臺灣苗栗地方法院104年度保險簡上字第1號

臺灣苗栗地方法院民事判決　　　　　104年度保險簡上字第1號

上訴人

黃興得

訴訟代理人

朱昌碩律師

被上訴人

富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳俊伴

訴訟代理人

黃杉睿

訴訟代理人

吳建權

訴訟代理人

潘聖元

被上訴人

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

蘇維國

　　　　　　馮俊堯

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104 年4 月8 日本院苗栗簡易庭103 年度苗保險簡字第2 號第1 審判決提起上訴，本院於106 年2 月22日辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人主張：

（一）原審起訴主張略以：

1.上訴人黃興得為被上訴人富邦人壽保險股份有限公司（下稱富邦人壽），保單號碼Z000000000-00 號「安泰分紅終身壽險」，及其附約「安泰住院醫療定期保險附約（87計劃C ）」、「安泰日額型住院醫療終身保險附約（10單位）」、「安泰新健康醫療費用定額給付保險附約（5 單位）」，保單號碼0000000000號保險契約及其附約「安泰一年期日額型住院醫療團體保險」（上開保險契約及附約以下合稱系爭富邦人壽保險契約），以及被上訴人中國人壽保險股份有限公司（下稱中國人壽，原保誠人壽股份有限公司），於民國93年8 月10日簽訂之保單號碼00000000保險契約「保誠新康寧終身醫療保險契約（93）」，及附加之「保誠新住院日額型定期健康保險契約」、「保誠新住院醫療定額型定期保險附約」等保險契約（上開保險契約及附約以下合稱系爭中國人壽保險契約）之被保險人。

2.上訴人因坐骨神經痛，於102 年12月6 日前往衛生福利部樂生療養院（下稱樂生療養院）求診治療，經該院復健科醫師即訴外人張志祥醫師診斷認須住院治療，自同年12月6 日起至12月19日止，合計住院14日（下稱系爭住院事故）。上訴人嗣於同年12月23日，以掛號郵件通知被上訴人富邦人壽與中國人壽，依與被上訴人富邦人壽間保單號碼Z000000000-00 保險契約之「住院醫療定期保險附約（87計劃C ）」，請求被上訴人富邦人壽給付保險金新臺幣（下同）28,000元（2,000 元×14日＝28,000元），依「富邦人壽新健康醫療費用定額給付保險附約（5 單位）」，請求17,500元（1,250 元×14日＝17,500元），依「日額型住院醫療終身保險附約（10單位）」請求21,000元（1,500 元×14日＝21,000元），依「日額型住院醫療終身保險附約（10單位）」請求21,000元（1,500 元×14日＝21,000元）；另依保單號碼0000000000保險契約之「一年定期住院醫療團體保險」，請求21,000元（1,500 元×14日＝21,000元），合計108,500 元（28,000元＋17,500元＋21,000元＋21,000元＋21,000元＝108,500 元）。併依約請求自103 年1 月5 日（見原審卷第131 頁）起，以年息10％計算之逾期理賠利息10,850元。總計向被上訴人富邦人壽請求119,350 元。

3.另依與被上訴人中國人壽間保單號碼00000000之「新康寧終身醫療保險（93）」，請求被上訴人中國人壽給付保險金7,000 元（500 元×14日＝7,000 元），依「新住院日額型定期健康保險附約（93計劃15）」請求給付21,000元（1,500 元×14日＝21,000元），依「新住院醫療定額型定期保險附約（93計劃10）」給付14,000元（1,000 元×14日＝14,000元），合計42,000元（7,000 元＋21,000元＋14,000元＝42,000元），併依約請求自102 年12月20日出院翌日起（見原審卷第129 頁），以週年利率10％計算之逾期理賠利息4,200 元。總計向被上訴人中國人壽請求46,200元。

4.惟被上訴人均不予理賠。被上訴人中國人壽於103 年3 月14日以系爭中國人壽保險契約所稱「每次住院期間」指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間；但如住院兩次以上，而其每次出院至下次住院之間隔時間未超過14日時，視同一次住院，上訴人情狀不符前開「每次住院期間」定義，故不予理賠。被上訴人富邦人壽亦於同年9 月19日，以系爭富邦人壽保險契約附約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，上訴人不符前開「住院」要件，不同意理賠。

5.保險契約為最大誠信契約，經雙方簽署並同意之合約，依約即有履行其給付義務，無自行提出不予理賠之理，且上訴人就系爭住院事故前向訴外人宏泰人壽保險股份有限公司（下稱訴外人宏泰人壽）提起給付保險金理賠訴訟，業經本院以103 年苗保險小字第1 號（下稱前案）判決上訴人勝訴。又前案已函詢樂生療養院，上訴人前往樂生療養院住院為事實，且醫生診斷認定住院治療為必須，另物理儀器治療為一般門診所無法進行之治療。因此，被上訴人拒絕理賠有違簽訂保險契約之意義，並侵害上訴人之保險契約利益。

6.訴外人張志祥醫生於回函中稱因擔心健保局核刪該病人住院費，故請上訴人自費住院，乃是訴外人張志祥醫師依其專業評估認有住院必要，方詢問上訴人是否可自費住院，並非上訴人單方面自行要求自費住院。又上訴人坐骨神經痛病症無法痊癒，自101 年至103 年間，歷經訴外人康朝富醫師、張志祥醫師及殷心蓓醫師治療，均係以住院、復健及藥物方式進行診療，以求不再惡化，故住院核屬必要性治療。況自費住院並非即代表無住院必要性。

