臺灣新北地方法院105年度保險字第9號

臺灣新北地方法院民事判決　　　　　　　105年度保險字第9號

原告

李若菡

訴訟代理人

林淑娟律師

訴訟代理人

林虹如

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳翔玠

訴訟代理人

郭宏義律師

　　　　　　陳耀南律師

　　　　　　初泓陞律師

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國105 年11月9日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：原告於民國89年2 月25日與被告簽訂保單號碼：000000000000號之20年繳費祥安終身壽險，並附加20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（下稱日額型住院保險附約）、新住院醫療保險附約；另於95年11月13日與被告簽訂保單號碼：000000000000號之20年繳費祥安終身壽險，並附加日額型住院保險契約。嗣原告於103 年3 月3 日起至103 年12月29日止，因情感性精神病經醫師診斷有住院治療之必要，於醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）共住院194.5 日，原告前開住院情形應已符合保險契約「住院」之定義，自得依約向被告公司請求保險金之給付，應得依新住院保險契約第10條請求住院日額保險金18萬元，日額型住院保險附約第10條請求住院日額保險金765,000 元、第11條請求出院療養保險金27萬元，共1,215,000 元，原告向被告請求理賠後，於105 年2 月5 日經被告拒絕給付。為此，爰依上揭各保險附約約定及保險法第34條之規定為請求，並聲明：㈠被告應給付原告1,215,000元，並自105 年2 月5 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。㈡原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：依上開各保險附約所約定之住院定義，應為全日住院，在醫院過夜接受診療，日間留院並未入住醫院，且每日均未滿24小時，自非住院，且其強度顯然未達到住院之程度，其本質並非住院而僅係復健，與上開各保險附約約定情形不符；又依醫事主管機關函示、各大醫療院所認定及精神科護理學教科書之說明，日間留院性質上係屬復健、門診，而非一般住院之醫療行為；且伊係援引不包含日間留院之住院統計數據，自始未向原告收取相應之保費，基於保險對價平衡原則，自毋庸給付原告日間留院保險金，再病患對於日間留院具有主觀之決定權，倘容忍被保險人任意擴大解釋保險範圍，創造保險事故與保險給付對價不相當之道德風險，而獲取不當之利益，有違危險共同團體之利益。況原告自100 年至今，不斷反覆入出不同之醫院進行日間留院之復健，期間每次出院均不到2 個月即再次入院，此與原告所患情感性精神疾病之病理與疾病病程有違，原告是否確有進行此次日間留院之必要，顯非無疑。縱認被告應給付本件保險金，然被上訴人每日到院時間僅5 小時，其所得請求之保險金，亦應依其住院時在院之時數比例計算。又本件契約係以住院日數作為計算被保險人因住院所受損害之單位，且不以患者出院為申請給付之條件，因此被保險人於住院之翌日起即得向保險人請求給付保險金，原告於105 年4 月18日始提起本件訴訟，其於103 年4 月18日前之住院保險金應已罹於時效，其該部分之主張顯無理由等語，資為抗辯。並答辯聲明：

㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告假執行。

三、原告主張其於89年2 月25日與被告簽訂新住院保險契約，並於89年2 月25日、95年11月13各與被告簽定日額型住院保險契約，後原告於103 年3 月3 日起至103 年12月29日止，在亞東醫院日間病房治療之事實，業據原告提出保險面頁、各附約契約書、亞東醫院診斷證明書等件在卷可考（見本院卷一第16頁至22頁），復為被告所不爭執（見本院卷一第341頁準備程序筆錄），應堪信為真實。

四、至原告主張其於前揭期間於亞東醫院日間病房住院治療，已符合上開各保險附約約定之「住院」，爰依各保險附約約定及保險法第34條規定，請求被告給付保險金1,215,000 元本息等語，惟為被告所否認，並以前詞置辯。茲審酌分述如下：

