臺北簡易庭101年度北保險簡字第8號

臺灣臺北地方法院民事簡易判決　　　101年度北保險簡字第8號

原告

林玉卿

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭宏義律師

複代理人

黃齡巧律師

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國101 年8 月23日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴時，請求被告給付新臺幣（下同）408,000 元，及自本件發生日起至清償日止，按合理計算之利息，嗣於本院審理中減縮請求金額為被告應給付原告363,918 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。此係減縮應受判決事項之聲明，且請求之基礎事實同一，核與民事訴訟法第255 條第1 項第2 款、第3 款之規定相符，應於准許。

二、原告主張：原告於民國99年4 月14日起至99年9 月30日止共133 天，經馬偕紀念醫院台北院區（下稱馬偕醫院）醫師診斷，需在日間留院住院治療，經送醫師診斷證明書向被告申請保險理賠，被告只願賠償新臺幣（下同）18,730元（含利息148 元），然依據㈠「三商美邦新住院醫療保險附約」，住院上限120 天，每天1 千元，應賠償12萬元；㈡依據「三商美邦日額型住院醫療終身健康保險附約」，住院前30天應給付3 萬元，後103 天，每天理賠1,500 元，出院療養費是每天500 元，故合計實際應賠償金額為371,000 元（12萬＋3 萬＋103 ×1,500 ＋500 ×133 ），差額352,418 元。另原告於98年9 月21日起至98年10月28日止至振興醫院經醫師診斷住院38天，然被告只賠償87,500元，而依據上開保險契約應賠償99,000元，差額11,500元，故合計請求被告給付保險金差額363,918 元。並聲明：被告應給付原告363,918 元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5 ％計算之利息。

三、被告則以：

㈠原告於94年4 月16日與被告訂定「人壽保險契約」，要保書號碼：000000000000，並附加「三商美邦新住院醫療保險附約」及「三商美邦日額型住院醫療終身健康保險附約」。依上開二附約第2 條【名詞定義】均共同規定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」。復觀「三商美邦新住院醫療保險附約」第7 條【每日病房費用保險金之給付】、第8 條【住院醫療費用保險金之給付】、第9 條【手術費用保險金之給付】、第10條【住院日額保險金選擇權】之約定，及「三商美邦日額型住院醫療終身健康保險附約」第10條【住院保險金、加護病房保險金之給付】、第11條【出院療養保險金給付】等約定內容，皆以「被保險人實際『住院』醫療」為請求給付保險金之要件。苟被保險人申請上開理賠給付，自須經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療。而「住院」之定義為病患於辦理住院手續後，24小時均在醫院裡接受手術、藥物治療而言。

㈡原告主張其於99年4 月14日至99年9 月30日間，於馬偕醫院辦理日間住院133 天，依系爭保險契約向被告請求給付住院保險金。惟所謂「日間留院」之長期診療照護方式，多用於復健及輕度精神疾病患者，患者無需入住醫院，亦無須使用個人病床，僅於約定一段時間內（日間）至指定診療室進行約4 至8 小時相關活動，甚至到戶外進行踏青、郊遊等有益身心健康等非積極之醫療行為，多半為促進患者之精神狀態獲得控制及自我恢復之團康活動，類似特殊學校之矯治教育，療程長達數月或數年，而專業醫療人員僅扮演協助、觀察或記錄之角色。且日間留院之輕度精神疾病患者，平日即可自行決定是否到院，且與一般人同樣具有周休二日及例假日，如無法前往亦可向醫院請假，型態上更類似於上下班制，晚上則返家休息，顯與系爭二附約約定之「住院」有別。

