高雄簡易庭102年度雄保險簡字第8號

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　102年度雄保險簡字第8號

原告

周秋惠

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭憲文律師

上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國102 年8 月13日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序事項

一、原告原起訴請求被告應給付原告新臺幣（下同）258,000元，及自民國99年11月19日起至清償日止，按年息5%計算之利息，嗣於本件審理中減縮訴之聲明為被告應給付原告258,000 元，及自本件起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，經核與民事訴訟法第436 條第2 項、第255 條第1 項第3 款規定相符，應予准許。

二、本件原告未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386 條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。

貳、實體事項

一、原告主張：原告於92年4 月21日以其為要保人及被保險人向被告投保終身壽險（保單號碼為000000000000號），並附加「新住院醫療保險附約」（下稱甲附約）及「日額型住院醫療終身健康保險附約」（下稱乙附約，與甲附約統稱為甲乙附約，另主約、甲附約及乙附約統稱為系爭保險契約），嗣因原告罹患重度憂鬱症，而自99年8 月19日起迄至同年11月18日止（下稱系爭期間），共計91日在長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）住院接受治療，惟原告出院後檢具病歷資料依甲附約第10條及乙附約第10條第1 款及11條約定向被告請求保險金258,000 元【計算式：30日×（1,000 元+1,000元+500元）+61 日×（1,000 元+1,500元+500元）=258,000元】，遭被告拒絕，爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告258,000 元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

二、被告則以：原告於系爭期間至長庚醫院日間留院情形係以類似上下班方式接受團體治療，治療期間為星期一至星期五上午9 時至下午4 時，共8 小時，星期六、日放假，治療期間結束則以完成簽退方式離院返家，與甲附約及乙附約所稱之住院係指居於醫院、需在醫院過夜且未經醫生同意不得離院情形大相逕庭，亦與全民健康保險醫療機構辦法第17條之規定不同，且被告於設計甲乙附約之初，並未將日間留院納入風險評估，是日間留院並非甲乙附約承保範疇，又甲附約、乙附約約定日額保險金給付係以日數作為給付保險金要件，而原告日間留院未滿1 日自不得請求住院保險金、療養金，復參以行政院中央健康保險局（下稱健保局）92年8 月20日健保醫字第000000000 號函之解釋，應認日間留院性質屬門診治療，而非屬住院。退萬步言，縱認原告請求有理，惟應依原告實際到院日數及時數按比例給付保險金，況原告雖於101 年11月8 日曾向被告請求給付保險金，惟原告於每日住院完成即得向被告請求保險金，是原告自99年8 月19日起至99年11月8 日止之該段期間的住院保險金及療養金已罹於2年時效等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。

三、兩造不爭執事項

㈠原告於92年4 月21日以其為要保人及被保險人向被告投保終身壽險（保單號碼為000000000000號），並附加甲附約及乙附約。

㈡甲附約第10條約定，被告應依原告實際之住院日數每日給付1,000 元之住院日額保險金，但每次住院申請金額不得超過120日。

㈢乙附約第10條第1 款約定，原告如有乙附約第9 條之情事，倘實際住院日數在30日（含）以內者，被告則按原告實際住院日數乘以1,000 元給付住院保險金，倘原告實際住院日數逾30日以上者，除前30日（含）按前目約定給付外，超過30日部分，則按每日1,500 元給付住院保險金。另依乙附約第11條約定，原告如有乙附約第9 條所約定之情事且已出院療養者，被告按實際住院日數乘以500 元給付出院療養金。但原告同一次住院期間之給付日數最高以180 日為限。

㈣原告因重度憂鬱症疾病於系爭期間至長庚醫院日間留院，全日出席共61日，半日出席1 日。

四、本件兩造所爭執之處，應在於㈠甲附約及乙附約所稱之「住院」是否包含日間留院? ㈡如包含「日間留院」，被告主張應依原告住院時數，依其比例計付保險金，有無理由? ㈢原告自99年8 月19日起至99年11月8 日止之該段期間之住院保險金請求權是否已罹於時效？

㈠甲附約及乙附約所稱之「住院」是否包含日間留院?

