臺灣新北地方法院102年度保險字第41號

臺灣新北地方法院民事判決　　　　　 102年度保險字第41號

原告

李若菡

原告

丁玉晨

共同訴訟代理人

張靜律師

複代理人

謝宗哲律師

訴訟代理人

楊智全律師

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭宏義律師

　　　　　　陳耀南律師

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國102 年10月25日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：１原告李若菡部分：

⑴原告李若菡與被告共簽訂有三份保險契約，分別為：①民國89年2月25日所購保單，保單號碼000000000000，保險契約包括新住院醫療保險附約（計畫C）及二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約，保險金額新台幣（下同）1000元。②95年11月13日所購保單，保單號碼000000000000，保險契約包括二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約，保險金額2000元。③97年4月29日所購保單，保單號碼000000000000。

⑵原告李若菡於101年6月21日起至102年2月8日止，因情感性精神病經醫師診斷有住院治療之必要，於亞東紀念醫院日間病房進行住院治療，共住院167.5日，有亞東紀念醫院102年2 月8日診字第0000000000號乙種診斷證明書可證。依據原告李若菡與被告所簽訂之新住院醫療保險附約第2條第6款明定：「本附約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」；二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6款亦為相同之定義。是以，原告李若菡因精神性疾病，經亞東紀念醫院醫師診治後認有住院之必要，也辦理住院手續，住院167.5天，已符合保險契約條款「住院」之定義無疑。故原告李若菡依據所投保保險契約及附約之條款，得向被告請求給付保險金共0000000元，計算式如下：

①新住院醫療保險附約第10條載明，依被保險人實際之住院日數按本附約所載「每日病房費用保險金限額」給付「住院日額保險金」，但每次住院申請日數最高不得逾120 日。原告李若菡投保新住院醫療保險附約計畫C ，依該附約附表一所載，每日保險金限額為1500元，且雖住院167.5 日，然僅能請求保險附約條款住院日數上限之120 日，總計可請求被告給付住院日額保險金為180000元（1500ｘ120=180000）。

②二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約：原告李若菡共購買兩份該保險附約，每日住院保險金額分別為1000元及2000元，合計為每日3000元。依該保險附約第10條，實際住院日數在30日（含）內者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」給付住院保險金。實際住院日數逾30日以上者，超過30日部分，按超過30日之住院日數乘以「每日住院保險金額」的1.5 倍給付住院保險金。是原告李若菡可請求被告給付之住院保險金為708750元（3000x30+3000x137.5x1.5=708750）；復依該保險附約第11條，發生第9條約定情事（住院治療）且以出院療養者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」50%給付出院療養保險金。是原告李若菡可請求被告給付之出院療養保險金為251250元（3000x167.5x0.5=251250）。

③總計被告應給付原告李若菡0000000元（180000+708750+251250=0000000），被告早於102年2月18日即已收到保險金申請書，有保戶服務（文件）簽收單可稽，被告卻遲於102年4月9日始以（102）三理字第00256號函拒絕給付保險金，爰依保險法第34條自被告收受通知後15日即102年3月5日起算遲延利息。２原告丁玉晨主張：

⑴原告丁玉晨與被告於89年4月10日簽訂保險契約，保單號碼為000000000000，該份保單除終身壽險外，並加11個附約，其中包括「新住院醫療保險附約（計畫B）」及「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（保險金額1000元）」。原告丁玉晨於94年3月18日與被告為保險契約內容變更，除取消定期壽險附約外，並增加二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（20HIW）保險金額1000元，故二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約保險金額總計為2000元。

⑵原告丁玉晨於101年10月12日起至102年5月14日止，因憂鬱症精神疾病經醫師診斷有住院治療之必要，陸續於國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）日間病房進行住院治療，計101年10月住院14日、101年11月住院22日、101年12月住院21日、102年1月住院22日、102年2月住院14日、102年3月住院21日、102年4月住院20日、102年5月住院10日，合計日間住院144日，至102年5月15日，因病情加重，由日間病房轉入急性病房住院至102年6月8日出院，有台大醫院診斷證明書四紙可證。依據原告丁玉晨與被告所簽訂之新住院醫療保險附約第2條第6款明定：「本附約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」；二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6款亦為相同之定義。是以，原告丁玉晨因憂鬱症精神疾病，經台大醫院醫師診治後認有住院之必要，也辦理住院手續，住院144天，已屬符合保險契約條款「住院」之定義無疑。故原告丁玉晨依據所投保保險契約及附約之條款，得向被告請求給付保險金共471421元，計算式如下：