㈢按「日間留院」之性質，依中央健康保險局92年8 月20日健保醫字第0920013126號函：「精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療」，是日間留院顯不符合前開保險契約第2 條「住院」之定義甚明。次按，中華民國人壽保險商業公會100 年7 月5 日壽會博字第100073387 號函說明二即載明：「…若僅以契約條款就住院定義並未區分全日住院及日間住院，即謂保險公司對日間住院應一概負理賠責任，似待斟酌」，更足證顯非屬傳統醫療保險中「住院給付」所承保範圍，自不在系爭附約所精算考量保險費之範圍內，而無保險對價關係。另按精神衛生法第35條對於「全日住院」與「日間留院」採取不同之用語，故一般所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院」而言，故「留院」與「住院」之概念應屬不同，衛生主管機關亦將「日間留院」歸類於「門診」，而非「住院」。又台灣高等法院高雄分院100 年度保險上易第6 號確定判決，亦認日間住院，非屬保險契約「住院」之約定，無住院保險金請求權。

㈣復觀上開附約第10條【住院保險金、加護病房保險金之給付】約定：「按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』…」等內容，其約定之「住院日額保險金」之給付，均以「日」為給付條件。全民健康保險就「全日住院」與「日間住院」給付保險金之比例亦不相同，而原告僅日間住院不得請領全日住院之金額，原告之日間留院週一至週五每日4 小時，週六每日2 小時，僅得依比例請求保險金，但被告業依原告實際住院日數，於100 年11月7 日給付日間留院之住院保險金加計延滯利息共計18,730元，原告已無保險金請求權。

㈤原告另請求被告給付其於98年9 月21日至98年10月28日至振興醫院住院38天短給之住院保險金，因原告遲於100 年12月23日始向法院起訴，原告之保險金請求權已罹於保險法第65條所定之兩年短期時效而消滅，被告依法對原告請求給付上開不足部分之住院保險金提出時效抗辯。並聲明：原告之訴駁回。如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、兩造不爭執之事實：

㈠原告於94年4 月16日與被告訂定「人壽保險契約」，要保書號碼：000000000000，並附加「三商美邦新住院醫療保險附約」及「三商美邦日額型住院醫療終身健康保險附約」等，有上開保險要保書及二附約影本在卷為憑（本院卷第28至42頁）。

㈡針對原告於99年4 月14日起至99年9 月30日止在馬偕醫院之醫療，被告業已給付18,730元（含利息148 元），有保險金給付通知書2 張在卷可參（板院100 年度司重保險簡調字第3號第7 至8 頁）

五、本院之判斷：原告主張其因罹患情感性精神病而於99年4 月14日起至99年9 月30日止，在馬偕醫院日間住院133 天，以及98年9 月1 日起至98年10月28日間至振興醫院住院治療，請求被告依保險契約給付保險金差額合計363,918 元等情，為被告所否認，並以前詞置辯。是本件之爭點為：㈠被保險人即原告在馬偕醫院133 天之治療是否屬於系爭人壽保險契約附約所約定「住院」給付之性質及範圍？㈡原告於振興醫院住院治療之保險金給付請求權是否已罹於時效？

六、按96年7 月4 日修正精神衛生法第35條規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，其中「日間留院」之醫療照護方式既與「全日住院」分列，則依法日間留院與住院醫療不同。參以全民醫療保險辦法第17條規定，「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。」，此外中央健康保險局92年8 月20日健保醫字第0920013126號函亦載明：「精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療」（本院卷第43頁），行政院衛生署100 年12月5 日衛署統字第1001461226號函亦載明「全民健康保險醫療統計年報」報表內容中，僅「門診部分」含精神衛生法所稱「日間留院」，住院及出院部分不含日間留院（本院卷第130 頁）。故從法律上、治療方式上及主管機關之解釋及適用上，日間留院與住院並不相同，故一般所謂精神病患之日間住院，依上所述係指「日間留院」而言，並非住院。