⒈按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，最高法院17年上字第1118號判例意旨可資參照。次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。復以，甲附約與乙附約均於第1 條第3 項約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準。」有甲附約及乙附約影本附卷可參（本院卷第49頁、第53頁），亦將保險法第54條第2 項規範意旨明白揭示。蓋保險契約大多為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷、保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，此亦基於保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得以契約所無之要件限制要保人請求給付之權利，方無違保險法理之合理期待原則，最高法院96年度台上字第133 號、100 年度台上字第2026號判決要旨可供參照。

⒉經查，甲附約第2 條第5 項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院治療時，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」等語；乙附約第2 條第6 款約定：「『住院』：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」等語，有甲乙附約條款附卷可稽（本院卷第49頁、第53頁），則依前揭附約所示「住院」定義以觀，所謂住院，應包括下列三項要件，⑴經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院；⑵正式辦理住院手續；⑶確實在醫院接受診療（下稱系爭要件）。而關於確實在醫院接受診療乙節，基於病患病情各有不同，有出於心理，有出於生理疾病，或兩者兼有之，不一而足，苟於醫生的指示下，在得控制範圍內實施療程，則所謂的接受診療，自不以全程均須於醫院內為之，始足當之，換言之，某些疾病的診療，縱以院外方式實施，亦屬療程的一部分，仍應視作在醫院接受診療，此於罹患心理疾病而接受診療者，尤屬之。而原告因重度憂鬱症等疾病於系爭期間至長庚醫院日間留院，全日出席共61日，半日出席1 日，而在前揭日間留院期間，原告接受進行生活及人際問題之訓練，且除定期接受醫師診察、討論生活復健改善之進展外，護理師另監控其是否按時服用藥物、生活作息規律情形，並由長庚醫院安排定期職能、生活、人際問題之訓練，及團體活動與支持性心理治療；依醫學臨床經驗評估，倘原告不入院，生活品質較差且憂鬱症情形較易復發等情，有長庚醫院102 年5 月27日（102 ）長庚院高字第C44449號函（見本院卷第168 頁）在卷可考，另健保局復依長庚醫院之申請，核付前揭期間之日間留院醫療費用乙節，有健保局102 年5 月16日健保高字第0000000000號函（見本院卷第125 頁）在卷可考，足見日間留院為精神醫學上之一種特殊治療方式，亦屬健保局核准給付之住院模式，且自上揭長庚醫院及健保局回函應足認原告於系爭期間係經醫師診斷其病情必須入住醫院接受治療，並經正式辦理住院手續，核與甲附約第2 條第5 項及乙附約第2 條第6 款之「住院」定義相符。

⒊再者，甲乙附約就「住院」所為之文義解釋，除須符合系爭要件外，均未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所」，亦未區分「日間留院」、「夜間住院」、「全日住院」或「半日住院」之不同而採取不同之保險理賠方式等情，至被告雖稱甲附約第10條約定「住院日額保險金」及乙附約第10條第1 款及第11條約定「住院保險金」、「出院療養保險金」之給付，係以「日數」作為條件，依民法第121 條規定，所稱之「日」須由0時起至24時止屆滿為1 日，故被保險人須24小時確實在醫院接受診療，始得請求給付1 日之保險金云云，惟觀之民法第121 條第1 項係就「期間」之起算及終止所為之規定，並未規定「每日」須由0 時起至24時屆滿止為1 日，而甲乙附約就「日」之要件，亦無針對此有特別之約定，被告執此強加甲乙附約所未明文約定之限制，並逕自將甲乙附約之「住院」定義為「全日住院」，核與前開約定文義及首揭有利於被保險人解釋之原則有違，而擴張保險契約所未約定之限制，尚非可採。