㈠原告得否依上開各保險附約約定，請求上訴人給付保險金？

⒈原告於前揭期間在亞東醫院日間病房住院治療共計194.5 日，是否符合上開各保險附約約定之「住院」？

⑴按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。而保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。次按系爭保險附約就「住院」一詞之定義，係指被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即屬「住院」，並不以必須24小時居住於醫院、在醫院過夜為限，亦未明示所謂「住院」僅指「全日住院」，該約定符合訂約時之修正前精神衛生法第25條規定，即全日住院、日間或夜間住院，均屬住院之概念，亦為被上訴人於訂約時，對日間住院符合系爭保險附約所約定之住院，所得產生合理期待之事實（最高法院105年度台上字第273號判決意旨參照）。

⑵經查，新住院保險附約第2 條第5 款就「住院」一詞定義為：「係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」；日額型住院保險附約第2 條第6 款，則就「住院」一詞定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」等語（見本院卷一第17、19頁），文字雖有些許差異，惟僅係語序不同，皆足徵上開各保險附約之被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等情事，即符合上開附約約定「住院」之定義。又上開各保險附約係於89及95年間簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，而與「門診」、「急診」有別，依上說明，原告於簽訂上開各保險附約時，自會對「日間住院」係符合上開各保險附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。而本件原告經亞東醫院醫師診治結果，認為其患有情感性精神病，其症狀緩和但未穩定，仍須積極治療，建議為日間住院治療之處置，並開具住院診療計畫說明書（見本院卷一第297 頁至302頁、第331 頁至332 頁），原告於辦理住院手續後，自103年3 月3 日起至103 年12月29日止，合計194.5 日在該院接受日間住院治療等情，有診斷證明書可稽（見本院卷一第336 至338 頁），足認原告接受上開精神醫療之方式，應為上述修正前精神衛生法第25條所定之「日間住院」治療。又日間病房主要是白天提供病患復健治療活動，晚上與假日則回歸家庭生活，故病患來院時，主要是參與復健團體治療等語；且原告此次日間留院治療，亦有登記病床號碼01P075床等情，有亞東醫院105 年8 月25日亞病歷字第1050825009號函及原告病歷影本可稽（見本院卷二第12頁、卷一第293 頁）。佐以原告至亞東醫院日間住院治療之前揭期間，亦經醫師持續給予藥物治療、並由醫師、護理師及社會工作師等就其病情為評估及照護，且原告入院及出院均需經該院醫療團隊評估，此有原告病歷全卷足憑（見本院卷一第290 頁至338頁，本院卷二第89頁至109 頁）。綜此，堪認原告因情感性精神病而於前揭期間至亞東醫院日間留院治療共計194.5 日，顯係因疾病經醫師診斷必須入住醫院治療，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受相關診療，揆諸前揭說明，核屬上開各保險附約所約定之「住院」無訛。

⑶被告辯稱：依上開各保險附約約定、精神衛生法第35條規定與被保險人合理期待方面觀之，系爭保險附約之承保範圍，應限於「必須入住醫院診療」之「全日住院」事故，則原告至亞東醫院日間住院治療共計194.5 日，既非全日均入住醫院，自與上開各保險附約約定「住院」之情形未符云云。惟按保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100 年度台上字第2026號判決意旨參照）。查，遍觀上開各保險附約之約定（見本院卷一第17頁至20頁），均未有限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜之相關用語，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目，或就住院期間之拘束程度、處置方式等為明文約定。且就被保險人之立場而言，其投保醫療保險之目的，係預定以保險金彌補被保險人因住院所受之經濟上損失，此損失包括不能工作之損失及住院所支出之費用，而原告於前揭期間在亞東醫院日間住院治療時間為上午9 時至下午4 時，此有亞東醫院檢附日間病房活動課表可憑（見本院卷二第13頁反面），前開時間已涵蓋一般工作全日之時間，而所餘夜間時間並非一般正常之全日工作時間，自不得要求被保險人於此段時間應另覓工作。又現行精神衛生法第35條固規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。