七、依據系爭二附約第2 條【名詞定義】均規定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」是被保險人須具備上開「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療」等要件，始認符合系爭保險契約所稱「住院」之定義無疑。而所謂「住院」，依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。原告雖主張其於馬偕醫院「住院」治療133 天，並提出該院開立診斷證明書附卷為憑（板院100 年度司重保險簡調字第3 號第6 頁），然經本院函詢馬偕醫院有關原告病情及實際治療情形，該院於101 年6 月29日以馬院醫精字第1010002520號函復謂：「病人林玉卿君（即原告）自99年9 月14日至99年9 月30日止，於本院精神科日間病房接受治療，因精神科日間病房非一般之住院，乃白天到醫院接受精神醫療復健活動，以建立規則生活為目標，藉由職能治療師安排復健與活動治療（例如：手工、美勞、體操、休閒活動、衛教講座等活動）以轉移負向情緒等。本院的日間病房活動為週一到週五上午9 ：30到11：30，下午13：30至15：30；週六上午9 ：30到11：30。病人於日間病房復健期間，有依照病房規定之上述時間、規律參與治療。護理紀錄乃依健保局規定無需每日記錄，僅在病人有特殊狀況方需記錄之。」（本院卷第141 頁），業已明確說明原告於99年9 月14日至99年9 月30日在馬偕醫院日間病房接受醫療復健活動，週一至週五一天4 小時，週六一天2小時，並非一般之住院治療。

八、再參照該院於101 年5 月2 日馬院醫精字第1010001588號函復之原告病歷上顯示，原告自99年4 月14日開始「精神科日間照護」，其中摘錄部分護理記錄上之記載如下（見本院卷第97至99頁）：

㈠99年6 月8 日13：07，因病房病友有發燒且診斷為A 型流行性感冒，故自99年6 月8 日到6 月14日共一星期，病房將暫休息，...。

㈡99年8 月11日12：00，... 個案（即原告）固定星期二下午請假去探監...。

㈢99年9 月14日13：02，於個案討論會中V.S 劉珣瑛（即原告主治醫師）囑可予個案出院。Dr吳俊漢告知個案可出院，個案態度顯激動表示：「我在這裡情緒才能穩定，而且我同居人入獄沒多久，可不可以讓我再住久一點，10月後我就會出院！」予告知須和主治醫師討論，個案可接受。已聯絡其家屬（二女兒）告知準備出院，但未聯絡上。...

㈣99年9 月20日10：53，情緒平穩，個案於9 月18日V.S 劉珣瑛討論出院之事，V.S 劉告知個案復健目標已達成需出院，個案可接受並表示9月底將會出院。....可知，原告在馬偕醫院治療期間，其中99年6 月8 日至6 月14日因病友生病，故病房休息，原告並未入院治療，另在8月中旬之後固定每週二下午請假，此外，原告主治醫師在99年9 月14日即已告知原告可出院，而並無繼續治療之必要性，後或因原告情緒激動自己表示希望繼續住到10月，或因無法聯絡上家屬陪同出院等原因，始於99年9 月30日出院，故從護理記錄可知，原告治療期間有中斷，且治療後期業經醫師診斷已無繼續日間照護之必要性，從而，原告在馬偕醫院治療期間，並未全然符合保險契約所謂住院應「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、並「確實在醫院接受診療」等要件。綜合上述，則原告請求被告給付其於馬偕醫院之「住院」保險理賠金，尚無可採，不予准許。

九、原告另請求被告給付其於98年9 月21日至98年10月28日至振興醫院住院38天短給之住院保險金11,500元部分：按保險法第65條規定：「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。」，而原告主張上開在振興醫院住院期間之保險給付，自98年10月28日出院後，即得向被告請求。惟查，原告就上開期間短少之金額，遲於100 年12月23日始提起本件訴訟，有臺灣板橋地方法院三重簡易庭收狀戳在卷為憑，則被告依據保險法第65條規定，提出時效抗辯，自屬有據，原告此部分之保險金請求權業已罹於時效而消滅。

十、綜上所述，原告於99年4 月14日起至99年9 月30日止在馬偕醫院「日間留院」接受精神科治療，並非系爭保險附約所約定之住院，另前於98年9 月21日至98年10月28日至振興醫院住院之保險金給付請求權業已罹於時效而消滅，從而，原告請求被告給付住院理賠金差額合計363,918 元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5 ％計算之利息，為無理由，應予駁回。

十一、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述。

十二、訴訟費用（以減縮後訴之聲明計算）負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺北簡易庭