臺灣新北地方法院98年度保險字第10號

臺灣板橋地方法院民事判決　　　　　　　98年度保險字第10號

原告

丁甜

訴訟代理人

林銘龍律師

被告

富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡明興

訴訟代理人

黃宗正律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於99年5月11日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序上理由訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第2款定有明文。原告原起訴聲明請求被告應給付新台幣（下同）2,502,000元及其中2,310,000元部分自民國（下同）97年12月24日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，其餘192,000元自起訴狀繕本送達翌日至清償日止，按年息百分之十計算之利息，嗣於99年5月11日言詞辯論期日減縮聲明為被告應給付1,932,000元，及其中1,740, 000 元部份自97年12月24日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，其餘192,000元自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息（見本院卷第114頁背面），再於99年7月6日言詞辯論期日減縮聲明請求被告應給付1,755,000元及起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息（見本院卷第130頁），揆之前開規定，核無不合，應予准許。

貳、實體上理由

一、原告起訴主張：緣原告於88年7月20日投保當時前身為美商喬治亞人壽公司即被告20年終身壽險及附加意外傷害、住院醫療費用定額給付保險、防癌終身保險等保險，嗣由美商喬治亞人壽公司與安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰人壽公司）合併，安泰人壽於98年6月1日與被告合併，嗣原告自投保以來，每年繳納保費，並未中斷，嗣因罹患憂鬱症於93年2月26日至國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）精神病房住院治療，並於93年4月20日轉至日間病房住院接受醫療至98年2月20日出院。原告於93年7月21日提出保險金理賠之申請，詎料被告於93年10月6日僅計算211日之住院日額保險金僅給付原告保險金693, 000元，卻未給付其餘154 日之住院聲請理賠，而以原告於日間病房住院拒絕理賠。依據住院醫療費用定額給付附約保險附約條款（以下簡稱保險附約），第3條第1項第1款、第6款、第7款約定，本公司自被保家庭成員住院治療日起，按投保之住院醫療保險金日額乘以實際住院醫療日數給付住院醫療日額保險金、雜費保險金，但每次給付日數以365日為限，住院超過30日，依其住院日數，住院31日起至60日，為住院醫療日額保險金10倍，住院180日以上，為住院醫療保險金日額40倍，原告投保單位為15個單位，每日住院醫療日額保險金為1,500元，而自97年12月23日至95年12月22日回溯2年內於日間病房住院期間扣除週六、日、國定假日、颱風日後，共計502日，自97年12月24 日之後之住院日數為38日，則依上開約定，得請求自97年12 月23日回溯2年之住院醫療日額保險金753,000元（1,500x502=753,000）、雜費保險金753, 000元（1,500x502=753,000）、長期住院補助金為2年度為12萬元（1,500x40x2 =120,000），及自97年12月24日起至98年2月20 日出院共38日，分別請求住院日額保險金、雜費保險金長期住院補助金合計為129,000元（｛1,500x38｝＋｛1500x38｝+{1,500x10 }=129,000），爰依據系爭保險附約之約定，提起本訴，並聲明：被告應給付原告1,755,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按年利率百分之十計算之利息，並供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：依系爭住院醫療費用定額給付保險附約條款第6條第1項第1款、第6款規定，住院醫療日額保險金及雜費保險金均自住院治療起，按實際住院醫療日數給付，但每次住院最高以給付365日為限。此項但書規定，專依住院次數而定，不問是否跨保單年度，只要是同一次住院，即應適用，長期住院補助金係按住院次數計算，原告住院一次，住院超過181日，只能請求長期住院補助金為6萬元。原告就同次住院請求被告按年度重複給付長期住院補助金每年6萬元，於法不合。依系爭住院醫療費用定額給付保險附約條款第19條規定，系爭保險契所生之權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。本件原告請求權自得為請求之日起已逾2年，已罹於時效而消滅，又決定門診或住院治療，在於病人之身體狀況有無24小時住院接受觀察，照護或治療之必要性或急迫性，依據臺大醫院之函覆，原告所接受之日間留院治療僅上午8時許至下午4時許，參加技能、團體活動，及工作訓練，性質上較近似門診治療而非住院治療，與星期一至星期五門診或復健性質上並無不同，欠缺治療之必要性及急迫性，非系爭保險契約之住院，況並未查明原告是否持續住院治療而未請假，且原告住院長達5年，治療卻毫無起色，顯有可疑，又臺大醫院安排患者至綠之屋花果工作坊、及耕讀小站工作，是否仍屬於日間病房之治療等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴及其假執行之聲請均駁回。如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。

