臺灣臺南地方法院105年度保險字第3號

臺灣臺南地方法院民事判決　　　　　　　105年度保險字第3號

原告

蕭銘鴻

訴訟代理人

蕭嘉薇

訴訟代理人

陳思華

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

鄭裕萱

　　　　　　馮俊堯

　　　　　　蔡瑞琪

上列當事人間給付保險金事件，經本院於民國106年3月22日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。查本件原告原起訴請求被告應給付新臺幣（下同）723,750元，及自被告公司接獲理賠通知逾15日後起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。嗣於民國105年11月8日本院審理時當庭變更訴之聲明為「被告應給付原告725,000元，及自105年2月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息」，核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前開規定，尚無不合，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告起訴主張：

㈠原告以自己為要保人及被保險人，於97年2月25日向被告被告公司)投保，保單號碼Z0000000000，保險契約包括:中國人壽住院健康保險附約（乙型），保險金額500元（下稱系爭乙型附約），及新康泰綜合住院醫療保險附約，保險金額為10單位（下稱系爭新康泰附約）。而原告於103年8月8日起陸續至105年2月2日止，因器質性腦症候群及躁鬱精神病經醫師診斷有住院治療之必要，於臺南市立安南醫院（下稱安南醫院）日間病房進行住院治療，有安南醫院103年10月29日診字第1031002777號、第000073號、第010024號、第014567號、第027918號、第031752號、第035317號、第039201號、第042505號乙種診斷證明書可證。依據系爭乙型附約、系爭新康泰附約第2條第10款明定「本附約所稱住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或意外必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，保險事故發生後，原告依系爭乙型附約之約定，檢具申請保險理賠所需文件即理賠申請書、診斷證明書、保險單申請理賠，其後被告要求出院病理摘要，原告亦隨即附上，原告以此向被告請求住院理賠，共計263日，卻屢遭被告依日間住院非住院而拒絕理賠保險金。

㈡就系爭乙型附約、新康泰附約第2條第10款「住院」定義「本契約所稱住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，故若符合前開定義，即得認其有住院之事實。此約定既未設有以必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所為要件，也未有全日或半日住院才能理賠的限制，且遍查系爭乙型附約、新康泰附約中其餘條款，亦未排除「日間住院」或「日間留院」之情形，故被告辯稱住院以「全日住院」為限始予以理賠云云，係增加了契約上所沒有載明之限制，且並非為原告訂約當下所知悉，被告不能隨意擴大理賠的限制條件。況原告曾因相同器質性腦症候群及躁鬱精神病疾病，入住安南醫院接受日間留院治療（103年8月8日起至104年1月8日期間內，兩度日間住院共計77日），並已自被告獲得相關保險理賠，被告雖辯稱會理賠是因為原告有申訴，但是事實上是因為被告當時原本僅理賠三分之一的金額，故原告才申訴，被告當時並沒有完全拒絕理賠的意思。又原告有投保他家保險公司，都順利核付保險金，顯見被告逃避應負之契約責任，違反保險契約的最大誠信原則。被告為專業之保險業者，熟知保險契約所約定之理賠條件，保險金之核付亦須通過嚴格之審查程序，如果原告接受之日間留院治療不符合系爭附約所指住院之要件，被告公司自始就無須給付保險金給原告，然被告先前已給付103年8月8日起至104年1月8日期間內，兩度日間住院共計77日之保險金，益見被告自始即認知系爭附約所約定之住院，並未排除日間留院。又原告雖未在安南醫院過夜，但仍有安排床位，此由其住院證資料預定床位欄有「R1-06」之記載即明，且該醫院每日接受日間治療，住院時間為上午9時至下午4時，已涵蓋一般工作全日之時間，故原告依系爭附約第2條第10款住院要件申請保險金，已符合該條「因疾病或傷害」、「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之要件。

㈢系爭保險契約為商業性之健康保險，與屬強制性社會保險之全民健康保險，性質互異，尚難援引為系爭保險契約之解釋依據。被告依97年7月4日修正施行之精神衛生法第35條第4項規定「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，抗辯住院與留院的概念不同，但在79年12月7日精神衛生法第25條中，即有出現日間住院名詞，「日間留院」與「日間住院」二者，用語雖有差異，實質意涵並無二致，兩造並未配合精神衛生法之修正而隨同變更系爭附約中有關「住院」之定義，自不因修法而異其解釋。再者系爭附約為97年2月25日所簽訂，同年7月份精神衛生法才將其改成日間留院，系爭保險契約依安定性及不溯及既往原則，仍應依系爭附約簽訂當時之保單條款約定辦理。