7.又上訴人唯一之兄長於97年10月間因小手術術後血壓急升，引發腦幹出血過世，上訴人因此成為家中獨子，而上訴人近年亦因罹有高血壓病症，每月均需看診取藥，是家人均無法承受絲毫風險而同意上訴人開刀。被上訴人質疑上訴人何以不採手術治療，均未立於上訴人立場設想，核屬無理。

8.全民健康保險法之規定，與保險契約無關，被上訴人中國人壽既未於系爭中國人壽保險契約載明引用該法，即不得引用以解釋契約。系爭富邦人壽保險契約、中國人壽保險契約，係依人壽保險或重大疾病終身保險主契約，由要保人申請，經保險人公司同意，以主契約被保險人或其配偶、子女為本附約之被保險人，附加於主契約而訂定。附約條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為附約構成部分，而附約之解譯，應探求附約當事人真意，不得拘泥於所用文字，如有疑義時，依保險法第54條第2 項及消費者保護法第11條第2 項規定，應以作有利於被保險人之解釋。被上訴人以他案保單內容質疑本件「住院」定義，核屬推託不為理賠之卸詞。

9.當初98年簽署聲明書時，係由被上訴人富邦人壽擬定內容要求上訴人簽名，其業務員即訴外人藍東義曾同意第2 項自費住院免除被上訴人富邦人壽給付義務部分之記載會刪除，訴外人藍東義並在聲明書上簽名，但被上訴人富邦人壽所提出之聲明書（未刪除內容，僅隱匿藍東義個資，下稱「隱匿個資版聲明書」）上並無訴外人藍東義之簽名資料。並聲明：⑴被上訴人富邦人壽應給付上訴人119,350元；被上訴人中國人壽應給付上訴人46,200元。⑵訴訟費用由被上訴人負擔。⑶願供擔保請准宣告假執行。

（二）上訴後補稱略以：

1.本件依兩造保險契約約定，上訴人發生因病住院之事實，被上訴人即應負責醫療保險給付，「健保給付」或「自費住院」乃當事人之選擇，無從阻卻被上訴人醫療給付之責任，否則保險制度功能何在？又椎間盤突出係脊椎及椎間盤發生移位，移位後之空隙間長出軟骨，隨著時間軟骨硬化為骨刺，當其壓迫到神經便產生疼痛；如開刀將突出部分固定，短期內確能解決疼痛問題，惟難保其他部分不會壓迫神經，可見開刀並非根治椎間盤突出的理想方式，且有失敗導致殘疾，以及因併發症而死亡之風險。上訴人之病症可採住院牽引治療方式處理，何須冒生命危險開刀？因此，選擇開刀或住院物理治療，均係上訴人之權利，其風險亦由上訴人自己承受，法院不應認上訴人選擇住院牽引治療為不當。況法院就前揭開刀所生風險並無法提供任何擔保。原審以上訴人不接受西醫之建議開刀手術，常領住院補助費，有因經濟引發道德危險，實有違背自由心證之論理法則。

2.上訴人並未自認被上訴人中國人壽於言詞辯論時所主張：「上訴人自從93年8 月10日投保迄今，已向被上訴人中國人壽申請理賠126 次，理賠之金額高達170 萬元」等事實，僅答辯稱：「我沒有統計，無法知道詳情」。原審在被上訴人中國人壽就此並未提出任何事證之情形下，認上訴人對此於言詞辯論時不爭執，視同自認，進而認定上訴人無住院必要性，其認事用法顯有失當。

3.又上訴人於98年簽署聲明書時，聲明書固載明被上訴人富邦人壽自98年12月1 日起對於上訴人之疾病，除依保險契約規定進行審核外並得以下列方式為之：1.在臺北市立聯合醫院中興院區住院治療時，每年度最多給付42日為限，超過部分免除被上訴人富邦人壽給付之義務；2.自費住院者，免除被上訴人富邦人壽給付之義務。然上訴人僅同意第1 項之限制，就第2 項之內容並未同意，經雙方協議後，訴外人藍東義同意上訴人之要求，上訴人要求當場將第2 項刪除，惟訴外人藍東義稱刪除第2 項需其經理確認始符內部作業規則，保證將請其經理刪除並郵寄副本與上訴人，嗣確將已刪除第2 項之聲明書（下稱刪節版聲明書）影本寄送上訴人，並辦理理賠，且事後就上訴人不論自費住院或健保住院，均獲得理賠。然被上訴人富邦人壽於原審竟持未刪除第2 項內容，並隱匿變造文書者訴外人藍東義姓名及地址之聲明書，顯然係行使偽造及變造之文書；於上訴後又提出未刪除第2 項內容，且未隱匿訴外人藍東義姓名、地址之聲明書（下稱「無隱匿個資版聲明書」）為證，顯然影響判決。

