臺北簡易庭99年度北保險小字第9號

臺灣臺北地方法院小額民事判決　　　 99年度北保險小字第9號

原告

戊○○

訴訟代理人

丙○○

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

甲○○

訴訟代理人

丁○○

　　　　　　乙○○

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國99年10月15日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1 項但書第3 款定有明文。本件原告起訴時，訴之聲明請求被告應給付原告新臺幣（下同）63,000元，及自民國98年11月18日起至清償日止，按年息百分之一計算之利息；嗣陸續變更利息起算日為98年11月19日，並依「新住院醫療定額型定期保險附約」、「新住院日額型定期保險附約」第9條約定按年利一分加計利息，參諸前揭規定，應予准許，先予敘明。

二、原告主張：

㈠原告於93年8月10日向訴外人保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽公司）投保「新康寧終身醫療保險」主契約（保單號碼：00000000號）並附加「新住院醫療定額型定期保險附約（EHLR）計劃10」、「新住院日額型定期保險附約（EHIR）計劃15」等附約（下稱系爭保險契約），原告為系爭保險契約之被保險人。後被告受讓保誠人壽公司之主要資產與營業。原告嗣後至臺北市立聯合醫院中興院區（下稱北市中興醫院）求診，經復健科醫師伍俊傑診斷為腰薦椎間盤突出症併急性坐骨神經痛，建議入院治療，原告自98年10月9日住院至同年月29日，共住院21天。依系爭保險契約得按實際住院天數，每日理賠500元保誠新康寧終身醫療保險、1,500元保誠新住院日額定期保險附約及1,000元保誠新住院醫療定額型定期保險附約，合計被告應給付保險金為63,000元。原告於98年11月2日備齊文件提出申請，詎被告拒不給付上開保險金，爰依兩造簽訂系爭保險契約提起本訴。並聲明：如主文第1項所示。

㈡對被告抗辯所為陳述：原告是依系爭保險契約約定請求。原告因意外後，導致神經壓迫時無法正常的運動及工作，甚至腰椎疼痛到雙腳失去功能，難以行走，與多位醫生診斷，又考量原告方僅30多歲正值壯年，固不選擇開刀，聽從復健科醫生建議，長期做復健治療，壓迫嚴重疼痛時才住院做床上牽引治療如每日三次牽引每次1-2小時，以溫和方式治療漸進拉開，減少壓迫。原告投保的出發點是為家人及自己做風險分擔。原告係以全民健康保險身份至全民健康保險之特約診所醫院接受治療，一切均為北市中興醫院專業醫師主任診斷必要之治療。

三、被告則以：

㈠依EHIR、EHLR保單條款第10條、第11條及第2條第7項約定，系爭保險契約住院保險金係按被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間計算之日數乘以住院保險金日額以給付，可知被保險人須有住院治療之必要而住院診療者，被告始負給付保險金之義務，若無住院之必要，被保險人縱因傷病住院，被告亦無給付保險金之義務。故於判斷被告是否有給付保險金之義務時，仍應審查原告上述住院期間有無住院必要性為要。住院必要性之判斷，須本於保險契約為危險共同體之利益觀點。原告依其主觀意願或醫院醫師配合允其住院治療之醫療處置均難謂屬系爭保險契約條款所約定之保險事故，是此部分應由原告自行負擔，避免轉嫁不當之風險予其他多數要保人共同負擔。