㈣遍查系爭附約中並無以住院時數比例計算保險金之約定，被告因認為對自己不利，就抗辯要比例計算保險金，但日間住院時間已涵蓋全日工作時間(上午9點至下午4點)，且原告係經醫師診斷其疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，既然已符合系爭附約之住院要件，如果還不能保障保戶的權利，還有什麼是能幫助原告這些弱勢族群。況一般的醫療保險，就算出院是日間的時間，當天也是會計付保險金，不會用比例計算。原告在安南醫院之日間留院期間，每日均有醫師及護理師查訪及關注病情。又日間住院與全日住院，被保險人同受有不能工作之損失，且均須支出病房費、藥費及檢查費，僅費用較全日住院為低，但消費者買保險除了為貼補不能工作的損失、醫療的費用支出、營養補給品的花費、照顧者的金錢及精神損失及其他因疾病致成而蒙受的損害，皆為消費者購買保險的原因，因此日間住院與全日住院應無差別可言。再者患者縱因支出較低之醫療費用而獲取與全日住院相同之保險金，惟此係因系爭附約未區別全日住院及日間住院所致，此風險應由被告承擔，不能以此為保戶不利之判斷。

㈤在安南醫院時，因原告治療過程中病情一直不穩定，醫生也有提議原告去全日住院，但以目前臺灣的規定，要全日住院需由病患自主決定，以病況不穩定的情形下，原告家屬僅能聽從醫生的指示，退而求其次的來日間病房住院。原告住院是因為醫生認為有住院的必要，因為原告有時候狀況很糟糕，從103年到現在原告家屬有詢問醫生是否可以全日住院，但是醫生說要病人同意才可以，但是原告不同意全日住院，所以原告才日間住院。原告在醫院的情形並不能代表原告在家的情形，在醫院有醫生及護士可以控制處理原告身心狀況，在家裡沒有人可以控制原告的身心狀況，但是原告的情緒反應主要都是在家裡，因為在醫院原告沒有壓力，但只要回到家裡需要面對現實，原告就會有情緒上的起伏。在106年1月2日，因為原告情緒不穩，有發生毆打行為，原告家屬有報案。又被告提出的資料說原告有20年酗酒，惟原告否認，原告有喝酒，但不是酗酒，只是睡前會小酌一杯。原告於103年到104年間已經戒酒。另外，原告入奇美及成大醫院急診是因為躁鬱症，是住院後才診斷有併發器質性的腦疾病。是以，原告向被告申訴及盡力找尋各溝通管道，協調未果，為保護權益而提起本件訴訟，依系爭附約及保險法第125條規定，向被告請求給付104年1月9日至105年2月2日共263日之住院保險金及90日之出院在家療養保險金，共725,000元【計算式：1,500元×263日＋750元×90日＋1,000元×263日＝725,000元】及利息等語。

㈥並聲明：

⒈請求判決如主文第1項所示。

⒉願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

㈠原告自104年1月9日至105年2月2日於安南醫院日間留院復健治療，就兩造契約約定、法令規定、醫療內容本質、對價平衡原則及道德危險等方面探究，該日間留院不符合系爭附約之住院定義：

⒈就契約約定方面：系爭附約第2條關於住院之約定「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，是被保險人須具備前開「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭附約所稱住院之定義無疑。可知得依系爭附約向被告申請住院醫療日額保險金給付者，除有正式辦理住院手續及在醫院接受診療之事實外，其疾病或傷害尚需醫師診斷有以「入住醫院」方式接受診療之必要。系爭附約既約定必須入住醫院，依文義解釋暨社會一般通常觀念，當係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故僅於醫院短暫停留，而未過夜者，當非屬系爭附約所稱之住院。復參以全民健康保險醫療辦法第13條規定，明示保險對象住院期間，若欲離院，尚須請假，且晚間亦應居住於醫院，益徵所謂住院應僅指入住醫院並過夜者，而不包括僅日間留於醫院接受治療之情形。再以投保人為住院醫療附約者，大都著眼於全日住院所生之醫療及病房費用遠大於門診、復健等短暫治療之費用，故欲藉此住院醫療附約補足應支出之費用，俾減少其經濟上負擔，此為對保險契約之合理期待，一般醫院住院之病患，均屬傷病較為嚴重，無法以門診或其他診療方式代替之病人，方以住院處置，精神病患若病情嚴重，功能太差，無復健活動參與可能性者，自應以全日住院處置，無法僅以日間留院治療，是日間留院之強度顯然未達到住院之程度，其本質並非住院。因此，系爭附約就入住醫院一詞排除精神疾病日間留院之情形，乃合於一般事理及大眾客觀認知、契約主要目的及經濟價值，應未違反當事人於訂約當時對住院認知之真意。