五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，而將「全日住院」與「日間留院」以住院、留院等用語加以區分，惟被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀環境為準，而依修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」可知其係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，嗣於96年7 月4 日精神衛生法第35條始修正如上，並於1年後施行；參酌原告於亞東醫院之病歷，亦記載原告係住院病患，而製作住院病歷全冊包含入院紀錄、護理過程記錄、病人身體評估記錄、出院病歷摘要等，顯與一般全日住院同視；況兩造並未配合精神衛生法之修正而隨同變更上開各保險附約中有關「住院」之定義，故上開各保險附約就「住院」一詞之解釋，自應援用兩造於89年、95年間締約時之法令即修正前精神衛生法第25條規定，而非修正後之第35條規定，則依修正前精神衛生法第25條規定及被保險人所接受之醫療行為，並無因「日間留院」與「日間住院」用語之不同而具實質上之差異等客觀環境加以觀察原告就上開各保險附約約定「住院」之定義，自得合理期待係包含「日間住院」在內。即依上開各險附約約定、精神衛生法第35條規定與被保險人合理期待方面觀之，均無從認定上開各保險附約之承保範圍，應限於「必須入住醫院診療」之「全日住院」事故。被告此部分所辯，委無足取。

⑷至被告辯稱：依醫事主管機關函示、各大醫療院所認定及精神科護理學教科書之說明，日間留院性質上係屬復健、門診，而非一般住院之醫療行為云云。經查，依中央健康健保局92年8 月20日健保醫字第0920013126號函主旨記載：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，…。」等語（見本院卷一第406 頁）；行政院衛生署（現改制為衛生福利部，下稱衛福部）100 年12月5 日衛署純字第1001461226號函說明二記載：「本署『全民健康保險醫療統計年報』，報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所謂『日間留院』，住院及出院部分不含日間留院。」等語（見本院卷一第407 頁）；衛福部所製作醫院「醫療服務量表」，關於各醫療院所相關業務狀況之統計，其中「住院人日」及「住院人次」之統計，精神科之日間留院病床，均不列計住院人次及人日（見本院卷一第408 至410 頁）；另案臺大醫院105 年5 月2 日函所附回復意見表記載：「…二、日間病房治療之目的，乃以精神復健為主要目標…。引用…《實用精神醫學》一書，…第34章〈精神科復健〉所述：…。三、日間留院制度提供病情相對穩定，但仍有功能損害之精神疾病患者進行復健之治療。」等語，並於其上附表2 說明：「『日間住院』之目的：復健。『全日住院之目的』：治療急性症狀」，及提出附件一「日間病房入院作業規範」、附件二「日間復健治療說明」等資料，以說明是否進行日間留院之評估及治療內容等事項（見本院卷一第411 頁至425 頁）；另案之臺大醫院102 年12月10日校附醫秘字第1020904321號函、102 年7 月15日校附醫秘字第1020902333號函及臺中榮民總醫院102 年10月29日中榮醫企字第1020024230號函（見本院卷一第426 至435 頁），則均就「日間留院」之治療性質係屬「復健」，而與一般「住院」之治療目標並不相同加以說明；且精神科護理學教科書亦說明日間留院治療在精神護理之意義乃係精神復健之一種，而屬社區精神醫療之一環等語（見本院卷一第436 至443 頁）。是依上開醫事主管機關函示、醫療院所之認定及精神科護理學教科書之記載，固可認日間留院之醫療目的及方式，在性質上與全日住院並不相同，惟上開各保險附約就「住院」一詞既未明文約定限制應於住院期間為何種拘束程度、處置方式及醫療目的相關用語，且原告就上開各保險附約約定「住院」之定義，自得合理期待係包含日間住院在內乙節，業如前述，即無從據此逕謂兩造於簽訂系爭保險附約時，就其承保範圍之約定並未包含該等醫事主管機關函示、醫療院所認定及精神科護理學教科書所記載「日間留院」此一精神醫療之治療方式，是被告上開所辯，並非可採。

