日間住院在內。準此，原告既有住院事實，被告當然應依約給付保險金。

（五）在花蓮地院詢問中華民國人壽保險商業同業公會有關各保險公司對日間病房相關意見（附件1 ，見本院卷一第147至161 頁），被告公司或其前身保誠人壽均自承「日間住院」之治療方式，確屬系爭附約內「住院」保險事故之意涵範圍內，有關住院給付所計算發生率均涵蓋「日間留院」之發生率，是被告先前均同意履約，其後無端否認日間住院非屬系爭保險附約所定之保險事故云云，顯違雙方契約真意，自無足採。

（六）最高法院105 年度台上字第273 號民事判決亦認為「住院」，並不以必須24小時居住於醫院、在醫院過夜為限，亦未明示所謂「住院」僅指「全日住院」，該約定符合訂約時之修正前精神衛生法第25條規定，即全日住院、日間或夜間住院，均屬住院之概念，被告主張住院需全日住院，顯違背當事人真意，亦於法有違。

（七）依本院卷二第20頁之北榮醫院回函可知，原告經醫師專業診斷認有住院診療之必要，已符契約之條件。

（八）綜上，依系爭契約法律關係，請求如訴之聲明等語。

（九）聲明：

1.被告應給付原告1,326,650 元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10%計算之利息。

2.訴訟費用由被告負擔。

3.原告願供擔保請准為宣告假執行。

二、被告則以：

（一）原告主張日間病房為保險契約住院之一種，業經最高法院104 年度台上字第2242號判決認定在案，故就被告主張之本案相關爭點部分，已有爭點效適用云云，惟：

1.本件原告在北榮醫院每日日間留院之時間僅約4 小時，並未有「入住」之事實，其不僅不符合系爭契約「必須入住醫院」之定義，亦與社會一般通常觀念所稱之住院，係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家，並不相符，然兩造間之前案高院103 年度保險上字第16號判決及最高法院104 年度台上字第2242號裁定未就系爭契約所稱之住院，必須「入住醫院」之明確約定，據以認定事實，反而曲解認精神病患日間留院亦屬系爭契約所定義之住院，則其解釋權之行使，違反民法第98條規定、最高法院17年上字第1118號判例，亦有違經驗法則，而有判決違背法令之嫌。

2.更何況，本件原告除向被告投保系爭契約外，亦向遠雄人壽投保健康保險，如認日間留院為系爭契約之住院者，則原告在此高額保險金引誘下，確有製造保險利益與保險給付對價不相當之道德風險，從而原告每天僅需前往醫院進行團體治療4 小時，其餘時間均得自由活動，卻得1 天領取至少9,950 元，甚至1 天可申請11,450元之高額保險金，與精神病患選擇全日住院或其他病患必須住滿24小時，始得請求1 日之住院醫療保險金相較，顯然有失均衡。

3.是依上述，本件應重新認定「日間留院」是否為系爭契約所定義之「住院」，避免製造保險利益與保險給付對價不相當之道德風險，而獲取不當之利益，故參諸最高法院98年度台上字第1090號判決意旨所示，本件自不受前案確定判決爭點效之拘束。

（二）系爭契約定義之「住院」並不包括日間留院，可從以下方面探究：

1.契約約定方面：

(1)按系爭新康寧終身醫療健康保險、1 年定期住院醫療帳戶型健康保險附約、樂活終身醫療健康保險（即系爭契約1 、3-1 、4 、6 ）第2 條關於「住院」之約定可知，被保險人需具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭契約所稱「住院」之定義。再者，投保住院醫療契約者，都係著眼於全日住院所應生之醫療及病房費用遠大於門診等短暫治療之費用，故欲藉此住院醫療附約以補足應支出之費用，因此系爭契約就「入住醫院」一詞為上開之解釋或定義，乃合於一般大眾客觀認知，且未違反當事人於訂約當時之真意，排除日間留院治療為住院之範圍，自無侵害或損及要保人、被保險人對於「住院」之合理了解或合理期待之問題，亦無致喪失保險應有功能之虞。