⒉就法律規定方面：依96年修正後精神衛生法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，法條採取全日住院與日間留院不同之用語，故一般所謂精神病患之日間住院在法律上係指留院而言，故留院與住院之概念應屬不同，否則在法律用語上應無必要區別。又修正理由三謂「原條文第25條分款規定治療方式，列為第1項。」，可見醫療單位對精神疾病之處置方式並無改變，僅將舊法第25條日間住院及夜間住院名稱修正為日間留院，並非醫療本質有所改變而修法，故應屬正名，益證日間留院本質並非住院，否則即無修正之必要。又精神疾病患者全日住院，係在醫院住院24小時，而日間留院，每天在醫院之時間僅在6至8小時之間，其餘之16至18小時並未在醫院接受治療，如日間留院不及8小時，即得請求與全日住院24小時之精神疾病患者相同之保險金，自有失公平。日間留院之強度顯然未達到住院之程度，其本質並非住院，因此將日間留院治療排除為住院之範圍，應無侵害或損及要保人、被保險人對於住院之合理了解或期待，無害於保險保障之目的。

⒊就醫療本質方面：依中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126號函稱「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療...」該局既認定日間住院屬門診，即不屬於住院。又行政院衛生署100年12月5日0000000000號函示「全民健康保險醫療統計年報報表內容僅門診部分含日間留院，住院及出院部分不含日間留院」，即清楚說明，住院及出院部分不包含日間留院。另衛生福利部（前身為衛生署）所製作醫院醫療服務量表，關於各大醫療院所相關業務狀況之統計，其中住院人數及住院人次之統計，該量表就精神科之日間留院病床，均不列計醫院之住院人數及住院人次，亦有中央健康保險局102年3月29日健保東字第1027001915號函可稽。足見衛生福利部及中央健康保險局均將日間留院定性為門診。再「日間留院係指結合精神專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式，病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家...日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療。」此有行政院衛生署102年3月19日衛署醫字第1020005026號函可資參照。足徵日間留院之醫療照護方式，既係以類似心理諮商或授課訓練之方式施作，醫院並無強制病人每日必須前來醫院，與一般住院，病人依其身體客觀病情必須入住醫院，且不得隨時離院之情形不同，故日間留院之病患，實際並無入住病房，亦未使用病床，其性質乃屬門診治療，後續之醫療處置，概與住院病患不同。

⒋就保險對價平衡原則方面： 被告就系爭附約費率之訂定，係參考同類事故之發生率，以大數法則計算而得，此保險費率乃保險人依據衛生福利部（前衛生署）就各種疾病發生及須住院醫療之情形所發布之年報加以訂定，衛生福利部於其統計報表中，既將日間留院歸類在門診中，住院及出院部分不含日間留院，原告未繳納此相應之保險費，基於對價平衡原則，自不應將日間留院解釋為系爭附約之住院。系爭附約所約定被保險人因疾病經醫院（醫師）診斷確定必須住院且經住院治療時，保險人應依約給付保險金，探求當事人締約之真意，應係指按被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言。至於被保險人主觀認知或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願而允許被保險人住院治療之醫療處置，難謂係屬系爭附約所約定之保險事故，應由被保險人自負其責，避免轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔至明，此有臺灣臺南地方法院95年度南保險小字第3號、臺灣宜蘭地方法院99年度宜保險小字第1號民事判決意旨可參。臺灣高等法院花蓮分院104年保險上易字第1號判決、臺灣高等法院臺中分院103年保險上易字第9號判決、臺灣高等法院臺中分院103年保險上易字第10號判決、臺灣高等法院101年保險上易字第15號判決、臺灣高等法院高雄分院100年保險上易字第6號判決、臺灣高等法院花蓮分院104年保險上易字第3號判決均認為日間留院並非包括在全日住院云云。