⑸被告辯稱：伊係援引不包含日間留院之住院統計數據，自始未向原告收取日間留院此一風險相應之保費，基於保險「對價平衡」原則，自毋庸給付原告日間留院保險金云云。查，縱被告係援引不包含日間留院之住院統計數據，而未向原告收取日間留院此一風險相應之保費，即被告未將此「日間留院」情形納入精算範圍之情事，然此亦為被告設計上開各保險附約時未注意精神衛生法修正前有關「住院」規定之疏失，而此項疏失或精算資料之範圍，非被保險人所能知悉，如因此而產生精算資料範圍與保險事故定義不符之處，其風險應由被告承擔，是依上說明，就保險事故之定義本應為有利於原告之解釋，被告自不得於保險事故發生後，再以其係援引不包含日間留院之住院統計數據為精算資料之範圍，據以解釋上開各保險附約有關「住院」之定義並未包含「日間留院」而拒絕給付保險金。被告於此所辯，亦無足取。

⒉原告於前揭期間是否有在亞東醫院日間住院治療共計194.5日之必要？

⑴查本件原告經亞東醫院醫師診治結果，認其患有情感性精神病，經醫師評估認為其前經日間病房復健治療出院後，仍生活懶散無目標，經醫師轉介至本院門診到日間病房，病人表示想有規律生活及穩定情緒，觀察期間可規律參與課程活動出席穩定，並進行入院病患病情評估，其GAF 分數為59分，等級為尚可至中等，認精神病症狀緩和但未穩定，建議日間住院治療，並出具住院診療計畫證明書，安排規律參加日間照護中心之團體活動、人際互動的適應並適時指導、支持性心理治療（見本院卷一第297 頁、302 頁、331 頁至332 頁），原告於辦理住院手續後，自103 年3 月3 日起至103 年12月29日止，合計194.5 日在亞東醫院接受日間住院治療，期間係經醫師持續給予藥物治療、並由醫師、護理師及社會工作師等就其病情為評估及照護，且原告入院及出院均需經該院醫療團隊評估，有被上訴人診斷證明書、病歷全卷足憑等情，已經本院認定如前，堪認原告係因情感性精神病而經亞東醫院醫師依原告病情、診治結果及其GAF 量表評分，綜合判斷評估後認有日間住院治療之必要，並確實在醫院接受相關診療之日數為194.5 日，則原告主張其於上揭期間確有在亞東醫院日間留院治療共計194.5 日之必要等語，自屬可採。

⑵被告雖以原告此次入院僅係為調整生活規律，且無視主治醫師意見而自行決定出院，均顯示其入、出院係取決於個人主觀意志，並無客觀上住院必要云云置辯。然審諸前述原告亞東醫院病歷資料所載，希望調整生活規律等節固為原告主訴，然是否收治原告入院進行日間住院治療，仍需經醫師進行相關精神檢查，並以量表評估其病情狀況，認符合應以日間住院治療之標準後始為之，並非完全繫於病患主觀，不需經醫師評估即可辦理住院手續；又據亞東醫院出院病歷摘要，固載明「因要協助案夫賣魚事業，故辦理出院」等語（見本院卷一第295 頁），另原告103 年12月29日病歷，亦記載：「個案（即原告）與案母來院會談出院之考量，會談全程個案多無發言，多只有案母發言，案母表示堅持個案去協助賣魚負責收錢工作的是案夫的意思，如不配合案夫會有情緒反彈的狀況，所以還是讓個案去協助其先生……，給予各案及案母建議目前醫療評估個案狀況宜於庇護性之工作較適宜，但個案及案母仍表示要遵從案夫的決定，故給予辦理出院」等語，並進行精神科個案出院準備計畫，預於104 年1 月2日門診追蹤，出院衛教規律門診及用藥、安排規律生活作息，並開具出院計畫說明書（見本院卷一第313 頁、333 頁）。另查，原告此次日間住院之主治醫師，雖於103 年12月29日病歷中手寫敘明：「當日會談中同時提到醫療計畫之考量，因個案三度無法配合復健治療計畫下要求出院，似與醫療團隊復健治療理念無法契合，故建議仍歡迎至本人門診追蹤，但若欲再加入DH接受復健，本人將建議轉至其他治療團隊之下，本人將盡力提供治療經驗與意見。」等語（見本院卷一第313 頁）。被告雖執上情，辯稱日間留院病患入、出院均取決於個人主觀意志，具道德危險而不具可保性云云，然病患如入院接受治療，需經醫師進行相當評估，已如前述，被告所稱醫師多會採取較為寬鬆之標準審查乙節，僅屬臆測而無證據證明之；再者，醫師對住院病患是否出院，除符於精神衛生法強制住院之要件者，否則亦僅能本諸專業給予醫療評估，對雖未治癒但自行要求出院之病患，尚無法不依其要求為之，醫療法第75條更明文規定醫院對尚未治癒而要求出院之病人，得要求病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人，簽具自動出院書，考其立法理由在減少糾紛，顯然立法者僅就嚴重精神病患可能危害他人安全之情形，始賦予醫師經送請鑑定後強制病患住院之權限，於其他情形則均得由病患聽取醫師專業建議後自行決定之，倘被告此節抗辯為可採，豈非謂所有住院醫療保險皆無可保性，顯非合理而不足採憑。