(2)另按系爭新康寧終身醫療健康保險和樂活終身醫療健康保險（即系爭契約1 、4 、6 ）第11條、系爭1 年定期住院醫療帳戶型健康保險附約（即系爭契約3-1）第13條約定、系爭新住院醫療限額給付保險附約（即系爭契約2 、5 ）第10條約定，上開條款既於「住院」外，另約定「持續治療達6 小時以上」亦可請求給付住院相關保險金，顯見系爭契約就「住院」之定義應為「全日」，否則如「住院」已包括在醫院僅停留數小時之「日間留院」，即無另約定「持續治療達6 小時以上」亦可請求給付住院相關保險金之必要，此足證系爭契約就「住院」之定義為「全日」，不包括日間留院。

(3)另按系爭新康寧終身醫療健康保險、樂活終身醫療健康保險（即系爭契約1 、4 、6 ）第11條、1 年期定期住院醫療帳戶型健康保險附約（即系爭契約3-1 ）第13條第1 項、第16條第1 項約定，顯見系爭契約係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位，而所謂1 日，系爭契約未另行約定，則依民法第120條之立法理由及依另案高院104 年度保險上易字第1號判決所示金管會於101 年2 月21日金管保理字第10102020640 號函可知，日額型住院醫療保險金之「日」係以全日24小時為計算基礎；否則即無請假外出是否應計入住院日數之問題。而本件原告於北榮醫院日間留院期間，約上午9 時到院，15時30分至16時離院，並未於醫院留宿過夜，每日留院均未24達小時，與系爭契約所定住院係以「日」作為給付條件不符，是日間留院自非系爭契約之住院。

2.法令規定方面：

(1)全民健康保險醫療辦法第13條規定亦明示保險對象住院期間，若欲離院，尚須請假，經醫師評估同意，並記載於病歷，且晚間不得外宿，此與系爭契約之「住院」指必須「入住醫院」相符，益徵所謂「住院」應僅指入住醫院並過夜者，而不包括僅日間留於醫院接受治療之情形。本件原告之「日間留院」治療，僅上午9 點前至醫院報到，中午用餐及午休，15時30分至16時簽退，晚上在家過夜，根本沒有「入住」醫院，即與法令上「住院」之定義不符。

(2)次按96年修正前後之精神衛生法第25條規定，採取「全日住院」與「日間留院」不同之用語，故一般所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院」而言，故「留院」與「住院」之概念應屬不同，否則法律用語在修正前後應無必要區別，益證「日間留院」本質並非住院，否則即無修正之必要。

3.醫療內容本質方面：

(1)依中央健保局92年8 月20日健保醫字第0920013126號函稱：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療…。」及衛生署100 年12月5 日衛署統字第1001461226號函示：「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所謂『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院」，即清楚說明住院及出院部分不包含日間留院，另衛生福利部所製作醫院「醫療服務量表」，關於各大醫療院所相關業務狀況之統計，其中「住院人數」及「住院人次」之統計，該量表就精神科之日間留院病床，均不列計住院人次及人日，可見衛生署及健保局均將「日間留院」定性為「門診」。

(2)又由另案高院臺中分院103 年保險上易字第9 號判決理由記載可知，臺大醫院就日間留院之相關問題曾分別於另案函覆法院稱日間留院處置並無積極之診斷、治療行為，而係透過團體活動方式，使病患自我肯定了解，以恢復社會工作能力，自與住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控生理機能之住院處置，顯不相同，且依臺大醫院精神復健中心活動表及復健治療活動時間表所示，其治療課程多為團康活動，與一般住院所接受之處置內容多具有一定侵入性、拘束性，顯然有別；日間留院為開放性病房並不提供患者留宿過夜、相較住院病患原則上不得離院外出，必須無危險性、有利於病情觀察，方得例外允許外出等之差異，顯見日間留院與住院二者本質上並不相同。又住院患者，其治療專屬該醫院負責，故辦理住院手續時，醫院均暫時保管健保卡，俟辦理出院手續始發還。惟「日間留院」之病人無須繳驗健保卡，是從醫療本質而論，日間留院性質上並非住院。