二、被上訴人富邦人壽則以：

（一）於原審答辯略以：

1.上訴人前以自己為要保人及被保險人，向被上訴人富邦人壽（繼受安泰人壽保險股份有限公司保險契約權利義務）投保系爭富邦人壽保險契約，其中89年6 月15日投保之「安泰分紅終身壽險」，附加投保「住院醫療定期保險附約（87計劃C ）」約定住院日額保險金2,000 元（見原審卷第9 、10頁），「安泰日額型住院醫療終身保險附約（10單位）」約定住院日額保險金1,000 元以及出院療養保險金每日500 元，嗣於92年12月31日再附加投保「安泰日額型住院醫療終身保險附約（10單位）」約定住院日額保險金1,000 元，以及出院療養保險金每日500 元，於93年6月18日附加投保「安泰新健康醫療費用定額給付保險附約（5 單位）」，約定住院日額保險金1,000 元，以及出院居家療養保險金每日250 元（以上即保單號碼Z000000000-00 號保險契約）；又於93年6 月22日以自己為被保險人，參加杏陵醫學基金會為要保人投保之「安泰一年期日額型住院醫療團體保險」（即保單號碼0000000000號保險契約）約定住院日額保險金1,500 元，總計上訴人起訴請求之住院區間內，住院1 日得申領之醫療保險金為7,750 元。

2.被上訴人富邦人壽否認就系爭住院事故上訴人有住院必要。依系爭富邦人壽保險契約條款約定，「住院」係指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院診療者」（「安泰住院醫療定期保險附約（87計劃C ）」保單條款第2 條第8款、「安泰新健康醫療費用定額給付保險附約」保單條款第2 條第8 款）、「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下列方式給付『住院醫療保險金』」（「安泰日額型住院醫療終身保險附約（10單位）」保單條款第9 條）、「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害必需住院治療時，本公司按住院天數給付每日保險金」（「安泰一年期日額型住院醫療團體保險」保單條款第15條）。是上訴人起訴請求系爭住院事故醫療保險金，自應符合上開保單條款約定，被上訴人富邦人壽方有給付義務。

3.又依臺灣高等法院101 年度保險上易字第5 號判決意旨略以：病患如可以門診治療，即顯無住院必要，保險公司自無給付住院醫療保險金義務。查上訴人因坐骨神經痛，自102 年12月6 日至同年月19日在樂生療養院係以自費身分住院，核與其歷次在樂生療養院均以健保身分住院顯然有異。是以上訴人上開以自費身分住院是否確係符合系爭保單條款約定之「必須住院治療」，非無疑義。甚且上訴人住院期間均僅接受「腰椎牽引」之復健，並無接受實際醫療之行為，而上開「腰椎牽引」復健可於門診進行，實無住院之必要性，上訴人寧以自費住院，再據以請求高額之住院醫療保險金達每日7,750 元，核與上開保險契約（含附約）條款所稱「住院」之要件不合，自屬無據。

4.上訴人雖引用樂生療養院於103 年6 月3 日以樂醫行字第1030002973號函覆前案之內容，主張其腰椎間盤突出致下背痛，門診1 日僅能進行腰椎牽引1 次，效果遠不及住院每日進行3 次腰椎牽引復健，而有住院必要。然樂生療養院前開函文，僅係比較門診與住院進行腰椎牽引之復健效果快慢，並未認定住院進行腰椎牽引復健之必要性，是尚無從據以認定上訴人系爭住院期間確係符合系爭富邦人壽保險契約條款所約定「住院」定義。且上訴人系爭住院事故住院期間之原委，前開函文已明確揭示「該病患因反覆下背痛，發作時希望入院治療且表明願自費換取較快緩解，故後期多為自費住院」，足見係上訴人主動表示希望住院，並願自費負擔費用，樂生療養院始被動接受其住院，否則上訴人若確有住院必要，除非已無病房，豈有以健保身分不予收治住院，自費身分則予收治住院之理？亦可知上訴人因系爭住院事故住院期間所進行腰椎牽引復健僅在緩解，並非可收治療痊癒之效，如欲治療腰椎間盤突出病症則應進行手術，且其就系爭住院事故顯可自行決定是否住院，而非無住院以外其他選擇，顯未符合系爭富邦人壽保險契約條款所約定之「住院治療必要性」。參以上訴人於103 年12月5 日提出民事準備書狀所附被上訴人中國人壽「樂生療養院病歷摘要表」，樂生療養院於103 年2 月21日答覆「因擔心健保局核刪該病人住院費，故請病患自費住院」文意，可知樂生療養院擔心健保局核刪該院申請之上訴人住院費用，本不接受上訴人以健保身分住院，因上訴人希望住院，且表明以自費方式辦理，始接受其住院要求。足認上訴人該次住院事故，樂生療養院確非依其病情而認有住院必要。（見原審卷第176 頁）

5.上訴人前於98年4 月1 日至同年月21日在臺北市立聯合醫院中興院區因腰薦椎間盤突出症併急性坐骨神經痛住院，經被上訴人富邦人壽向該院提出書面詢問，其主治醫師即訴外人武俊傑回覆：「依醫理應轉介至外科手術治療，但黃員不同意」，此與上開樂生療養院回函所稱椎間盤突出應採手術治療，較之腰椎牽引更能解決坐骨神經痛之反覆發作，看法一致。