⒋復查，佐以79年12月7 日頒布之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」等語，而其於96年7 月4 日所為之修正，亦僅係將該條作文字修正後移列為該法第35條第1 項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，乃至83年8 月9 日公布施行之全民健康保險法第39條亦已規定：「下列項目之費用不在本保險給付範圍：…八、日間住院。但精神病照護，不在此限」等語，依上開規定可知，我國法規早於79年間即規定精神醫療得採日間留院之醫療方式，且就精神疾病病患之日間留院亦提供健保給付，顯見精神病患之日間留院並非新興之治療方式。而兩造既於92年4 月21日簽訂系爭保險契約，顯見被告於締約當時即明知或可得而知精神衛生法及全民健康保險法都已針對精神疾病規範有「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」之不同醫療方式，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要而分別採用，是「日間留院」制度既已行之多年，被告若不願將日間留院列入承保範圍，或認日間留院應與一般住院之理賠條件分開處理，當可在契約條款中明文約定或加以排除，此顯非締約當時所無法預料之情形。惟觀之被告於甲乙附約中，僅以上開不同醫療方式名稱中均有之「住院」文義加以定義，而未針對「全日住院」、「日間留院」、「夜間住院」予以定義區分，乃至於該等定義中亦未特別約定「每日住院須滿24小時始得請領每日住院保險金」或「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」等語，可見被告於締約前，就甲乙附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形納入針對被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍，原告於簽訂甲乙附約時，亦將對「日間留院」係符合甲乙附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。況縱認被告實際上並未將日間或夜間住院情形納入精算範圍，惟此實非社會大眾得以窺知之情，則就社會大眾之「合理期待」與保險人「專業理解」之間所存在差距之不利益，當應由保險人承受，此亦為被告作為商業保險公司就定型化商業性保險約定有疑義，而應為有利於被保險人之解釋適用時，所應自行吸收之風險，自不容被告於甲乙附約僅為簡單數語之定義，遇理賠申請再以其漏未就此為風險評估，無對價關係，故不負此部分保險金給付責任云云置辯，是被告所辯洵屬無據。

⒌再查，被告另抗辯日間留院不符合全民健康保險醫療辦法第17條規定：「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。未經請假即離院者，視同自動出院。」云云，惟前開係針對社會性之全民健康保險法保險對象所為之住院「程序規範」，與本件屬於商業性健康保險之住院「定義解釋」，本質及適用目的上均有不同，自難比附援引，況由上開辦法內容觀之，亦顯係規定全日住院者應遵守之規範，否則即與精神衛生法第35條、全民健康保險法第39條所定有日間住院之情形相互齟齬，自無從據此為日間留院非屬「住院」之認定，基此，被告以上開規定抗辯日間留院非為甲、乙附約約定之住院保險事故云云，實非有據。

⒍至被告固援引健保局92年8 月20日健保醫字第0000000000號函釋，而謂日間留院性質相當於定時之門診治療，且全日住院與日間留院之健保醫療費用給付標準並非相同云云，惟細譯上開函釋全文內容，係在說明精神科日間留院「性質」相當於定時門診治療，使日間留院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，而非解釋界定日間留院即為門診治療而非屬住院，是難將該函釋內容比附援引至甲乙附約對「住院」定義，準此，被告自不得執以拘束原告，作為拒絕理賠之依據。