三、兩造不爭執之事實（見98年8月18日、98年10月20日、99年5月11日筆錄，本院卷第44、57、111頁）

㈠原告於88年7月22日向美商喬治亞人壽股份有限公司公司投保20年終身壽險及附加意外傷害險、住院醫療費用定額給付保險附約、住院醫療保險附約（系爭保險附約），之後美商喬治亞人壽與安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰公司）合併，安泰公司又於98年6月1日與富邦保險人壽股份有限公司合併，有經濟部98年6月1日經授商字第09801100490號函可按。

㈡系爭保險附約之保險期間為一年，保險期間屆滿時，要保人得支付保險費，逐年使赴約繼續有效，保險公司不得拒保，原告自88年投保已來繼續繳納保費迄今，系爭保險附約仍為有效。

㈢原告曾於93年7月間以93年2月26日因憂鬱症至臺大醫院住院醫療，向被告申請住院醫療費用給付，被告已於93年10月6日給付211日之住院日額保險金新台幣（下同）693,000元。

㈣原告投保單位為100元，原告投保15單位，因此，住院日額保險金每日為1,500元，每次給付日數最高為365日為限，雜費保險金為每日1,500元，每次給付日數最高為365日，長期住院保險金住院180日以上，為住院醫療保險金日額之40倍，有原告提出之喬治亞住院醫療費用定額給付保險附約條款第6條第1項第1款、第6款、第7款載有明文（見台北地院卷第19頁至20頁）。

㈤原告於93年2月26日起至93年4月19日住院，自93年4月20日起至98年2月20日止住院於日間病房，本件原告實際住院天數為540日。

㈥被告就原證五之存證信函收受日期為97年12月24日

四、本件爭點及本院判斷（98年8月18日筆錄，本院卷第45頁）原告主張前揭事實，固提出系爭保險契約、被告拒絕理賠文件、保險事業發展中心函、原告存證信函、診斷證明書各一紙為證，被告則以前詞置辯，因此，本件應審究者為㈠原告之保險金請求權是否已罹於時效？㈡日間病房是否屬於保險契約所稱之住院，如為肯定是否應以住院一日折算住院半日？並扣除星期例假日(含國定假日及週六日)？㈢原告依據系爭保險契約之約定請求，自95年12月23 日起至97年12月23日止，共502日之住院醫療保險金753,000 元、及雜費保險金753,000元、長期住院補助金12萬元，是否有理由？㈣原告依據系爭保險契約之約定，請求自97年12 月24日起至98年2月20日為止共38日之住院醫療日額保險金」、雜費保險金及長期住院補助金」共計新台幣129,000元。是否有理由？?分述如下：

㈠因系爭契約所生之權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅，有系爭契約第19條載有明文。原告於97年12月23日向被告請求給付本件保險金，被告於97年12月24日收受，為被告所不爭（見本院卷57、114頁），已如前述，因此，原告自97 年12月24日起至95年12月23日之保險金請求權並未罹於時效，先為敘明。

㈡查系爭醫療終身保險附約第2條第10項約定：「住院，係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，依上開住院之文義觀之，顯見只要「經正式辦理住院手續並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開住院之定義，此尤不論住院者，夜間或假日是否返家，抑或日間住院或一般住院，自均符合上開住院之意涵，本件因罹患憂鬱症自93年2月26日起至台大醫院精神科病房住院，並於93年4月20日轉至日間病房接受治療，至98年2月20日始出院，又任何精神科住院與否，必然係醫師認定有住院之必要，原告日間病房之治療，包括個別治療、團體治療、實際工作訓練等治療方式，經日間病房診療確實與學理相符，原告之憂鬱情緒有改善，有有前揭台大醫院99年3 月12日校附醫祕字第0990000484號函可按（見本院卷第82頁），足見，原告確有正式辦理住院手續並接受治療之情事。依據精神衛生法第35條第1項規定，精神醫療方式包括急診、門診、全日住院、日間留院、社區精神復健、其他照護方式等為不同之治療方式，亦證日間病房住院治療為精神病患者治療型態之一，且門診與日間病房確屬於不同之治療方式，是原告依系爭保險契約之前開約定，主張被告應給付日間住院之保險金，即屬有據。因此，被告抗辯日間住院性質類同於門診治療，或應減半給付保險金云云，顯無理由。又臺大醫院轉介病友至綠之屋花果工作坊、耕讀小站圖書館工作，工友訓練、紙袋加工坊、廚房工作訓練等方式等實際工作訓練，提供工作訓練、協助病友重返工作、重新踏入社會，亦為台大醫院精神治療方式之一，有前揭台大醫院函文可按，核與精神衛生法第35條第1項規定，社區精神復健之治療方式或其他照謢方式之治療精神相符，因此，被告以原告至綠之屋花果工作坊、耕讀小站圖書館工作，已脫離臺大醫院院區，並非住院云云，自非可取。