6.上訴人就其所患腰椎間盤突出症拒絕進行手術治療，不斷重覆住院進行腰椎牽引復健，藉以請求高額住院醫療保險金，有違誠信原則，濫用權利，應生失權效果，不得請求系爭住院事故醫療保險金。查上訴人系爭住院事故期間，對於被上訴人富邦人壽每日得申領7,750 元，對於被上訴人中國人壽每日得申領3,000 元，對於訴外人宏泰人壽每日得申領4,000 元，總計系爭住院事故期間每日得申領之保險金達14,750元，是以上訴人確實存在無住院必要卻以住院復健方式獲取高額住院醫療保險金之動機。

7.另上訴人於前案反駁訴外人宏泰人壽抗辯時稱：「本人嚴正聲明，本人之住家六樓（臺北市○○路○號6 樓）是有電梯，之所以會選擇在此醫院接受治療完全是因為此醫院對於病症之醫師專業度，以及臨床經驗之專業。方才選擇此醫院的，並不是訴外人宏泰人壽所臆測的情況，請訴外人宏泰人壽不要引導錯誤訊息，實為不實指控」等語。惟依上訴人102 年12月6 日樂生療養院「出院病歷摘要」（4 ）「病史」欄第3 段第2 行明載「Besides , he liveson 6th floor without elevator . He lives far withinconvinient access tohospital that he can't receive rehabilitation programs via OPD .」（中譯：此外，他住在6 樓無電梯，他居住較遠不便前往醫院而無法經由門診進行復健程序）。（見原審卷第178 頁）樂生療養院就此疑義，於104 年2 月3 日以樂醫行字第1040000494號函覆本院：「基於病患主訴因疼痛致上下樓不便，每日往返門診很痛苦，所以同意病患自費住院治療」，可知上開病歷摘要關於上訴人主訴說明居住環境之記載顯屬不實，而上訴人卻藉由主訴提供不實之居住環境而記載於病歷，促使樂生療養院據以為其住院之評估，自有違民法第148 條誠信原則，與保險契約為最大善意契約之精神。且上訴人任意操縱自述疼痛不堪而到醫院就診要求住院復健為藉口，更拒絕有效根治腰椎間盤突出之手術治療，再以坐骨神經痛反覆發作疼痛不堪為由，持續不斷住院復健而僅圖緩解不適，藉以請求高額保險金，已構成權利濫用，對被上訴人無本件保險金請求權。

8.另查上開樂生療養院樂醫行字第1040000494號函覆稱「病歷上僅記載病患因『個人因素』拒絕手術治療，本人因病患眾多亦不記得確切原因為何，但一定曾建議病患手術治療」。上訴人於前案中自述：「發病時的疼痛別說，壓迫神經走路腳會抽筋，腳麻到軟無法行走，在地上用爬的比狗還不如時我能不治療嗎，這個病痛不但自己痛苦，還拖累家人」（見前案卷第65頁），如此不堪，卻仍捨根治引發其坐骨神經痛之腰椎間盤突出手術而不為，顯屬前後矛盾！上訴人雖嗣另辯稱97年10月間其兄因一場小手術後血壓急升搶救不及身故，其因而憂懼手術風險不願以手術治療，引致其坐骨神經痛之椎間盤突出症。惟上訴人所稱其兄狀況，是否果因一場小手術後血壓急升搶救不及身故，抑或實為其他重大傷病身故，非憑上訴人隻字片語即可論斷並以此推卸。且上訴人以坐骨神經痛為由長期不斷持續住院情形，而據上開樂生療養院前開函文稱：「目前臨床上疼痛指數均是以病患主觀判斷而定」，是上訴人就其經診斷為腰椎間盤突出之病史，即具有任意操縱自述疼痛不堪而到醫院就診要求住院復健之藉口，再以病歷上依其主述而不實記載之「住院六樓無電梯，門診復健不便」為理由，要求僅有緩解不適而無治療效果之住院復健，委不足取。

9.上訴人另主張定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，並認其就系爭住院事故並無違背契約條款的住院定義。惟保險契約之解釋，應本於保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋。本件上訴人就系爭住院事故確未符合系爭富邦人壽保險契約條款約定之住院定義，契約條款亦就住院復有明確定義，本件自無上訴人所稱定型化契約如有疑義，即應為有利於其之解釋餘地。

10.縱認上訴人之住院符合系爭富邦人壽保險契約條款約定之住院定義且無權利濫用情事，然上訴人於98年12月11日已簽署「聲明書」，就椎間盤突出及其相關併發症之自費住院，免除被上訴人富邦人壽給付義務。上訴人僅辯稱被上訴人所屬人員同意刪除上開就椎間盤突出及其相關併發症自費住院免除被上訴人富邦人壽給付義務之文字，惟被上訴人富邦人壽否認有上訴人上開同意刪除文字主張之情事，而上訴人既已親自簽名於上開「聲明書」自應受此拘束，殆無疑義。查系爭住院事故期間上訴人確係腰椎間盤突出所致坐骨神經痛以自費身分辦理住院，依據上開「聲明書」所載，被上訴人富邦人壽並無給付保險金義務，至為灼然。