⑶綜上，原告主張其因罹患情感性精神病而於前揭期間在亞東醫院日間留院治療共計194.5 日，已符合上開各保險附約約定之「住院」，且確有住院治療之必要，即屬可採。則依日額型住院保險附約第9 條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司（即被告）按本附約第十、十一、十二、十三、十四條之約定給付各項保險金。」等語（見本院卷一第18頁）、新住院醫療保險附約第6 條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第2 條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」等語（見本院卷一第20頁）可知，原告已發生上開各保險附約所承保之事故，且無除外責任約定之適用（除外責任約定條款，見本院卷一第458 頁至459 頁、466 頁），則原告依上開各保險附約約定，請求被告給付保險金，洵屬有據。

㈡被上訴人得請求之保險金數額為何？

⒈查本件原告因罹患情感性精神病而於前揭期間在亞東醫院日間住院治療，扣除國定假日及請假後合計194.5 日，已為兩造所不爭；且原告上開接受日間留院治療之日數係符合上開各保險附約約定之「住院」，且有住院治療之必要，其自得依該等附約約定請求被告給付保險金，均如前述，則原告得請求之保險金數額，分述如下：

⑴新住院保險醫療附約：依此附約第10條約定：「被保險人因第6 條之約定而以全民健康保險之保險對象身份住院診療時，倘未能提供醫療費用收據者，本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載『每日病房費用保險金限額』（如附表一）給付『住院日額保險金』，但每次住院申請日數最高不得逾120 日。」等語（見本院卷一第20頁），而依該等附約附表一所載，每日保險金限額為1,500 元（本件屬計畫C ，保險金限額見本院卷一第461 頁），是原告雖住院194.5 日，然僅能請求上開約定之住院日數上限120 日，則其依此等附約得請求之住院日額保險金共計為18萬元（計算式：1,500 元/ 日×120 日＝180,000 元）。