⒌至於原告主張其曾因罹患同一疾病，入住安南醫院接受日間留院治療，並自被告獲得相關保險理賠，主張被告認知系爭保險契約所約定之住院並未排除日間留院一情，惟原告於103年8月8日至104年1月8日日間病房留院治療，被告當時即認日間留院非屬住院而拒賠，然經原告申訴後，被告考量前開期間係原告首次日間留院，故從寬通融給付，惟原告此後卻長期日間留院。本件原告於安南醫院辦理日間留院是否符合系爭附約住院之定義，仍應依其實際日間留院情形予以認定。

㈡原告所患器質性腦症候群(慢性）為酗酒長達20年以上之所演變導致，而屬投保前疾病：依保險法第127條規定及系爭附約第2條第5項疾病定義可知，系爭附約之承保範圍限於投保後30日所生之保險事故，而投保前所罹疾病自不在系爭保險附約承保範圍內。原告目前所患為器質性腦症候群（慢性），依相關病歷資料未見原告曾有頭部外傷事故，原告長期飲酒達20年，曾有多次酒後暴力失控與家人衝突，且102年8月11日奇美醫院出院病歷摘要其他類報告中第3點可知原告目前所患之器質性腦症候群(慢性）應與其20年來長期酗酒有關。依被告提出之參考醫學資料（酒精與精神健康一國立臺灣大學醫學院附設醫院精神醫學部著），可知在判斷原告器質性腦症候群（慢性）是否與其長達20年酗酒有因果關係而屬投保前疾病，應先了解原告投保前是否曾因長期飲酒造成之急性（急診紀錄）與慢性症狀就診（非精神科），健保局僅就原告投保前有無精神科就診紀錄回覆，或僅調閱醫院精神科病歷資料，仍無法完全釐清本案是否為保前疾病之爭議。

㈢依原告於安南醫院精神科病歷及相關醫療文件，原告實無長期持續日間留院之必要。依原告於安南醫院103年8月8日精神科入院身體評估單之原告在人際互動情形，各項評估約九成為正常，未見原告遭遇何種重大事件或壓力源，造成情緒不穩、社交困難、衝突事件、自殺自傷意念，而有日間留院之必要性。而入院時「病人或家屬期望」為增進生活自理、延緩認知能力下降，然查入院時之評估原告生活自理本無異常，且原告認知能力下降應係長期飲酒造成，欲減緩認知能力下降方法應為「確實戒酒」，惟觀原告於安南醫院住院病程紀錄，原告於日間留院治療期間仍不改其酗酒習慣，顯見日間留院對於原告並無確定有效之療效而具有日間留院之必要。又依原告於安南醫院歷次精神科護理身體評估單所示，原告心智狀態、身體評估於日間留院期間皆為正常，且亦無針對暴力、自殺、侵略性行為或逃跑施與特殊治療。另在特殊團體心理治療記錄單中，原告在活動參與、活動持續、情感穩定、人際互動、意志專注等評估多可達4-5分，其各項評估結果與常人無明顯差異，未見原告有長期日間留院之必要性。

㈣退萬步言之，如鈞院認原告於安南醫院日間留院符合系爭保險附約定義之「住院」且均有其必要，本件應依原告之日間留院時間占全日住院比例計算應給付之住院保險金，方屬公允。依系爭乙型附約第7條約定、系爭新康泰附約第6條約定，顯見系爭2附約係以日作為計算被保險人因住院所受損害之單位，而所謂一日，系爭附約未另行約定，則系爭附約計算保險金基礎之一日，解釋上應依民法第120條立法理由以24小時計算。本件原告於安南醫院日間留院期間，約上午9時到院，下午3時30分離院，並未於醫院留宿過夜，每日留院含中午休息時間僅6個多小時，未達24小時，甚至有僅留院3小時之情形（104年1月31日、104年8月17日），與系爭附約所定住院係以日作為給付條件不符，不能按照系爭附約來請領保險給付。故原告所得請領之保險金，應按日間留院之比例酌給，因此原告所得請求被告給付之保險金應依每日住院保險金額理賠計算基數之1/4計算【計算式：6/24小時＝1/4 )，始屬公允等語。

㈤並聲明：

⒈原告之訴駁回。

⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本件依民事訴訟法第271條之1準用同法第270條之1第1項第3款規定，整理並協議兩造不爭執事項暨簡化爭點如下：