11.末上訴人就本件系爭住院事故雖於102 年12月20日填寫「個人保險理賠保險金申請書」以及調閱病歷之「同意查詢聲明書」，惟被上訴人富邦人壽係於同年月24日始行收迄前開文件，嗣向樂生療養院調取病歷後，於103 年1 月20日方備齊相關文件，是就上訴人主張遲延利息起算日應自同年2 月5 日起算。並聲明：⑴上訴人之訴駁回。⑵訴訟費用由上訴人負擔。⑶如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

（二）上訴後補稱略以：上訴人於上訴時提出「刪節版聲明書」與「隱匿個資版聲明書」，指被上訴人富邦人壽所屬人員同意刪除第2 項免除被上訴人富邦人壽就自費住院之理賠責任內容，據以主張「隱匿個資版聲明書」係偽造。然上訴人所提出之「刪節版聲明書」僅為影本，其真正性本即可疑，況該聲明書上劃記刪除線處，並無上訴人及訴外人藍東義簽名確認，該刪除線之劃記者為何人、何時、何地及因何所為等，均多有疑義，洵難認上訴人所持「刪節版聲明書」為真正。又上訴人如確曾不同意聲明書第2 項約定內容，大可當場直接刪除，再將聲明書原本寄送與被上訴人富邦人壽，是其稱訴外人藍東義曾允諾刪除聲明書第2 點後再行寄送，顯然不合邏輯。況上訴人完全無法提出已刪除第2 項約定之「刪節版聲明書」原本，且被上訴人富邦人壽檔案中所存於原審提出之「隱匿個資版聲明書」，其原本即「無隱匿個資版聲明書上並無任何增刪。上訴人就聲明書之所辯，核屬卸責之詞。另上訴人於98年簽訂聲明書後，除本件外，其餘申請理賠事件均係健保住院，其陳稱自費住院亦曾理賠並不實在。

三、被上訴人中國人壽則以：

（一）於原審答辯略以：

1.系爭中國人壽保險契約「住院」一詞係指「必須入住醫院接受治療」，且依實務見解，「住院」採「客觀判斷」原則，即是否有住院必要，應就患者本身所罹患之疾病或遭遇之外傷在醫學客觀上各項檢驗或檢查，已達需住院方式始生治療或照護之效果。亦即雖正式辦理住院手續，並有入住醫院之形式，然依保險制度本旨與保險契約條款約定，保險事故是否發生，仍須就一般醫療合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等種種因素，綜合判斷實質上被保險人是否確實存有住院之必要性，而非由主治醫師或患者本身主觀意願即可成為必須入住醫院，而符合保險契約關於「住院」之定義。

2.本件依上訴人之病歷及護理紀錄之內容，上訴人係因「坐骨神經痛」而至醫院求治，然上開疾病，可採門診復健及藥物治療來控制病情，且上訴人住院第二天即102 年12月7 日，疼痛狀況已有明顯改善，經護理人員詢問狀況時，上訴人亦自承其腰部微疼但可忍受，足徵上訴人之病情，以藥物控制即可穩定病情；況經被上訴人中國人壽詢問上訴人之診治醫師即訴外人張志祥醫師，就上訴人之病情是否可門診治療，其回覆結果表示上訴人之病情於門診治療即可，差別僅在物理治療之次數而已，顯見上訴人根本不具住院必要性。又依樂生療養院104 年2 月3 日樂醫行字第1040000494號函，上訴人另一主治醫師即訴外人殷心蓓醫師亦說明上訴人本次住院，係因上訴人主訴因疼痛導致上下樓不便，往返門診十分痛苦，故希望住院，訴外人殷心蓓醫師方同意上訴人自費住院，顯見上訴人之病情，並非由醫師診斷必須住院，而係因上訴人主動要求方而同意上訴人自費住院；佐以上訴人於本院103 年度苗保險小字第1 號中曾主張其住院係因醫師專業判斷，而非係因其住家在六樓或往返交通等因素而要求住院，與訴外人殷心蓓醫師所述不同，難認與事實相符，殊無可採。準此，上訴人之住院情形，實難謂符合兩造保險契約之定義。

3.又依全民健康保險法第40條、第53條及全民健康保險醫療辦法第11條規定，倘病患無住院必要時，醫院應拒絕病患住院或繼續住院，若醫院執意讓該病患住院，健保局得依職權審核該病患之狀況，刪減其健保給付。上訴人就102年12月6 日至19日之住院，均係採「自費住院」，而有別於以往採「健保住院」之模式，故被上訴人中國人壽就此情形特詢問訴外人張志祥醫師，其回覆表示：「因擔心健保局核刪病人住院費，故請病患自費住院，因病人住院次數較多。但病患主訴腰痛，故安排其住院」等語，由此可知，上訴人之主治醫生主觀上亦認為，上訴人之住院次數實有過多且浮濫之情形，且依上開法條即知，若無住院必要性，健保局即會依職權刪減保險對象之住院給付，故上訴人之主治醫師主觀上，亦認上訴人之病情應無住院之必要性，方建議上訴人採「自費住院」。再據訴外人張志祥醫師函覆內容亦可知，本次住院係因上訴人主訴腰痛，方安排其住院，顯見上訴人之住院，主要依據乃係上訴人主訴之內容，而非醫師診療後認為有住院之必要甚明。