4.保險人係援引不包含「日間留院」之住院統計數據，自始未向全體危險共同團體收取日間留院相應之保費，保險人既未計入及收取日間留院之風險保費，要保人未繳納此相應之保險費，基於保險「對價平衡」之原則，自不應將日間留院解釋為系爭契約之住院。

5.金管會於103 年1 月22日修正「住院醫療費用保險單示範條款」第2 條，將日間留院納入可承保住院之範圍，然前開保險單示範條款修正前，金管會核定之住院醫療保險住院費率之計算並不包括日間留院，否則即毋庸為上開修正，故系爭契約之保費確未包括「日間留院」在內。

（三）被告雖於前開壽險公會函文之附件內對於「被保險人依精神衛生法第35條第1 項第4 款為『日間留院』，是否認為符合『住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型、日額型）』之『住院』定義? 」勾選「是」，惟此僅表示被告於壽險公會100 年間彙整各保險公司對前開問題之意見時，對「日間住院」之理賠採取寬鬆態度，而本件原告於北榮醫院辦理日間留院是否符合系爭契約「住院」之定義，仍應依本件原告實際日間留院情形予以認定。又被告對於「所屬公司有關住院給付所計算之發生率是否涵蓋『日間住院』之發生率？」勾選「是」，係為誤植，。而衛生署100 年12月5 日衛署統字第1001461226號函表示「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所謂『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院」，即清楚說明住院及出院部分不包含日間留院，且被告計算住院給付發生率既係參照全民健保醫療統計年報之數據，而該數據並未包括日間留院，故系爭契約之保費確未包括「日間留院」在內。

（四）依本院卷二第20頁之北榮醫院回函可知，因該院即為當時原告日間留院之醫院，自然不可能為相反解釋，且該函並未提出任何相關鑑定報告之認定標準，僅提到中央健保署有事後審查機制，並不能以此做為有住院必要之依據等語，以資抗辯。

（五）答辯聲明：

1.原告之訴及假執行之聲請均駁回。

2.訴訟費用由原告負擔。

3.如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、不爭執事項：

（一）原告與保誠人壽於95年6 月6 日簽訂保單號碼00000000保誠人壽新康寧終身醫療險（系爭契約1 ）並附加新住院醫療限額保險附約（系爭契約2 ）。

（二）原告與保誠人壽於97年10月13日簽訂保單號碼00000000保誠人壽悠遊人生變額壽險（系爭契約3 ），並附加保誠人壽一年期定期住院醫療帳戶型健康保險附約（系爭契約3-1 ），及保單號碼00000000保誠人壽新康寧終身醫療健康保險（系爭契約4 ），並附加保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約（系爭契約5 ）。

（三）原告與保誠人壽於98年3 月23日簽訂保單號碼00000000保誠人壽樂活終身醫療健康保險（系爭契約6 ）。

（四）系爭契約1 每日住院保險金為1,000 元。系爭契約2 每日病房費用保險金為1,000 元。系爭契約3 住院保險金為住院30日以下每日保險金為1,500 元、第31至90日每日2,250 元、91日起每日3,000 元；系爭契約3-1 居家療養看護保險金為每日750 元。系爭契約4 住院保險金每日為500元。系爭契約5 每日病房費用保險金為1,000 元。系爭契約6 每日住院保險金為1,200 元。

（五）系爭契約相關條文：

1.系爭契約1 第2 條：住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療【見本院104 年度司重保險調字第1 號卷（下稱調字卷）第20頁】。

2.系爭契約2 第2 條：每次住院期間係指被保險人應同一傷害或疾病…必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間（見調字卷第27頁）。第10條第1 項：... 經醫師診斷必須住院治療或於醫院持續治療達6 小時（含）以上者（見調字卷第28頁）。

3.系爭契約3-1 第2 條：住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療（見調字卷第38頁）。

4.系爭契約4 第2 條：每次住院期間係指被保險人應同一傷害或疾病…必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間（見調字卷第49頁）。