①新住院醫療保險附約：第10條載明依被保險人實際之住院日數按本附約所載「每日病房費用保險費限額」給付「住院日額保險金」，但每次住院申請日數最高不得逾120 日。原告丁玉晨投保新住院醫療保險附約計畫B ，依該附約附表一所載，每日保險金限額為1000元，且雖住院144 日，然僅能請求保險附約條款住院日數上限之120 日，總計可請求被告給付住院日額保險金為120000元（1000x120=120000）。

②二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約：依該保險附約第10條，實際住院日數在30日（含）內者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」給付住院保險金。實際住院日數逾30日以上者，超過30日部分，按超過30日之住院日數乘以「每日住院保險金額」的1.5倍給付住院保險金。而原告丁玉晨依保險附約之每日保險金額為2000元，住院期間合計為144日，是原告丁玉晨可請求被告給付之住院保險金為402000元（2000x30+2000x114x1.5=402000）；復依該保險附約第11條，發生第9條約定情事（住院治療）且以出院療養者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」的50%給付出院療養保險金。是原告丁玉晨可請求被告給付之出院療養保險金為144000元（2000x144x0.5=144000）。

③從而，被告依保險契約約定，應給付原告丁玉晨666000元（120000+402000+144000=666000），原告丁玉晨就101年10月12日至102年2月20日住院期間已向被告請求理賠，而被告於102年4月24日以（102）三理字第00276號函表示僅同意給付94246元，其餘請求部分拒絕理賠。另就原告丁玉晨102年2月20日後之住院理賠請求，包括日間住院及全日住院，被告於102年7月15日以（102）三理字第00537號函表示就日間住院部分僅同意給付200333元（日間住院給付100333元、全日住院給付100000元）。則原告丁玉晨請求被告再給付保險金471421元（000000-00000-000000=471421），並自拒絕之日即102年7月15日起，依保險法第34條計算遲延利息。３兩造所簽訂之新住院醫療保險附約及二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（下稱系爭保險附約）承保範圍應包含系爭保險事故，是被告應依約給付原告保險金：

⑴就文義上而言：在契約文義上之解釋，原告李若菡、丁玉晨與被告簽訂之保險契約約款，所揭櫫「住院」定義之要件為被保險人「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」，顯無如被告所稱有區別「日間留院」、「日間住院」、「全日住院」之文義，亦未將「日間留院」、「日間住院」自「住院」之定義中排除。系爭保險附約分別於89年、95年間便已成立生效，而精神衛生法於79年12月7日即公布施行，96年7月4日修正前之第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」亦係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，而認三者皆係「住院」。嗣至96年7月4日修正並於1年後施行後，同法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。

六、居家治療。七、其他照護方式」始將「日間留院」獨立出來並列。同時比較原告李若菡與被告於97年4月29日簽訂之愛健康終身醫療健康保險契約第25條第2項第6款始約定：「被保險人因下列事故而接受診療者，本公司不負給付各項保險金的責任：六、日間住院」，益徵原證2、原證3、原證8、原證9之契約並無此除外責任約款之相當內容，則被保險人期待之當時客觀環境，未將「日間住院」或「日間留院」自「住院」排除。況修正後之精神衛生法第35條規定揭櫫之內容僅係就醫療照護方式為明文列舉，而無涉屬商業保險之系爭承保有關「住院」之保險事故，是否要將「日間住院」或「日間留院」自「住院」排除乙節甚明。基此，從文義上來看，兩造所簽訂之保險契約承保範圍所稱之「住院」定義，應包含系爭保險事故。