㈠兩造不爭執之事項：

⒈訴外人甲○○於97年2月25日以自己為要保人，原告為被保險人，向被告投保保單號碼第Z0000000000號保險契約並附加「中國人壽住院健康保險附約（乙型）」（下稱系爭乙型附約）及「中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約」（下稱系爭新康泰附約），後於99年9月13日變更要保人為原告。

⒉原告投保之系爭乙型附約之住院保險金日額為1,500元，依該附約保單條款約定，被告按原告實際住院日數，每日支付住院保險金1,500元、出院在家療養保險金750元，惟出院在家療養保險金每一保險單年度給付以90日為限；另原告投保系爭新康泰附約10單位，依該附約保單條款約定，被告按原告實際住院日數每單位給付住院日額保險金100元，故10單位每日支付住院日額保險金1,000元。

⒊原告罹患之器質性腦症候群及躁鬱精神疾病屬系爭保險契約承保之範圍。

⒋原告於103年8月1日至安南醫院就診精神科，於103年8月8日起至105年2月2日止，因器質性腦症候群及躁鬱精神疾病經醫師診斷有住院治療之必要，在安南醫院日間病房進行日間住院治療。被告針對原告於103年8月8日起至104年1月8日期間內，兩度日間住院共計77日（13日、64日），業已依前項系爭保險附約之約定給付保險金239,750元給原告完畢（如原告提出之附表、見本院卷一第157頁）。

⒌被告就原告申請104年1月9日至105月2月2日期間，7次日間住院之日住院保險金部分（如原告提出之附表、見本院卷一第157頁），拒絕理賠。

⒍倘若本院認被告應對原告於104年1月9日至105年2月2日期間內之日間住院（共263日）給付保險金，則被告對於原告請求之金額725,000元，及自105年2月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息（如原告提出之附表、見本院卷一第157頁），不予爭執。

㈡兩造之爭執事項：

⒈原告上開日間住院，是否屬於系爭2個附約第2條第10款所稱之「住院」？

⒉原告所患「器質性腦症候群及躁鬱精神疾病」是否於97年2月25日投保系爭保險契約之前即已罹患之疾病，而有保險法第127條之情形？

⒊原告上開日間住院，是否屬「經醫師診斷有住院必要」之情形（即是否符合系爭2附約第2條第10款之要件）？

⒋被告主張應依在院時數比例（即以每日保險金4分之1）計算保險金，是否有據？

四、本院得心證之理由：

㈠原告上開日間住院，是否屬於系爭2附約第2條第10款所稱之住院？經查：

⒈按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。復按又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院105年度台上字第273號、100年度台上字第2026號判決要旨參照）。

⒉依系爭2附約保險單條款第2條第5款、第10款約定，對於「疾病」、「住院」之定義已分別明訂為「『疾病』：係指被保險人自本附約生效日起，持續有效30日或復效日以後才開始發生之疾病，但續保者不受30日的限制」、「『住院』：係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須住院，且正式辦理住院手續確實在醫院接受治療者。」等情，有系爭2附約影本附卷可佐（見本院卷一第23、23頁背面、第27頁），是只要被保險人具備「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即符合上開「住院」之定義及系爭2附約之約定，可知系爭保險附約並無關於住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜之限制規定，亦未明示所謂「住院」僅指「全日住院」之限制。

⒊現行精神衛生法第35條固規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，已將「全日住院」與「日間留院」以住院、留院加以區分。惟被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀環境為準，始能確實保證原告對系爭2附約條款之合理期待。查原告於97年2月25日向被告投保時有效之法律，原精神衛生法第25條明定：精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療，即將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列規定，嗣於96年7月4日精神衛生法第35條始修正如上，並於1年後施行，則系爭2附約就「住院」一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之第35條。兩造在簽訂系爭2附約時，被告明知或可得而知修正前之精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟被告於系爭2附約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見被告於本件締約前，就系爭2附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入針對系爭2附約被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。縱被告實際上並未將此「日間住（留）院」或「夜間住院」情形納入精算範圍，此亦為被告設計系爭2附約時未注意精神衛生法修正前有關「住院」規定之疏失，而此項疏失或精算資料之範圍，非被保險人所能知悉，如因此而產生精算資料範圍與保險事故定義不符之處，其風險應由被告承擔，就保險事故之定義亦應為有利於原告之解釋。被告不能於保險事故發生後，再以契約簽訂後修正之精神衛生法第35條有前述「全日住院」與「日間留院」之區分，據以解釋系爭2附約有關「住院」之定義，而以保險事故未發生為由，拒絕給付保險金。