5.系爭契約5 第2 條：每次住院期間係指被保險人應同一傷害或疾病…必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間（見調字卷第55頁）。第10條第1 項：…經醫師診斷必須住院治療或於醫院持續治療達6 小時（含）以上者（見調字卷第56頁）。

6.系爭契約6 第2 條：住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療（見調字卷第66頁）。

（六）原告因罹患重度憂鬱症，於102 年8 月1 日至103 年3 月26日在北榮醫院接受治療，此期間內日間留院日數為157日。

（七）原告所罹患之上開疾病為系爭契約所指之疾病。

（八）系爭契約約定原告住院或於醫院持續治療達6 小時以上，應按住院日數給付住院保險金。

（九）原告前以101 年10月4 日至102 年7 月31日於北榮醫院日間病房接受治療，共計204 日，請求被告給付保險費1,633,800 元（1,593,300 ＋40,500＝1, 633,800），經高院103 年度保險上字第16號、最高法院104 年度台上字第2242號裁定確定。

四、爭執事項：

（一）本件有無爭點效之適用？

（二）原告於日間病房接受治療，是否為上開保險條款所稱之住院？

（三）原告於日間留院（或住院）之必要性如何？

（四）如本件屬住院則是否應以日間住院佔全日時間比例為給付？

（五）系爭契約3-1居家療養看護保險金之日數應為何？

五、得心證之理由：

（一）前揭不爭執事項，除為兩造不爭執外，並有系爭契約、北榮醫院診斷證明書、高院103 年度保險上字第16號判決、最高法院104 年度台上字第2242號裁定可稽（見調字卷第19至89頁、本院卷一第17、18頁、第132 至144 頁），並經本院調取高院103 年度保險上字第16號、最高法院104年度台上字第2242號卷宗核閱無誤，自堪信為真實。

（二）按學說上所謂之「爭點效」，係指法院於確定判決理由中，對訴訟標的以外當事人所主張或抗辯之重要爭點，本於兩造辯論之結果所為之判斷結果，除有顯然違背法令，或當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人間，就與該重要爭點有關之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相異之判斷而言，其乃源於訴訟上之誠信原則及當事人公平之訴訟法理而來。是「爭點效」之適用，除理由之判斷具備「於同一當事人間」、「非顯然違背法令」及「當事人未提出新訴訟資料足以推翻原判斷」等條件外，必須該重要爭點，在前訴訟程序已列為足以影響判決結果之主要爭點，經兩造各為充分之舉證，一如訴訟標的極盡其攻擊、防禦之能事，並使當事人適當而完全之辯論，由法院為實質上之審理判斷，前後兩訴之標的利益大致相同者，始應由當事人就該事實之最終判斷，對與該重要爭點有關之他訴訟負結果責任，以符民事訴訟上之誠信原則（最高法院96年度台上字第307 號判決參照）。被告雖辯稱：原告日間留院之時間僅約4 小時，無「入住」之事實，不符合系爭契約「必須入住醫院」之定義。高院103 年度保險上字第16號判決及最高法院104 年度台上字第2242號裁定未就系爭契約所稱之住院，必須「入住醫院」之明確約定，據以認定事實，有違經驗法則、有判決違背法令之嫌。且原告另向遠雄人壽投保健康保險，如認日間留院為系爭契約之住院者，則原告1 天可領取至少9,950 元至11,450元之保險金，有道德風險且與其他全日住院病患之保險金相較顯失均衡云云。然查：

1.原告前就101 年10月4 日起至102 年7 月31日止期間，入住北榮醫院日間病房接受治療，扣除因例假日及請假在居家療養之日數97日後，住院日數合計達204 日，分別依附表保險契約約款請求被告給付保險金事件，經高院以103 年度保險上字第16號判決認：(1) 系爭契約未設有以必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所為要件，且遍查系爭契約其他條款，亦未排除「日間住院」或「日間留院」。被告辯稱：住院以「全日住院」為限，原告僅短暫停留於醫院而未過夜，不符合住院之定義云云，顯係附加契約所無之限制，而與契約文義不符。(2) 雖97年7 月4 日修正施行之精神衛生法第35條第4 項將「全日住院」與「日間留院」予以區別，惟衛生署102 年3 月19日衛署醫字第1020005026號函明確表示精神衛生法97年7 月4 日修正施行之第35條第1 項第4 款規定之「日間留院」，同修法前第25條所定之「日間住院」，且北榮醫院將原告於前開期間內赴該院精神科日間復健病房接受之精神復健治療稱為「住院」，可見「日間留院」與「日間住院」意義並無二致，又兩造並未配合精神衛生法之修正而隨同變更系爭契約中「住院」之定義，自不因修法而異其解釋。