⑵就被告所援引之行政機關看法而言：查行政院衛生署100年12月5日致行政院金融監督管理委員會保險局函：「主旨：有關貴局函詢本署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容是否涵蓋精神衛生法所稱『日間留院』乙案，本署復如說明」，與屬商業保險之系爭保險契約承保範圍是否要將「日間住院」或「日間留院」自「住院」排除乙節無涉，蓋其詢問之事項在「全民健康保險醫療統計年報」內容之編列。又中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號致中央健康保險局高屏分局函主旨：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」，其非將「日間住院」認定「就是」定時之門診治療，所以會有「性質相當」之答覆，係針對患者就「於日間照護期間，如因非精神科相關疾病須至同一院所就醫中醫」而為釋示，顯係以涉全民健康保險暨同院就醫中醫申報請領健保給付為前提，亦無法作為解釋界定日間住院「究否為門診治療而非屬住院」之基礎。更遑論行政院金融監督管理委員會101年2月21日金管保理字第00000000000號致臺灣高等法院函「主旨：函詢住院醫療保險之住院日數計算疑義等相關事項…說明：…

三、各保險公司住院醫療日額型保險商品契約條款對於住院日數，係以日為計算基礎，且經醫師診斷必須入住醫院接受診療者」，全然未對日間住院及一般住院之異同表示意見，則何以被告得憑此遽得出「未入住醫院滿一日者，不得請領住院保險金」之結論？基此，被告援引之行政機關看法，亦非法規命令，且顯然與系爭保險契約無關，是其主張顯無依據得將「日間住院」或「日間留院」從系爭保險附約承保範圍中排除。

⑶就系爭保險附約所定義之「住院」要件而言：本件原告李若菡、丁玉晨分別經醫師診斷有「情感性精神病」、「憂鬱症」而有住院診療之需要，非屬任意性入住醫院，各自共住院達167.5天、144天。原告李若菡、丁玉晨在住院期間之治療活動表，亦有原證13、原證14附卷。依據原告李若菡在亞東紀念醫院之出院病歷摘要、丁玉晨在台大醫院出院病歷摘要可知，二人有辦住院手續、在住院期間縱令未被限制24小時皆要留院，惟確實有在醫院佔床位，即在日間住院時，各該醫院仍須為病人預留床位，不可能無限收納此類型之住院病人。此與一般看完門診後，一次僅花短暫1、2小時去精神疾病治療室報到作職能治療（Occupationaltherapy）不同。只作職能治療，醫院不會為其預留床位，診斷書上不會看到住院紀錄，更遑論此類職能治療因為沒有住院紀錄，亦不可能有出院病歷摘要。原告李若菡、丁玉晨確合於「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之住院要件，系爭保險附約之「住院」保險事故已發生，要無疑義。４就保險費之精算而言，原告李若菡、丁玉晨之系爭日間住院情形，仍屬系爭保險附約之承保範圍。系爭保險附約之保險種類為商業保險，而全民健康保險主要在追求社會安全，商業保險之經營則在專以營利、追求更大之利潤為目的，向要保人或被保險人收取高額保費。查全民健康保險法係於83年通過、84年2月27日施行，則全民健康保險於83年間根本無可能累積足夠資料供系爭保險契約作為精算計算之用，系爭保險附約精算與全民健康保險完全無涉。況自79年起，修正前之精神衛生法第25條已明定日間住院此一治療方式，到83年時國內醫療實務就日間住院治療方式已推行甚久，單從原證21至24之住院發生率附表已將日間住院納入統計資訊，且該保險精算資料並無特別註明加以排除，被告不得嗣後為拒付保險金而任意解釋，自行排除日間住院之給付。被告援引行政院衛生署100年12月5日致行政院金融監督管理委員會保險局函為辯，係明知全民健康保險與系爭保險契約無涉，卻逾越衛生署函文文義而自行擴張解讀，實屬有誤。就系爭保險附約之設計，被告應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形均納入保險費計收、住院保險金精算之範圍。更遑論縱令認為被告實際上並未將此日間或夜間住院情形納入精算範圍（僅假設語），此亦為其作為商業保險公司就保險契約應為有利於被保險人之解釋時，所應自行吸收之風險。５並聲明：

①被告應給付原告李若菡114萬元，及自102年3月5日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

②被告應給付原告丁玉晨471421元，及自102年7月15日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

③原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：１本案爭點在於「日間留院」是否屬於系爭保險附約所謂之「住院」？２日間留院、住院無論在「法律規定上」、「文義上」、「入院時間之選擇性」、「於院內之拘束程度」以及「醫療處置方式」，均有不同：