⒋參以原告向被告申請住院保險金，被告就原告於103年8月8日至104年1月8日之日間住院期間，已給付保險金239,750元一情，為兩造所不爭執，衡之被告為專業之保險業者，保險金之核付與否，均須經過理賠審核，被告既就日間住院費用部分給付保險金，顯見被告亦認原告之情形屬於承保範圍內，是兩造間就「日間住院」亦屬系爭契約給付範圍早有合意，至為明確。被告係因嗣後認為保險金額龐大，才拒絕本件上開期間保險金之給付，顯為被告嗣後反悔，然並不能因此而否定日間留院亦為系爭契約給付範圍一事。

⒌再因保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文；且兩造訂立之系爭附約第1條亦約定：「本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則」，則依保險法第54條第2項、系爭2附約第1條亦應作有利於被保險人之解釋，認為住院應包含日間住院。

⒍至被告另抗辯臺灣高等法院花蓮分院104年保險上易字第1號判決、臺灣高等法院臺中分院103年保險上易字第9號判決、臺灣高等法院臺中分院103年保險上易字第10號判決、臺灣高等法院101年保險上易字第15號判決、臺灣高等法院高雄分院100年保險上易字第6號判決、臺灣高等法院花蓮分院104年保險上易字第3號判決，及精神衛生法第35條、中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126號函等均認為日間留院與全日住院不同，或日間留院視同門診云云。惟查，前開高等法院花蓮分院、臺中分院及高雄分院之民事判決，僅係其他法院就個案表示之見解，並非判例，本院並不受其拘束。況且，縱認系爭2附約條款所定「住院」，是否包括日間住院仍有疑義，依保險法第54條第2項及系爭契約第1條之約定，亦應作有利於被保險人之解釋，認為住院包含日間住院，已如前述，被告所為前開之抗辯，仍不足採。

㈡原告所患器質性腦症候群及躁鬱精神疾病是否於97年2月25日投保系爭2附約之前即已罹患之疾病，而有保險法第127條之情形？經查：

⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。依系爭2附約中第2條第5款約定「『疾病』：係指被保險人自本附約生效日起，持續有效30日或復效日以後才開始發生之疾病，但續保者不受30日的限制」，有卷附之系爭2附約條款影本在卷可查。又保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責，保險法第127條亦有明文。基此，被告既就原告所罹患之器質性腦症候群及躁鬱精神病係屬系爭附約承保範圍之保險事故疾病一情不爭執，而係爭執原告此疾病應係投保前即存在之疾病一節，則被告自應就此有利於己之事實負舉證責任，易言之，被告就原告於97年2月25日投保時，已罹患器質性腦症候群及躁鬱精神疾病等疾病應負舉證之責。

⒉然查，原告於投保系爭2附約前五年，即92年2月25日至97年2月25日期間，並無曾因精神疾病而就醫之醫療紀錄，此有衛生福利部中央健康保險署南區業務組105年11月17日健保南費二字第1055014742號函在卷可稽（本院卷一第165頁），可證原告於投保系爭2附約前五年均無精神科就診紀錄，更未曾經醫師確診有器質性腦症候群及躁鬱精神病一情之事實，至為灼然。至被告雖以原告長期飲酒達20年，曾有多次酒後暴力失控與家人衝突，且102年8月11日奇美醫院出院病歷摘要其他類報告中第3點可知原告目前所患之器質性腦症候群(慢性）應與其20年來長期酗酒有關云云，作為抗辯此疾病係投保當時即存在疾病之依據，惟觀以本院所調取原告此疾病之所有病歷中之病史紀錄，均僅記載原告有飲酒約達20年之情形，並無記載或確認原告有長期「酗酒」之情形，況此等病史紀錄亦僅係病患或其家屬自述之生活情形，而非經醫療科學診斷確認之事實，故被告此等辯解，實屬片面遽斷或臆測之詞，並無確實醫療診斷證據，難認可採。