(3)健保局92年8 月20日健保醫字第09200131 26 號函、衛生署100 年12月5 日衛署純字第1001461226 號 函均非有關日間住院是否符合保險契約之住院定義所為解釋，且系爭契約為商業性之健康保險，與屬強制性社會保險之全民健康保險，性質不同，難以援引為系爭契約之解釋。(4) 原告前於101 年5 月1 日至101 年6 月8日曾因罹患同一疾病，入住花蓮醫院接受日間留院治療，並自被告獲得相關保險理賠，可見被告自始即認系爭契約所約定「住院」未排除「日間留院」。是以，系爭契約所指住院，亦包含日間住院在內，且所謂日間住院與日間留院，用語雖異，意義並無不同。故原告得請求系爭契約1 、2 、3 、4 、5 、6 之住院保險金或每日病房費用保險金。(5) 原告於103 年3 月26日以後，未再至北榮醫院日間病房接受治療，故原告自103 年3 月27日起居家療養期間，該當於系爭契約3-1 所示保險契約約款所謂「出院後在家療養期間」，原告得基於約款，請求被告給付按其投保之保險金額及住院日數（共204 日）之居家療養看護保險金153,000 元。並命被告給付原告保險費共計1,633,800 元（計算式：1,593,300 ＋40,500＝1,633,800 ）。上開高院判決經原告上訴，嗣最高法院以104 年度台上字第2242號裁定，認上訴不合法而駁回上訴確定。此經本院調取上開事件卷宗核閱無誤，並有上開判決、裁定附卷可稽（見調字卷第77至89頁、本院卷一第93頁）。

3.查本件與前揭給付保險金事件之兩造當事人同一，且被告所辯稱住院應排除日間留院，為前揭給付保險金事件之主要爭點，兩造就此爭點亦已於該件極盡其攻擊、防禦之能事，並為適當而完全之辯論。

4.又被告雖辯稱高院上開判決曲解認精神病患日間留院亦屬之住院，有違經驗法則，而有判決違背法令之嫌，並提出高院臺中分院103 年度保險上易字第9 號判決、103 年度保險上易字第10號判決、104 年度保險上易字第3 號判決、高院101 年度保險上易字第15號判決、高院高雄分院100 年度保險上易字第6 號判決、高院高雄分院102 年度保險上易字第9 號判決為據，主張日間留院不應包括在系爭契約之住院範圍云云。惟查，除高院臺中分院103 年度保險上易字第10號判決外，其餘事件之保險人均為三商美邦人壽保險股份有限公司，保險契約與本件並非同一，且上開高院臺中分院103 年度保險上易字第10號判決保險人雖為本件被告，然該件之保險契約亦與本件系爭契約不同（見本院卷一第53至58頁），且原告並非上開各事件之當事人，本無可能於上開案件中攻防，又各事件當事人所提出之訴訟資料不一，故尚難引為認定本件前案即高院103 年度保險上字第16號判決有顯然違背法令之憑據。且前揭高院103 年度保險上字第16號判決已由系爭契約之文義、當事人真意、精神衛生法之修法及解釋、行政機關之函示，以及被告曾為賠償之情，為契約之解釋，難認有何曲解系爭契約條款、顯然違背法令之情。