4.就上訴人理賠歷史紀錄以及前案紀錄，本案實有相當之道德風險。上訴人自93年8 月10日投保迄今，已向被上訴人中國人壽申請理賠紀錄高達126 次，被上訴人中國人壽理賠金額已將近170 萬元，且上訴人之傷病原因，多為急性腸胃炎、坐骨神經痛、椎間板突出等，且有輕症久住之情形，故為保障其他被保險人之危險共同體利益及貫徹保險契約最大善意、最大誠信契約原則，被上訴人中國人壽認本件不應理賠。上訴人雖以本院103 年度苗保險小第1 號判決主張，其以系爭住院事故而向其他保險公司求償獲得勝訴判決，惟他案民事判決之情形，並不拘束法院於本案之判斷，被上訴人中國人壽仍得於本案另行提出證據證明上訴人本次住院並無必要性。

5.另被上訴人中國人壽就保戶所發生之每次保險事故，本就會因個案情形之不同而進行核保審查，故上訴人主張臺灣臺北地方法院99年度北保險小字第9 號判決之事實內容，與本次事實係因上訴人本身之主訴，而使上訴人之主治醫師同意其自費住院，有極大之差別，故上訴人實無比附援引該件、前案與前案上訴審（本院103 年度保險小上字第1 號）判決之餘地。並聲明：⑴上訴人之訴駁回。⑵訴訟費用由上訴人負擔。⑶如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

（二）上訴後補稱略以：

1.上訴人雖主張原審法院認其恐有道德危險，故進而為對其不利之判決，顯有不當，惟保險契約本為最大善意及最大誠信之契約，原審法院之審酌，於法並無違誤之處，況原審法院亦實質就上訴人之住院情形是否符合兩造保單條款，故上訴人之主張，應無可採。

2.被上訴人中國人壽於原審103 年12月1 日首次提出之民事答辯狀中，即已主張上訴人已向被上訴人請領近170 萬元，並非於原審言詞辯論程序中突然主張，且上訴人於歷次程序中均未對此部分表示爭執，原審適用民事訴訟法第280 條規定，認事用法並無不當之處。

四、原審判決駁回上訴人之訴。上訴人不服原審判決，提起本件上訴，並聲明：（一）原判決廢棄。（二）上開廢棄部分，被上訴人富邦人壽應給付上訴人119,350 元，被上訴人中國人壽應給付上訴人46,200元。（三）第一、二審訴訟費用由被上訴人共同負擔。被上訴人中國人壽及富邦人壽則均答辯：（一）駁回上訴。（二）上訴費用由上訴人負擔。

五、本院為行集中審理，協同兩造整理爭執與不爭執事項如下：

（一）不爭執事項：

1.上訴人為被上訴人富邦人壽系爭富邦人壽保險契約之被保險人。

2.上訴人為被上訴人中國人壽系爭中國人壽保險契約之被保險人。

3.上訴人自102 年12月6 日前往樂生療養院求診，並自同日至同年12月19日，自費住院14日。

4.上訴人上揭住院原因如符合系爭富邦人壽保險契約約定，可向被上訴人富邦人壽請求每日7,750 元，14日合計108,500 元之保險金，以及遲延利息10,850元。

5.上訴人上揭住院原因如符合系爭中國人壽保險契約約定，可向被上訴人中國人壽請求每日3,000 元，14日合計42,000元之保險金，以及遲延利息4,200 元。

（二）爭執事項：

1.上訴人於102 年12月6 日前往樂生療養院求診時，其病症是否有住院治療之必要？

2.上訴人於102 年12月6 日前往樂生療養院自費住院至同年19日，是否合於系爭富邦人壽保險契約與中國人壽保險契約所約定之「住院」要件？

3.上訴人是否有民法第148 條第2 項違反誠信原則之權利濫用情形？

4.被上訴人富邦人壽公司是否自98年12月1 日起，就上訴人椎間盤突出及其相關併發症之自費住院行為，免除依系爭富邦人壽保險契約之支付保險金與利息義務？

六、得心證之理由：

（一）上訴人於102 年12月6 日前往樂生療養院求診時，其病症是否有住院治療之必要？

1.上訴人因坐骨神經痛而於102 年12月6 日至19日間在樂生療養院住院，其於住院期間所接受之醫療處置，除投與Tonec （Aceclofenac 100 mg/tab，止痛消炎藥物）與LAX（緩解肌肉疼痛藥物）外，其餘處置措施僅有熱敷及骨盆牽引（pelvic traction ）並無其他醫療措施，此觀之上訴人上揭出院病歷摘要及102 年12月6 日至19日護理記錄單自明（見原審卷第37至41頁）。故上訴人前開病症，是否不能以門診方式治療，非以住院方式無法緩解，容有可疑。另依卷附樂生療養院病歷摘要表（見原審卷第94頁）所示，訴外人張志祥醫師於103 年2 月13日，針對被上訴人中國人壽詢問上訴人前開保守治療項目是否可經由門診為之乙節，覆稱：「可門診治療，但受限於1 天只可做1次物理治療，住院時1 天可做2 次物理治療（腰椎牽引），1 次在物理治療室，1 次在病房治療」。足見上訴人前揭坐骨神經痛病症，顯可選擇門診治療，僅其療效較為緩慢，而無非得住院之必要性。