㈢原告上開日間住院，是否屬經醫師診斷有住院必要之情形（即是否符合系爭2附約第2條第10款之要件）？經查：按本件原告係依兩造間系爭2附約給付義務為請求，被告所負給付義務自應依系爭2附約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制原告請求給付之權利。再醫學為一種發展中之科學，即使是完全相同之病症，醫師間對於應選擇何種治療方為適當亦可能會有不同之見解，是應承認並尊重親自診斷之醫師具有醫療裁量權與判斷餘地，即可在一定之範圍內依照自己之醫學專業對於病情裁量而選擇特定之醫療方式，申言之，在醫療方式之選擇上，並無絕對正確之標準答案或唯一正確之選項，本件原告入住安南醫院日間病房係經該院醫師囑咐，此有安南醫院診斷證明書在卷可參（見本院卷一第256頁、第257頁、第259頁至第261頁、第264頁、第267頁）。而系爭2附約亦無被保險人須經被告或契約所定醫師以外之第三人認定客觀上有住院治療之必要，被告始須給付保險金之相關約定，是以，被告事後爭執原告不具客觀住院必要性云云，實難遽採。

㈣被告主張應依在院時數比例（即以每日保險金4分之1）計算保險金，是否有據？經查：

⒈按就被保險人之立場而言，其投保醫療保險之目的，係預定以保險金彌補被保險人因住院所受之經濟上損失，此損失包括不能工作之損失及住院所支出之費用。本件原告在安南醫院、新樓醫院「日間住院」約為上午8時50分至下午3時30分，此有卷附活動時間表等件在卷可憑（見本院卷一第258頁、第262頁、第263頁），前開時間幾已涵蓋一般工作全日之時間，所餘夜間時間，亦不能要求被保險人另覓工作，否則可能增加精神壓力加重病情，是日間住院與全日住院，被保險人同受有不能工作之損失。又被保險人「日間住院」，亦需支出病房費、藥費及檢查費，雖其費用較全日住院為低，但因2附約未區別「全日住院」及「日間住院」，原告縱因支出較低之醫療費用而獲取與全日住院相同之保險金，亦屬於制訂保險契約時之規劃計算當否之問題，不能以此為原告不利之判斷。是以，「日間住（留）院」雖與一般住院處置內容具有一定之侵入性、拘束性（或醫師隨時待命、主治醫師定期巡查、護理人員密切監控）等不同，且無門禁管制及並未逐日記載護理紀錄等，但基於上述理由，被保險人既同受有工作收入之損失及醫療費用之支出，即不得謂其與一般住院不同，或無可保性而不予給付保險金，被告拒絕全日額給付，已屬無據。

⒉況被告既依據各項資料計算事故發生之風險後，制訂系爭2附約，並且依此條件承保、收取保費，於「住院」事故發生時，即應給付約定之保險金，即被告就系爭2附約之設計，已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入系爭2附約之範圍，且契約中未予區分，於系爭乙型附約第7條、係爭新康泰附約第12條均以「實際住院日數」按「住院日額保險金額」給付住院保險金，均明文約定以「日」計算，而未約定非全日住院者以小時計算，其約定並無不明之處，自不得於保險事故發生後，再以契約約定不明為由，而持系爭2附約所未約定之計算方式，為不利於原告之解釋，是被告所辯應比例給付保險金云云，違反保險法第54條第2項有關保險契約解釋之規定，及系爭2附約第1條兩造關於解釋保險契約之約定，即無可採。

㈤末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。查本件被告應依系爭2附約之前開約定，給付原告於104年1月9日起至105年2月2日期間內日間住院期間（共263日）之保險金一情，業經本院認定說明如上，而被告對於此段期間倘依系爭2附約約定之保險金計算方式，其金額為原告所主張之725,000元，及自105年2月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，已於106年3月22日本院審理時不予爭執（見本院卷二第212頁），從而，綜上所述，原告本於系爭保險契約之法律關係，請求被告給付725,000元，及自105年2月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。

五、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，經本院斟酌後，認與本件判決結果均不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。

六、末按法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判；又訴訟費用，由敗訴之當事人負擔，民事訴訟法第87條第1項、第78條分別定有明文。本件訴訟費用額確定為7,930元，依法應由敗訴之被告負擔，爰確定被告應負擔之訴訟費用額如主文第2項所示。

七、兩造均陳明願供擔保聲請宣告假執行或免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額予以宣告如主文第3項所示。

八、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第87條第1項、第390第2項、第392第2項，判決如主文。