㈡為維護保險共同團體之利益，避免保險資源遭不當使用，對於保險事故之發生及給付，實應依一般醫學合理之治療程序及實際診療內容，加以判斷是否有住院必要。觀諸原告於臺北市立聯合醫院中興院區系爭住院期間之護理紀錄單所載，其於住院期間並未施行手術，每日僅投藥及以椎間盤牽引復位（pelvic traction）之物理治療方式進行復健，且亦無其他須住院接受積極治療之疾患。故依一般臨床醫學合理治療程序並就醫療與健保資源合理分配、避免浪費及適時適度之照護而言，原告之病情是否已達住院之必要程度，均有商榷餘地；退萬步言，縱認有住院必要，其住院期間長達21日，亦顯逾醫學上此等病症合理之住院治療期間，難認該21日之住院均有必要。再依原告起訴狀所附之「台北市立聯合醫院中興院區診斷證明書」、「出院病歷摘要」等證據內容，均僅證有住院之事實，並無任何有住院必要性之說明；按民事訴訟法第277條規定之舉證責任分配原則，原告請求住院保險金，就本件住院屬於保險範圍之事實即有舉證責任，應由原告另行提出本件有住院必要性之證據，否則原告之請求即屬無理由，應予駁回。

㈢原告住院期間係自99年10月9日至99年10月29日，共計21日，而榮總99年7月23日北總復字第0990015867號函覆卻載為住院共計20日，顯有錯誤。又原告戊○○僅於99年10月10日當日實施三次骨盆牽引，其餘均為一日二次，前開函文中陳稱原告戊○○「復健治療內容為一天三次骨盆牽引」，與事實不盡相符，恐有誤導鈞院之虞。另前開函文先表示「此類病患一般可以在門診以熱敷（hot pack）加上干擾波（IFC）和骨盆牽引（pelvictraction）治療…」惟其後又稱「但復健治療內容為一天三次骨盆牽引，此部分無法經由門診復健治療達到。」其意見內容前後顯有矛盾。又依原告臺北市立聯合醫院中興院區98年10月29日出院病歷摘要之記載，原告病症尚非嚴重，實無住院必要。

㈣退萬步言，縱認有住院必要（假設語氣，非表自認），其住院日期亦不合理，蓋榮總第二次函覆既稱住院天數係就病患疼痛程度及疾病嚴重程度為判斷之因素，而疼痛程度係以病患之自覺評估，亦即無法排除病患有目的性之不實表達疼痛程度，是仍以疾病嚴重程度為判斷住院天數之依據較為客觀；據此，依前述系爭出院病歷摘要之放射線報告及所載使用藥物以觀，原告之病症尚非嚴重，卻住院長達21日，實不合理等語置辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、兩造不爭執事項：

㈠原告於93年8月10日與保誠人壽保險股份有限公司訂立「新康寧終身醫療保險」主契約（保單號碼00000000），並附加「新住院醫療定額型定期保險附約（EHLR）計畫10」、「新住院日額型定期保險附約（EHIR）計畫15」等附約。被告於98年6月18日受讓保誠人壽保險股份有限公司之主要資產與營業。

㈡原告於98年10月9日至中興醫院因「腰薦椎間盤突出症併急性坐骨神經痛」住院，於98年10月29出院。

㈢原告於98年11月2日請求被告公司理賠。

㈣若原告前開住院有必要性，原告依前開保險契約得向被告之保險金額為63,000元。

五、本件主要爭執點在於原告上開住院期間，是否符合系爭保險契約之保險範圍，而得請求給付保險金？茲敘述如下：

㈠按兩造間所訂定之「新康寧終身醫療保險」第11條約定：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含使日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」、第5條約定：「被保險人於本契約生效日起三十日後，且於有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害接受診療，或經醫師診斷第一次罹患重大疾病時，本公司依本契約約定給付保險金。」等語。又「新住院日額型定期保險附約」及「新住院醫療定額型定期保險附約」第10條均約定：被保險人於前開附約有效期間內，因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，被告依前開附約第11條之約定給付保險金，第11條則約定：「被保險人依本附約條款第十條之約定而住院，本公司按其住院日數（含使日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」，而系爭保險契約第2條關於疾病均係指被保險人自本契約生效日起三十日後所發生之疾病，每次住院期間則係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間。