⑴精神衛生法第35條：「病人之精神醫療照護應視其病情輕重，有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一.門診、二.急診、三.全日住院、四.日間留院、五.社區精神復健、六.居家治療、七.其他照護方式」，法條採取「全日住院」及「日間留院」不同之用語，故一般所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院」而言，故「留院」與「住院」有不同。

⑵在「入院時間之選擇性」、「於院內之拘束程度」以及「醫療處置方式」，更有明顯差異：

①日間留院：病患在醫院建議之留院期間內，可自行選擇是否到醫院進行日間留院，每次留院數小時不等，例假日則無須留院。患者於日間留院以外的時間，則可維持正常工作、休閒生活。日間留院並無提供病房、病床，更不束縛病患之身體自由，病患將由護理人員、心理師等人，以班級制的方式帶領團康活動，或任由患者自由活動、社交。護理人員則僅從旁觀察，必要時方作成護理紀錄。

②住院：患者必須行寢坐臥於院內專屬病房、病床，且須由住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員則須遵照醫囑，定時量測血壓、體溫作成護理紀錄。

⑶另參酌另案臺灣台北地方法院簡易庭函詢台大醫院問「日間留院制度與全日住院有何區別」，台大醫院函覆略以：日間病房為開放性病房，於每星期一至星期五上午八時至下午四時三十分提供病人前來參加復健活動，多從事「樂活一身」、「認識藥物」、「金頭腦」、「書法」、「舞蹈治療」、「歡唱團體」、「秀自己」等團康活動，日間病房並不供病人夜間留宿過夜；全日住院病房則為封閉式病房，病人全日於病房內接受治療，病人完全無法外出，除非經治療團隊判斷病人外出無危險性，方得准許病人短暫外出。

⑷針對日間留院是否屬於住院之爭議，醫療衛生主管機關行政院衛生署及中央健康保險局、金管會保險局，均認為日間留院屬於門診性質，不屬於住院：

①醫療主管機關行政院衛生署100 年12月5 日衛署統字第0000000000號函明確表示：「門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』」。