2.又上訴人樂生療養院出院病歷摘要（見原審卷第37頁）「病史」欄記載：「Besides , he lives on 6th floor without elevator . He lives far with inconvinient access to hospital that he can't receive rehabilitation programs via OPD .Therefore , due to dependentADL and poor functionl status , he was admitted toour hospital for further rehabilitation programs）」，可知上訴人於102 年12月6 日前往該院求診時，承診醫師係因其住處為無電梯之6 樓建築，且因距離遙遠而不便前往醫院接受門診復健，因而同意其住院。再經原審檢附上開病歷資料函詢樂生療養院，該院於104 年2 月3 日以樂醫行字第1040000494號函（見原審卷第192 至193 頁）復稱：同意上訴人自費住院時曾參酌前開病史註記，係基於病患主訴因疼痛致上下樓不便，每日往返門診痛苦，因此同意上訴人自費住院治療。可知樂生療養院係因上訴人主訴腰痛難忍，考量其陳稱住處高達6 樓，無電梯，距離該院路途遙遠，難以就近接受門診治療，故同意其自費住院。

3.惟上訴人在前案中，於103 年4 月21日（以本院收文為準）以民事準備書狀針對訴外人宏泰人壽之抗辯陳稱：「本人嚴正聲明，本人之住家六樓（臺北市○○路○號6 樓）是有電梯，之所以會選擇在此醫院接受治療完全是因為此醫院對於病症之醫師專業度，以及臨床經驗之專業，方才選擇此醫院的，並不是訴外人宏泰人壽所臆測的情況，請訴外人宏泰人壽不要引導錯誤訊息，實為不實指控」等語（見前案卷第65頁）。可知上訴人於102 年12月6 日向樂生療養院承診醫師所陳住處6 樓無電梯等語，顯與其上開陳述矛盾。且依上訴人上開住處網路地圖（見原審卷第297 頁）所示，三軍總醫院松山分院與其住處緊鄰而同位於健康路上，相隔數個街廓即為臺北長庚紀念醫院，上訴人因本件坐骨神經痛病症於樂生療養院所接受者，既僅為單純止痛藥物及骨盆牽引醫療措施，則其在坐骨神經痛發作，劇痛難忍之情形下，何以不就近向僅有一街之隔之三軍總醫院松山分院，或距離較近臺北長庚紀念醫院求治，反捨近求遠，寧可延長劇痛時程並忍受舟車勞頓之苦，專程前往位於桃園市龜山區之樂生療養院就診？更徵其前往樂生療養院住院診療之行為，確有可疑之處。從而，本件上訴人前揭坐骨神經痛病症，既可以門診方式治療，且樂生療養院承診醫師又係因其陳述誤導而同意其以自費方式住院，上訴人又未舉證證明如樂生療養院承診醫師未受誤導，其上開病症仍有住院必要，自不得僅以其確有住院之事實，逕認其前揭病症有住院治療必要性。

4.樂生療養院於103 年6 月3 日函覆前案之樂醫行字第1030002973號函（見原審卷第102 頁），訴外人殷心蓓醫師雖就上訴人住院必要性原因及其症狀可否以門診治療代替時，覆稱：「病患為腰椎椎間盤凸出致下背痛，住院進行密集腰椎牽引（1 日3 次）治療，門診復健亦可，但療效較慢（門診1 日僅能牽引1 次）」，且表明上訴人住院期間生活可自理，無須他人協助，並就上訴人住院症狀是否符合全民健保給付標準及自費住院原因，答稱「因健保對於重複多次因同一疾病住院，會列入加強審查，該病患因反覆下背痛，發作時希望入院治療且表明願自費換取較快緩解，故後期多為自費住院。椎間盤凸出亦可採手術治療，較之腰椎牽引更能解決反覆發作之問題，但須患者本身有意願」。堪信上訴人至多僅為加速緩解疼痛時程而要求住院，並非確有住院必要。又本件上訴人前往樂生療養院住院次數甚多，迄至上揭回函時，除本件第⑹次在樂生療養院住院外，上訴人另於⑴101 年6 月25日至101 年7 月8日、⑵101 年10月8 日至101 年10月21日1 、⑶102 年1月23日至101 年2 月5 日、⑷102 年5 月8 日至102 年5月21日、⑸102 年8 月23日至102 年9 月5 日、⑺103 年4 月3 日至103 年4 月8 日、⑻103 年4 月8 日至103 年4 月21日前往樂生療養院住院。而前開8 次住院均為復健科，⑴- ⑸、⑻為健保付費，⑹、⑺為自費（見前案卷第100 至201 頁，原審卷141 至165 頁同一病歷，但部分內容未印到），前案發文詢問時，並未特定所詢問之自費住院原因係針對上訴人何次住院情狀，亦即無法確定訴外人殷心蓓醫師上開「表明願自費換取較快緩解」係針對本次住院，故尚難以此回函內容逕為上訴人主張有理之論據。

（二）上訴人於102 年12月6 日前往樂生療養院自費住院至同年19日，是否合於系爭富邦人壽保險契約與中國人壽保險契約所約定之「住院」要件？

1.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，固為保險法第54條第2 項所明定。惟保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號裁判要旨參照）。是以解釋系爭富邦人壽、中國人壽保險契約條款所稱「住院」之定義，自應參酌上述原則為之。