㈡本件經本院向行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）函查原告之投藥及復健治療是否無法於門診中進行而有住院之必要，若是則其一般合理住院天數為何。經臺北榮總函覆：「病患戊○○之病症為長期下背痛且急性疼痛加劇，... 住院期間接受口服非類固醇止痛藥物及肌肉鬆弛劑治療，復健治療包含熱敷、干擾波、以及一天三次、每次一小時骨盆牽引。此類病患一般可以在門診以熱敷（hot pack）加上干擾波（IFC）和骨盆牽引（pelvictraction）治療，頻率為每周二至三次，每次時間為30分鍾至1小時；加以口服止痛藥物輔助治療。若病患急性疼痛加劇，需要持續性針劑注射止痛或是管制類止痛藥物使用，需要一天多次特殊儀器輔助治療（如骨盆牽引），或是懷疑有急性神經壓迫需臥床以減輕壓力，或是對門診治療反應不佳，可考慮住院做進一步檢查及治療。至於住院天數則尊重其主治醫師專業判斷，該病患住院天數與目前一般復建治療並無違背。」、「... 依據檢附病歷記錄病患戊○○疼痛指數為8，且指數為嚴重疼痛，因而住院治療。住院期間服用口服止痛藥物無使用管制類麻醉藥物或是靜脈或肌肉注射藥物，此類藥物可以門診治療中投與。但復健治療內容為一天三次骨盆牽引，此部分無法經由門診復健治療達到。至於住院天數則因病患疼痛程度及疾病嚴重程度會有所不同，一般急性下背痛住院天數為二至三週（14至21天），... 」等語，有臺北榮總99年4月28日北總復字第0990008373號、99年7月23 日北總復字第0990015867號函在卷可稽，被告以臺北榮總前開函文住院天數、一天三次骨盆牽引之記載，明顯錯誤，且內容前後矛盾，認前開函文回覆意見不可採云云，惟臺北榮總函文已說明其論據之基礎，且原告於99年10月10日確有實施三次骨盆牽引，有護理紀錄單在卷可按，另林口長庚醫院亦回覆：「... 顯示臨床治療未達其效果，故臨床推估，若僅安排門診就醫，恐效果亦不佳。臨床上，依據物理治療黃金治療療程，若為下背痛患者臨床治療期間約為三個月，故若診治醫師出於臨床考量，且考量受鑑人病況，該次住院治療應有其合理性。」等情，有該院99年9月15日（九九）長庚院法字第○九一七號函附卷為憑，衡以原告為三十餘歲之年輕男士，具有復原潛力，於復健黃金期限內給予積極復健治療，顯然對原告功能復原有其必要，堪認本件原告確有住院之必要。被告以原告出院時病歷摘要記載顯示原告病症尚非嚴重，並無住院之必要，且住院日期不合理云云，然原告是否有住院之必要及住院之期間，本應委諸臨床醫師依原告個別狀況，諸如年齡、復原潛力、病況作整體專業評估判斷，擬定最有利於原告之復健方針，以達最佳復健療效，核與原告出院病歷摘要所載無必然之關聯，是被告此節辯解，顯無足採。

㈢又兩造均不爭執若原告前開住院有必要性，原告依系爭保險契約得向被告之保險金額為63,000元。另依據「新康寧終身醫療保險」第10條、「新住院醫療定額型定期保險附約」、「新住院日額型定期保險附約」第9條約定，保險人應於收齊申請保險金所需文件後十五日給付之，逾期應按年利一分加計利息給付，而被告自認係於98年11月3日收齊原告申請保險金所需文件，故原告請求利息起算日98年11月19日起算，自屬有據。

六、綜上所述，系爭保險契約所約定之保險事故已經發生，原告自得依前開住院治療之事實，申請被告理賠住院保險金，從而，原告依據系爭保險契約條款約定，請求被告給付之住院保險金共計63,000元，及自98年11月19日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。

七、本件係小額程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行。並依同法第392條第2項、第3項規定，依職權宣告被告於執行標的物拍定、變賣前預供擔保，得免為假執行。

八、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附此敘明。

九、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。

臺北簡易庭

計 算 書項 目 金 額（新臺幣） 備 註第一審裁判費 1,000元合 計 1,000元