②中央健康保險局92年 8月20日健保醫字第0000000000號函：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療…」。３近來司法實務，亦認為依文義解釋及社會一般觀念，限於病患行寢坐臥均於醫院，始符合「住院」定義，而於醫院短暫停留而未過夜之「日間留院」並非住院，故無「住院」保險金請求權，是契約約定之「住院」定義，不包含日間留院，且解釋上不致使社會大眾有所誤認，無保險法第54條第2項之適用（臺灣高雄地方法院101年度保險簡上字第10號判決、臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號民事判決、臺灣高等法院101年度保險上易字第15號民事判決意旨參照）。４從保險學之角度而論，門診醫療行為並不能作為商業保險之承保標的，主管機關亦因此禁止承保範圍包括門診醫療之保險單。日間留院係屬於精神科之處置方式，而精神科診斷，多半係依患者自行陳述內心狀況，不若一般疾病可由醫生診療患者生理狀況而作判斷。再者，日間留院性質屬於門診，患者同樣可自由決定到院與否，離院與否，以及留院之時間長短，是在保險學上，其風險是否發生，繫諸於被保險人之主觀決定，並不具有可保性。醫院提供之日間留院名額，不易統計，蓋日間留院之處置，以患者彼此間社交活動居多，護理人員僅須從旁觀察，人數上更係以班級為單位，不易控制；不若住院者，必須實際佔床，是以方能精算實際住院人數。是以，日間留院在保險學上，其最大損失範圍無從限定，不具有可保性。有鑑於此，被告於系爭契約條款即已明訂，被保險人必須實際「入住醫院」，且計算單位係以「日」為計算基礎，而非以「小時」或「次數」為之，此依新住院醫療保險附約及日額型住院醫療保險附約第2條第6款：「本附約所稱『住院』係指被保險人…必須『入住醫院』診療時…並確實在醫院接受診療者」，所謂「入住」，即是指被保險人必須以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家；而短暫停留於院之「日間留院」，即不屬於「住院」。再者，依新住院醫療保險附約第7條：「『每日』病房費用保險金之 給付」、同契約第10條：「…本公司按『實際住院日數』按本附約所載『每日病房費用保險金限額』（如附表一）給付『住院日額保險金』...。」、日額型住院醫療保險附約第10條：「按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金…」，均係以「日」為計算單位，此參保險業主管機關金管會保險局，亦採相同見解。是以，未入住醫院滿一日者，即不得請領住院保險金。５按一般精神病患之「住院」，基於精神疾病特性，醫院須控管患者之活動自由，甚者，須防止病患接觸危險器具，避免患者暴露於危險環境中。是以，患者不得外宿，縱短暫請假外出數小時亦必須經醫師診斷確認無危險之虞，方得由親友陪同短暫外出。再者，「住院」須由住院醫師隨時待命、主治醫師定期巡查，護理人員遵照醫囑密切監控病患生理機能等，以有效、積極的治療病情。為避免醫療資源遭少數人長期占床，使有真正需要者得於危急時即時入住醫院，患者一般僅能住院4至6週。然而，依亞東紀念醫院「樂馨園活動時間表」、台大醫院「精神復健中心活動表」，原告於院內僅須從事團康活動，且一日絕大多數時間皆可自由活動於院外，醫院實難確保患者免於危難，是以，日間留院處置顯與社會通念下之「住院」醫療行為不同。又因上開亞東紀念醫院日間照護中心及台大精神復健中心，僅進行班級制、講座制之團體活動，並不提供病床予患者，故縱使患者反覆日間留院達上百日，醫療機構亦無佔床壓力，是日間病房並未如一般住院尚須設定住院上限日數。綜上，日間留院與住院本質上既有上述不同，依社會通念顯不會使一般人產生解釋上疑義，自不能將日間留院解釋為住院醫療保險契約承保範圍內。６原告李若菡向多家保險公司投保住院醫療險，如住院30日可領取43萬5000元，其家族成員亦經常以醫院為家，自95年至今合計已向被告領取988 萬餘元（尚不包含其他家保險公司），可見本件案情，迥異尋常。７被告未收取日間留院相應保費，基於對價平衡原則，自毋庸給付日間留院保險金：按「對價平衡原則」為保險契約之重要原則，保險人僅就約定之保險範圍，收取相應之保險費；如保險人已排除特定風險之相應保費時，即不應擴張解釋契約文義，使全體危險共同團體承擔額外風險，此有學者江朝國教授《保險契約條款解釋原則》所載：「處理保險契約條款爭議時，不得單純僅從保險契約當事人的角度切入解釋，危險共同團體之利益亦同為重要。從而於適用本條之時即不得將保險契約所未承保之風險以此納入保險人給付保險金之依據，以避免影響危險共同團體之利益」足供參照。有關門診，以及門診性質之日間留院不得作為商業保險承保標的，業如前述，故被告自住院醫療保險商品開發之初，即參考行政院衛生署「全民健康保險醫療統計年報」之住院統計數據為風險計算依據，另參行政院衛生署函文既已說明其統計之住院數據，不包含日間留院之統計數據，易言之，被告係援引不包含「日間留院」之住院統計數據而精算風險，自始未向全體危險共同團體收取日間留院相應之保費。綜上，被告既未計入日間留院之風險保費，更已以條款清楚約明係以「日」為計算基礎，而依現行官方統計數據以及民間保險業者之精算方針，日間留院風險本應屬於「門診」範疇，原告未繳納此相應之保險費，自無法享受相應之保險金權利。是以，日間留院不屬於住院保險之承保範圍（台灣高等法院101年度保險上易字第15號民事判決意旨參照）。８並聲明：原告之訴均駁回。如受不利判決，被告願供擔保免為假執行。