⑵日額型住院保險附約：依此附約第10條第1 項約定：「一、住院保險金：被保險人有本附約第9 條約定之情事時，倘實際住院日數在30日（含）內者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金。倘被保險人實際住院日數逾30日以上者，除前30日（含）按目前約定給付外，超過30日的部分，則按超過30日之住院日數乘以『每日住院保險金額』的1.5 倍給付住院保險金。被保險人同一次住院期間申請前二目之總給付日數最高以180 日為限。」等語（見本院卷一第18頁），而每日住院保險金額依保單面頁所載，共為3,000 元（即89年2 月25日保險金額1,000 元、95年11月13日保險金額2,000 元，見本院卷一第16頁、21頁），是原告雖住院194.5 日，然僅能請求上開約定之住院日數上限180 日，故原告依此約定得請求住院保險金為765,000 元【計算式：3,000 元/ 日×30日＋（3,000 ×1.5 ）元/ 日×150 日＝765,000 元】。又依此附約第11條約定：「被保險人有本附約第9 條約定之情事且已出院療養者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』的百分之50給付出院療養保險金。但被保險人同一次住院期間之給付日數最高以180 日為限。」等語（見本院卷一第18頁），是被上訴人依此約定得請求之出院療養保險金為27萬元【計算式：（3,000 ×0.5 ）元/ 日×180 日＝270,000 元】，以上共計1,035,000 元。再與新住院保險醫療附約部分合計，原告應得請求被告給付1,215,000 元之保險金（計算式：180,000 元＋1,035,000 元＝1,215,000 元）。

⒉被告辯稱：縱認伊應給付本件保險金，然被原告每日到院時間僅5 小時，其所得請求之保險金，亦應依其住院時在院之時數比例計算云云。查上開各保險附約約定之「住院」並未區別「全日住院」及「日間住院」，已如前述，且依上開各保險附約前揭約定內容可知，其均係以「實際住院日數」按附約所載之「每日病房費用保險金限額」或「每日住院保險金額」計算應給付之保險金，即已明文約定以「日」計算，並無約定非全日住院者以小時計算，且其約定亦無不明之處，被告自不得於保險事故發生後，再持保險附約所未約定之計算方式，為不利於原告之解釋。被告此部分所辯，委無可採。至被告雖又辯以：原告於105 年4 月18日始提起本件訴訟，依保險法第65條規定，其103 年4 月18日前之住院保險金已罹於時效云云，惟查本件日額型住院保險附約第2 條第8 款所稱「同一次住院」，係指被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次住院日期與再入院日期間隔未逾十四日者（見本院卷一第17頁）；又依新住院醫療保險附約第12條明揭：被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後十四日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理（見本院卷一第458 頁），可見上開各保險附約所約定之住院係以「次」為單位，再審諸國人就醫習慣，僅在醫師評估治療結束得以出院時，始結清住院期間所有醫療費用，少有逐日計算住院次數及支付醫療費用，住院期間之療程亦有無法以日數切割之可能，且上開各保險附約既有給付日數之上限，即有在每次住院期間結束時，始得計算是否已逾120 日或180 日之意，況就新住院保險醫療附約以觀，除日額保險金給付外，尚有實支實付之病房費用、住院醫療費用、手術費用等保險金給付條款，依目前出院時始結算費用之慣例，並無逐日發生支出，即不能向保險人為請求，是此同一契約所約定之保險金請求權，自不能割裂適用而認為有非以住院之次數為單位者，從而，依國人就醫習慣及探求上開各保險附約契約真意，應認上開各保險附約之保險金請求權應以1 次療程結束出院後翌日起算時效期間，被告所辯尚不足以否定上開各保險附約約定之本意。

⒊又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1 分，保險法第34條定有明文；且依新住院醫療保險附約第19條、日額型住院保險附約第16條均約定：「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不負擔利息。」（見本院卷一第460 頁、466 頁），查本件被告無正當理由拒為保險金之給付，自非屬可歸責於原告，原告依上開規定及契約條款請求遲延之利息，主張被告應自105 年2 月5 日即被告拒絕理賠日起負遲延責任，應屬有據，則原告請求被告給付自該日起算至清償日止，按年息10% 計算之遲延利息，為有理由。

五、綜上所述，原告依上開各保險附約約定及保險法第34條規定，請求被告給付原告1,215,000 元，及自105 年2 月5 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，為有理由，應予准許。

六、兩造分別陳明願供擔保，請准宣告假執行及免為假執行，經核尚無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提之證據，經本院審酌後認對判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

八、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如主文。

以上正本與原本無異。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如