臺灣苗栗地方法院103年度苗保險小字第1號

臺灣苗栗地方法院民事小額判決　　　103年度苗保險小字第1號

原告

黃興得

訴訟代理人

彭淳如

被告

宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

韋伯韜

訴訟代理人

朱宗媛

複代理人

蔡維倫

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103 年7 月28日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、本件為小額訴訟事件，依民事訴訟法第436 條之18第1 項前段之規定，判決書得僅記載主文。

二、惟本院認為下述事項，有必要加記理由要領：

㈠關於原告是否有「住院必要性」之爭執：

⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文。又原告於起訴原因已有相當之證明，而被告於抗辯事實並無確實證明方法，僅以空言爭執者，當然認定其抗辯事實之非真正，而應為被告不利益之裁判（最高法院18年上字第1679號判例意旨參照）。本件依卷附衛生福利部樂生療養院之診斷證明書、病歷等相關資料（詳見本院卷第26、169 至180 頁），可知原告係經張志祥醫師評估其坐骨神經痛之病症情況後始入出院，是此自足認原告就其有自102 年12月6 日至同年月19日（共14日）進行住院診療之必要性乙節，已盡舉證責任；此際被告若欲推翻之，自須就原告於此段期間無住院必要性之事實，提出確實之反證。

⒉被告固略以：原告上開住院期間日常生活未達到必須完全依賴他人照顧程度，且原告住院期間僅為熱敷、骨盆腔牽引等復健治療，均屬門診復健範疇，並無住院必要性；張志祥醫師固為實際治療原告之醫師，惟因原告係自費住院，對於收受病人住院難免有營利考量而從寬認定，難期為公正之證明；又醫師認定有住院之必要固應尊重，惟仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則等語，資為抗辯。惟查，本件兩造簽立宏泰活保單終身壽險（保單號碼0000000000），並附加宏泰住院醫療保險附約乙型、宏泰終身醫療保險附約乙型之契約（下稱系爭保險契約），其契約條款所稱之「住院」，係指「被保險人因疾病或傷害，經醫院（師）診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者」（見本院卷第11、17頁），即符合其要件。而觀之上開約款之文義，並未要求被保險人於住院期間之日常生活必須達到需完全依賴他人照顧之程度，亦未排除被保險人住院係為進行復健診療之情形；雖兩造對此有所爭執，然依保險法第54條第2 項之規定，保險契約之解釋如有疑義，以作有利於被保險人之解釋為原則，從而，原告於上開住院期間之日常生活縱未達到需完全依賴他人照顧之程度，且其住院係為復健診療，解釋上亦應符合上開約款所定「入住醫院診療」之要件，是被告此部分所辯，難謂有據。又依上開約款之意旨，原告究否符合「經醫院（師）診斷必須入住醫院診療」之條件，自應以其入住醫院診療是否經該院醫師診斷為判斷標準，亦即原告究否符合「必須」入住醫院診療？其住院期間若干？均應委由張志祥醫師診斷，而與是否符合全民健康保險給付要件、是否自費住院或其他判斷標準無涉，是被告此部分所辯，自難憑採。至於醫師所為「住院必要性」之認定固須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，惟本件被告並未聲請本院另送專業鑑定，或提出其他相當之證據足資證明張志祥醫師所為「原告於上開住院期間有住院必要」之專業判斷，有何違反醫理、違背經驗法則或論理法則之處，則其僅空言爭執，自不足取。

⒊爰審酌本件原告於起訴原因已有相當之證明，且被告就其抗辯事實，並未提出確實之證明方法，認原告主張之事實，應屬真實；被告所辯，不足憑採。

㈡從而，本件原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付如主文第1 項所示之住院保險金及利息，為有理由，應予准許。

㈢本件係適用小額訴訟程序而為被告敗訴之判決，應依民事訴訟法第436 條之20之規定，依職權宣告假執行。

三、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核均於判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。

四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。