三、兩造不爭執之事實：１原告李若菡與被告於89年2 月25日簽訂保險契約包括新住院醫療保險附約（計畫C）及二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（保險金額1000元），保單號碼為000000000000，及於95年11月13日簽訂保險契約包括二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（保險金額2000元），保單號碼為000000000000。新住院醫療保險附約（計畫C）之每日病房費用保險金限額為1500元，二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約之每日住院保險金額合計為3000元。而原告李若菡於系爭保險附約之保險期間內，因罹有情感性精神病，自101年6月21日起至102年2月8日止，於亞東紀念醫院日間病房進行住院治療，共住院167.5日。２原告丁玉晨與被告於89年4 月10日簽訂保險契約包括新住院醫療保險附約（計畫B）及二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（保險金額1000元），保單號碼為000000000000，復於94年3月18日與被告為保險契約內容變更，除取消定期壽險附約外，並增加二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（20HIW）保險金額1000元。新住院醫療保險附約（計畫B）之每日病房費用保險金限額為1000元，二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約保險金額合計為2000元。而原告丁玉晨於系爭保險附約之保險期間內，因罹有憂鬱症，自101年10月12日起至102年5月14日止，陸續於台大醫院日間病房進行住院治療，共住院144日。

四、經查：１按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133 號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100 年度台上字第2026號判決要旨參照）。２系爭保險附約第2 條第6 款就「住院」一詞定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭附約「住院」之定義。遍查系爭保險契約所有條文約定，均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所，亦未約定「住院」之定義須以中央衛生主管機關或健保局函示為認定標準，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目，準此，被保險人若符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭附約第2條第6款所指之「住院」甚明。又系爭保險附約係先後於89年、95年間簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，足見「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，與「門診」、「急診」有別，故原告於簽訂系爭保險附約時，自會對「日間留院」符合系爭附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。本件原告李若菡係經亞東紀念醫院醫師診治結果，於辦理住院手續後，自101年6月21日起至102年2月8日止（合計167.5日），在該院每日接受日間治療；原告丁玉晨係經台大醫院醫師診治結果，於辦理住院手續後，自101年10月12日起至102 年5月14日止（合計144日），在該院每日接受日間治療等情，有診斷證明書可稽，堪認原告接受精神醫療方式，為「日間住院」治療，而日間住院之治療目的，在使病情穩定的精神疾病病人，白天參與規律活動，培養生活技能、人際關係與職業復健，使能順利回歸社會，順利復健其精神與社會功能，是原告李若菡至亞東醫院、原告丁玉晨至台大醫院日間住院，並接受相關醫療處置，確屬系爭保險附約第2條第6款所指之「住院」無訛。３中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函固載有：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0000000000號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第00000000號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等內容。惟細稽其文義僅係說明：因「日間住院」之「性質」相當於定時門診治療，故日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。況本件兩造簽訂之保險係為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。基此，上開健保局針對屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付所為之說明，與屬於商業性保險之系爭附約，本質上實難認有得比附援引之處。４現行精神衛生法第35條固規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，已將「全日住院」與「日間留院」加以區分。惟被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀環境為準，始能確實保證被上訴人對系爭附約條款之合理期待。查精神衛生法原於第25條將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，此即為系爭保險附約先後於89、92年簽訂時有效之法律，已如上述，嗣於96年7 月4日精神衛生法第35條始修正如上，並於1年後施行，則本件就「住院」一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之第35條。兩造在簽訂系爭保險附約時，被告即明知或可得而知修正前之精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟被告於系爭附約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見被告於本件締約前，就系爭保險附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形均納入針對系爭健康保險被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。且縱認被告實際上並未將此日間或夜間住院情形納入精算範圍，此亦為其作為商業保險公司就本件屬定型化商業性保險約定應為有利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險。就被保險人之立場而言，其投保醫療保險之目的，係預定以保險金彌補被保險人因住院所受之經濟上損失，此損失包括不能工作之損失及住院所支出之費用，雖被保險人只有日間留院，惟所剩夜間時間亦不能要求被保險人另覓工作，反而增加精神壓力加重病情，是就此觀點，日間留院與全日住院，對於被保險人而言並無差別。又精神病之治療與非精神疾病之治療亦有不同，依據病人之狀況提供急性住院、全日住院與日間留院三種模式，就日間留院之部分，除了給予藥物之治療外，並根據精神病人之需求來設計活動，改善其人際關係、建立規律之生活習慣及積極人生觀，達到行為正常化，此係精神病之治療方式，不能因其未在病床上躺臥，即謂其不符合在醫院接受治療之要件。５原告二人既因精神疾病，經醫師診斷，必須入住醫院診療，且正式辦理住院手續接受治療，有亞東醫院、台大醫院出具之診斷證明書為證，已符合兩造對於被保險人住院之定義，則原告二人據以請求住院保險金，自屬有據。