5.被告雖辯稱原告於北榮醫院日間接受治療之必要有疑，應依原告之醫療順從性、自我照顧能力、社會化能力、工作動機、是否缺乏日間休閒與興趣等，查明原告有無日間留院之必要云云。然觀諸本件系爭契約，僅以經醫師診斷需住院，且辦理住院並在醫院接受診療之客觀情事為要件，不以原告有住院之必要性為斷。查本件原告既經北榮醫院醫師診斷有入住日間病房接受復健治療之必要後，住院並於日間接受治療，有北榮醫院105 年5月25日北總精字第1050002711號函可稽（見本院卷一第145 頁），是被告此節所辯難認可取。故被告稱「北榮醫院回函提到可參考中央健保署的事後審查機制」云云（見本院卷二第24頁背面），亦難認有調查之必要。此外，兩造所提出之訴訟資料亦無足以推翻原判斷之情形。是依上開說明，基於訴訟上之誠信原則及當事人公平之訴訟法理，於本件有「爭點效」之適用。故本件應認系爭契約所指住院，亦包含日間住院在內。被告於本件以稱日間住院非屬住院云云，難認可採。

（三）是以，系爭契約1 、2 、3 、4 、5 、6 所指住院，亦包含日間入住病房接受治療。又所謂日間住院與日間留院，用語雖異，意義並無不同，原告已經北榮精神科醫師診斷罹患憂鬱症，原告確罹患系爭契約所指疾病，此為被告所所不爭執（本院卷一第130 頁），堪以認定。又系爭契約無日間留院接受治療需依占全日時間比例為給付之約定。況衡情，常人縱為全日住院，住院期間之首日及末日亦無可能占該日全天之理，倘需按全日時間比例為給付，顯與系爭契約之約定意旨不合，故難認應按接受治療依占全日時間比例為給付。經查，原告自102 年8 月1 日起至103年3 月26日止，因罹患重度憂鬱症住院接受治療，經扣除例假日及請假日數後共計為157 日（本院卷一第130 頁），且原告前於101 年10月4 日至10 2年7 月31日住院日數已逾90日，故其依附表所示系爭契約1 、2 、3 、4 、5、6 所載約款內容，得請求被告給付如附表所示住院保險金或每日病房費用保險金，均無不合，應予准許。

（四）居家療養看護保險金部分（系爭契約3-1 ）部分：原告自102 年8 月1 日至103 年3 月26日止日間留院之日數為157 日，符合系爭契約3 所示保險契約條款「住院」之要件，且不問日間留院之時數，均得按實際住院日數請領全日之住院保險金，業如上述。又原告自103 年3 月26日以後，即未再至該院日間病房接受治療，有北榮103 年11月19日北總精字第1030 031400 號函為憑（高院103 年度保險上字第16號卷第77頁），是原告自103 年3 月27日起居家療養期間，該當於系爭契約3-1 所示保險契約約款所謂「出院後在家療養期間」。準此，原告自103 年3 月27日起至本院言詞辯論終結時止之居家療養日數已逾其住院日數360 日（計算式：204 日＋157 日＝361 日），原告自得基於上開約款，請求被告給付按其投保之保險金額及本件部分住院日數（共157 日）之居家療養看護保險金（計算式詳如附表編號3-1 ）。

（五）按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有明文。經查，本件原告請求被告給付保險金，經本院將起訴狀繕本送達被告，依上開說明，自應從起訴狀繕本送達翌日【即104 年8 月12日（起訴狀繕本於104 年8 月11日送達被告，見調字卷第92頁送達證書）】起，以年息10% 計算之遲延利息對原告負遲延責任。原告就此所為遲延利息之主張，亦為可取。

六、綜上所述，原告分別依附表所示保險契約條款，訴請被告給付住院保險金、病房費用保險金及居家療養看護保險金共計1,326,650 元（計算式：157,000 ＋157,000 ＋471,000 ＋117,750 ＋78,500＋157,000 ＋188,400 ＝1,326,650 ）及自104 年8 月12日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，為有理由，應予准許。

七、原告與被告均陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行經核尚無不合，爰分別酌定相當之擔保金額宣告之。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經本院審酌後，認與判決結果不生影響，自無逐一詳予論駁之必要，附此敘明。

九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。