2.查系爭富邦人壽保險契約中，「安泰住院醫療定期保險附約（87計劃C ）」第2 條第8 款及「安泰新健康醫療費用定額給付保險附約（10單位）」第2 條第8 款均載明：「『住院』：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見原審卷第76、80頁），「安泰住院醫療定期保險附約（87計劃C ）」第5 條則約明：「被保險人於本附約有效期間內因第2 條約定之疾病、傷害住院診療，或接受門診手術、或於住院前後接受門診診療時，本公司依本附約約定給付保險金」（見原審卷第76頁）；「安泰日額型住院醫療終身保險附約（5 單位）」第9 條載明：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下列方式給付『住院醫療保險金』及『加護病房保險金』」（見原審卷第83頁）；「安泰一年期日額型住院醫療團體保險」第15條則約定：「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害必需住院治療時，本公司按住院天數給付每日保險金，每日保險金及保障期間詳保險金表」（見原審卷第86頁）。可知系爭富邦人壽保險契約中「安泰住院醫療定期保險附約（87計劃C ）」、「安泰新健康醫療費用定額給付保險附約（5 單位）」及「安泰一年期日額型住院醫療團體保險（10單位）」均以「住院治療必要性」，而「安泰日額型住院醫療終身保險附約」則以「經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時」，為保險給付要件。本件上訴人係自願住院，與「經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療」之要件，難認相牟，已難認定上訴人符合保險給付要件。

3.又系爭中國人壽保險契約中「保誠新康寧終身醫療保險契約（93）」、「保誠新住院日額型定期健康保險契約（93計劃15）」及「保誠新住院醫療定額型定期保險附約（93計劃10）」均以第2 條第7 項約定：「本契（附）約所稱『每次住院期間』係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院止之期間」（見原審卷第23、27、31頁），「保誠新康寧終身醫療保險契約（93）」第11條另載明：「被保險人依本契約第5 條之約定而住院或於醫院持續治療達6 小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金」（見原審卷第24頁）。足見系爭中國人壽保險契約均以「住院治療必要性」為保險給付要件。

4.系爭中國人壽保險契約與系爭富邦人壽保險契約中「安泰住院醫療定期保險附約（87計劃C ）」、「安泰新健康醫療費用定額給付保險附約（5 單位）」及「安泰一年期日額型住院醫療團體保險（10單位）」既均以「住院治療必要性」為保險給付要件，而上訴人前開坐骨神經痛病症並無法認定確有住院治療必要性，已如前述，自無從認定上訴人於102 年12月6 日至19日在樂生療養院自費住院，已合於前開保險契約所約定之「住院」要件。況上訴人亦於本院106 年2 月22日自承上訴人已3 年無用藥與住院紀錄等語（見本院卷第348 頁），堪信上訴人此3 年間無須透過住院，仍得以緩解其病痛。參以上訴人又稱上訴人有求診於民間整脊師，為相同之拉提，亦可達到與住院相同之效果等語（見本院卷第348 頁），亦徵上訴人無須透過住院，即可為緩解之情，實難認上訴人有何住院之必要性。

5.上訴人與被上訴人富邦人壽簽訂之「安泰日額型住院醫療終身保險附約」雖以「經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時」為給付要件，且訴外人張志祥醫師亦同意上訴人住院。然訴外人張志祥醫師係因上訴人提供錯誤訊息而同意其以自費住院，則樂生療養院就此所為之住院必要性判斷，顯有瑕疵，是依保險契約當事人應本諸善意與誠信履行契約之原則，自不得以樂生療養院前開遭誤導之判斷，認定本件上訴人就「安泰日額型住院醫療終身保險附約」部分，已符合前開保險給付要件。

6.另本院調閱之臺北地方法院99年度北保險小字第9 號案件，而該案件係上訴人因相同疾患住院，而臺北地方法院99年度北保險小字第9 號民事小額判決為對上訴人有利之認定。然該案件之原因事實係上訴人於98年10月9 日至同年月29日住院，與本件係102 年12月6 日至同年月19日之住院，相隔已逾4 年，病況之發展容有不同，其後病歷與相關評估，自亦不得與本件相同觀之，尚難以前開判決作為論斷上訴人有理由之主要依據，併此敘明。

（三）本件上訴人於102 年12月6 日至19日因坐骨神經痛前往樂生療養院住院既不合乎系爭富邦人壽保險契約、中國人壽保險契約保險給付要件，則其請求被上訴人中國人壽與富邦人壽為給付，均無理由，是就上訴人是否有民法第148條第2 項違反誠信原則之權利濫用，以及被上訴人富邦人壽公司是否自98年12月1 日起，就上訴人椎間盤突出及其相關併發症之自費住院行為，免除依系爭富邦人壽保險契約之支付保險金與利息義務等節，即無庸贅論。

七、綜上所述，上訴人請求被上訴人中國人壽及富邦人壽為保險給付，均屬無據。本件原審為上訴人敗訴之判決，其理由雖與前揭論述略有不同，但結論並無二致。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

八、本件事證已臻明確，兩造所提其餘攻擊防禦方法及證據，經審酌之後，核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1第3 項、第449 條第1 項、第463 條、第78條，判決如主文。