⑴就原告李若菡請求保險金之計算式如下：

①新住院醫療保險附約第10條載明，依被保險人實際之住院日數按本附約所載「每日病房費用保險金限額」給付「住院日額保險金」，但每次住院申請日數最高不得逾120 日。原告李若菡投保新住院醫療保險附約計畫C ，依該附約附表一所載，每日保險金限額為1500元，且雖住院167.5 日，然僅能請求保險附約條款住院日數上限之120 日，總計可請求被告給付住院日額保險金為180000元（1500ｘ120=180000）。

②二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約：原告李若菡共購買兩份該保險附約，每日住院保險金額分別為1000元及2000元，合計為每日3000元。依該保險附約第10條，實際住院日數在30日（含）內者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」給付住院保險金。實際住院日數逾30日以上者，超過30日部分，按超過30日之住院日數乘以「每日住院保險金額」的1.5 倍給付住院保險金。是原告李若菡可請求被告給付之住院保險金為708750元（3000x30+3000x137.5x1.5=708750）；復依該保險附約第11條，發生第9條約定情事（住院治療）且以出院療養者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」50%給付出院療養保險金。是原告李若菡可請求被告給付之出院療養保險金為251250元（3000x167.5x0.5=251250）。

③共計0000000元。原告李若菡請求被告給付114萬元保險金，為有理由，應予准許。

⑵就原告丁玉晨請求保險金之計算式如下：

①新住院醫療保險附約：第10條載明依被保險人實際之住院日數按本附約所載「每日病房費用保險費限額」給付「住院日額保險金」，但每次住院申請日數最高不得逾120日。原告丁玉晨投保新住院醫療保險附約計畫B，依該附約附表一所載，每日保險金限額為1000元，且雖住院144日，然僅能請求保險附約條款住院日數上限之120日，總計可請求被告給付住院日額保險金為120000元（1000x120=120000）。

②二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約：依該保險附約第10條，實際住院日數在30日（含）內者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」給付住院保險金。實際住院日數逾30日以上者，超過30日部分，按超過30日之住院日數乘以「每日住院保險金額」的1.5倍給付住院保險金。而原告丁玉晨依保險附約之每日保險金額為2000元，住院期間合計為144日，是原告丁玉晨可請求被告給付之住院保險金為402000元（2000x30+2000x114x1.5=402000）；復依該保險附約第11條，發生第9條約定情事（住院治療）且以出院療養者，按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」50%給付出院療養保險金。是原告丁玉晨可請求被告給付之出院療養保險金為144000元（2000x144x0.5=144000）。

③以上共計保險金666000元，被告於102年4月16日付9424 6元，於同年6月21日付100333元（見卷第38、40頁保險金給付通知書），是被告應再給付原告丁若晨471421元（000000-00000-000000=471421）。

五、查原告李若菡與被告所簽新住院醫療保險附約第18條第2項約定「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付」，被告無正當理由拒為保險金之給付，自屬可歸責於被告，原告依上開契約條款請求遲延之利息，亦有理由。查被告於102年2月18日收到原告李若菡之保險金申請，有保戶服務（文件）簽收單可稽（見卷第29頁），是自102年2月19日（始日不計）起算15日，被告未於102年3月5日前給付，應自102年3月6日起負遲延責任。是被告應給付原告李若菡114萬元及自102年3月6日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。原告李若菡請求遲延利息超過自102年3月6日起算之部分，為無理由，應予駁回。另原告丁玉晨請求被告給付保險金471421元部分之遲延利息，因原告丁玉晨未提出其何時申請保險金之證明，故以前揭保險金給付通知書所載最後一次保險金給付日期102年6月21日，作為被告收到保險金申請文件之日，則自102年6月22日起算15日，被告應自102年7月7日起負遲延責任，原告丁玉晨請求被告給付自102年7月15日起至清償日止按年息百分之十計算之遲延利息，為有理由，應予准許。

六、結論：原告李若菡之訴為一部有理由，一部無理由，原告丁玉晨之訴有理由，依民事訴訟法第79條、第390條第2項、第392 條，判決如主文。

民事第三庭法 官 陳映如