㈡如住院定義包含「日間留院」，被告主張應依原告住院時數，依其比例計付保險金，有無理由?經查，原告之日間留院治療已符合甲乙附約之「住院」定義，已如前述，惟被告另提出中華民國人壽保險商業同業公會100 年7 月5 日壽會博字第00000000號函（本院卷第137 頁），認若保險公司對於日間住院應一概負理賠責任似不公平，應依在院時間比例給付保險金云云。惟查，觀諸甲乙附約內容，並未見限制被保險人住院「日數」必須住滿24小時始得請領保險金，不滿24小時應以比例計算保險金之約定，則依前揭保險法第54條第2 項規定及甲乙附約第1 條第3 項約定，對契約條文文義的解釋，有疑義時以作有利於被保險人解釋之原則，自應採以住院日數計算得請領保險金之日數之解釋，而無須依每日住院時間占1 日24小時之比例計算保險金，方屬正當。又全民健康保險醫療費用支付標準，固就一般慢性精神病住院照護費與精神科日間住院治療費、精神科日間住院治療費訂有不同之給付標準，但甲乙附約並未如健保局事先就24小時住院及非24小時住院之給付為區別，且原告之情形符合甲乙附約住院之定義，被告即應依約給付保險金，自不得以健保局就住院給付與日間住院給付有別而得減少給付，況日間留院即是為有效治癒病患有關憂鬱症等精神方面的疾病，強調周邊之人、事、時、地、物等相互配合事項，而營造治療精神疾病之環境，故在外或住家治療核屬治療之一部分，自無所謂住院1 日不滿24小時之問題，自難憑被告所提之上揭函文內容，認應按原告住院時數，依其比例計付保險金。

㈢原告自99年8 月19日起至99年11月8 日止之該段期間之住院保險金請求權是否已罹於時效？

⒈按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅，保險法第65條定有明文。次按民法第128 條前段規定，消滅時效，自請求權可行使時起算。是以，保險契約之請求權人，其請求權是否罹於時效，即須先釐清其可行使請求權之時點。

⒉經查，甲附約及乙附約對於由保險契約所生之請求權，均約定自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅，此見甲附約、乙附約第21條（見本院卷第52頁、第56頁）甚明。原告於系爭期間因憂鬱症等疾病至長庚醫院住院接受連續性治療，直至99年11月18日經醫師評估建議回歸社會及回職場就業而由醫師同意原告出院等情，有長庚醫院102 年6 月20日（102 ）長庚院字高字第C55399號函覆之病歷及護理資料（見本院卷第172 頁至第191 頁）在卷可考，顯見原告於此期間之住院治療為一連續之療程，而兩造間「甲附約」、「乙附約」均為定額保險，其等關於住院醫療保險金之核付計算標準，即以住院日數核算給付保險金額，悉如前述；因此，自須俟住院治療結束後，方知實際得向保險公司請求之項目、請求之日數若干，自應視為同一次住院甚明，益徵應以原告實際出院日即99年11月18日作為其請求權可行使之起算點，準此，原告既於101 年11月8 日依甲乙附約向被告請求系爭期間之住院日額保險金、住院保險金及出院療養金，復於六個月內提起本件訴訟，則依前揭說明及民法第129 條第1 項、第130 條規定，自難認自99年8 月19日至99年11月8 日之該段期間之住院保險金已罹於時效。

㈣承上所述，原告因重度憂鬱症等疾病於系爭期間至長庚醫院日間留院，全日出席共61日，半日出席1 日，為兩造所不爭執，又日間留院係屬甲乙附約所稱之住院，則原告自得依甲附約第10條約定及乙附約第10條第1 款、第11條約定向被告請求保險金。另兩造既約定被告應以原告住院日數核付保險金，且未約定以原告實際在院時數比例計付保險金，基於保險契約定義有疑義時應作有利於被保險人之解釋原則，是原告至長庚醫院出席時數縱未達24小時仍應以1 日計付其保險金，且原告半日出席之1 日仍應視作住院1 日，準此，原告實際住院日數共計為62日，而得依甲乙附約向被告請求之保險金為171,000 元【計算式：30日×（1,000 元+1,000元+500元）+32 日×（1,000 元+1,500元+500元）=171,000元】。

五、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係請求被告給付原告171,000 元，及自起訴狀繕本送達被告翌日即102 年2 月1 日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息，自屬有據，應予准許，逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。

六、本判決係依民事訴訟法第427 條所規定之適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，爰依同法第389 條第1 項第3 款規定依職權宣告假執行。另被告陳明願供擔保，請准免為假執行，核無不合，併酌定相當擔保金額准許之。

七、本件事證已臻明確，兩造間其餘主張及舉證，經本院審酌後認與判決之結果不生影響，不再逐一論列，附此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。