㈢又系爭保險契約之保險期間為一年，保險期間屆滿時，要保人得交付續保保險費，已逐年使本附約繼續有效，本公司不得拒絕續保，有系爭保險契約第11條載有明文。準此，系爭保險契約性質上一年期滿繼續訂立一新契約，各年度之保險契約均一各別契約定之，因此，系爭契約所定之365日之最高給付日額限制，自應依據個別契約內容定之，因此，被告抗辯各別系爭保險契約為同一保險契約，應以限制最高給付日額365日云云，自與契約之解釋精神不符，並非可採。

㈣原告自95年12月23日起至98年2月20日止住院扣除國定假日、颱風假達540天，為兩造所不爭（見本院卷第57、114頁、98年10月20日、99年5月11日筆錄），依系爭保附約第6條第1項第1款約定給付「長期住院保險金的給付」為：「本公司自被保家庭成員住院治療日起，按投保之住院醫療保險金日額承以實際住院醫療日數給付保險金，但每次給付日數最高以三百六十五日為限」，同項第6款約定給付雜費保險金為「本公司自被保家庭成員住院治療日起，按投保之住院醫療保險金日額承以實際住院醫療日數給付雜費保險金，但每次給付日數最高以三百六十五日為限」，同項第7款約定給付長期住院補助金為「本公司自被保家庭成員住院治療日，住院三十一日至六十一日以內者為住院醫療保險金日額的十倍...住院一百八十日起上為住院醫療保險金日額的四十倍」等語。原告住院日數扣除國定假日、颱風假為540日，原告投保單位為15單位，住院醫療日額保險金為1500元，為兩造所不爭，依據前揭約定，得請求住院醫療日額保險金810,000元（每日1,500元x540日＝81,000元）、雜費保險金810,000元（每日1,500元x540日＝810,000元）、及長期住院補助金2年度共120,000元（每日1, 500元x40日x2＝120,000），又原告自97年12月24日起至98年2月20日住院已達38日，得請求住院日額保險金日額之10倍，此部分得請由長期住院補助金為15,000元（1,500x10=15,000），以上合計為175,500元（810,000+810,000+120,000+15,000=1,755,000），洵屬有據，應予准許。

㈤當事人主張之事實，經他造於準備書狀內或言詞辯論時或在受命法官、受託法官前自認者，無庸舉證。當事人於自認有所附加或限制者，應否視有自認，由法院審酌情形斷定之。自認之撤銷，除別有規定外，以自認人能證明與事實不符或經他造同意者，始得為之，民事訴訟法第279條定有明文。被告已分別於98年10月20日、99年5月11日言詞辯論期日自認原告實際住院日數為540日，有前揭筆錄可按（見本院卷第57、114頁），且原告自93年2月26日起93年4月19日為全日住院，於93年4月20日至98年2月20日轉至日間病房住院等情，有原告提出之診斷證明書、及臺大醫院99年3月12日校附醫秘第0990 000484號函可按（見本院卷第41、82頁），因此，原告於前揭日期確實為實際住院，被告並未舉證其自認與事實有何不符，或經他造同意之情形，自不得任意撤銷其自認，從而，被告抗辯原告可能因請假而未住院云云，核無可採。

㈥再查，被告應於收齊前項文件後15日給付之，逾期被告應按年利一分加計利息給付，有系爭保險契約第13條載有明文。原告雖於97年5月2日向被告聲請理賠，及提起本訴，雖請求被告給付本件保險金，但並未提出原告實際住院之資料，難謂已備齊文件項被告請求，又原告遲至98年8月6日提出爭點整理狀後，始提出原告實際住院之診斷證明書（見本院卷第41 頁），而被告於98年8月12日收受此診斷證明書等文件，有送達證書可按（見本院卷第42頁），始可謂原告已備齊文件向被告請求給付，依此，應以被告公司收受爭點整理狀繕本之翌日起算至第十五日期滿後，請求遲延利息，始符合上開系爭醫療終身保險契約之約定，本件保險金之遲延利息，應自98年8月28日起算遲延利息，為有理由，逾此部分，應予駁回。

五、綜上所述，原告依系爭保險契約之約定，請求被告公司給付1,755,000元及自98年8月28日起至清償日止，按年利率百分之十計算之利息，為有理由，逾此部分，應予駁回。

六、本件論證已臻明確，兩造其餘之主張及答辯暨各自舉證，經本院審酌後於判決結果已無影響，爰不逐一論述，附此敘明。被告已分別於98年10月20日、99年5月11日言詞辯論期日自認原告實際住院日數為540日，且原告自93年2月26日起93年4月19日為全日住院，於93年4月20日至98年2月20日轉至日間病房住院等情，有原告提出之診斷證明書、及臺大醫院99 年3月12日校附醫秘第0990 000484號函可按（見本院卷第41 、82頁），因此，原告於前揭日期確實為住院中，因此，被告請求調閱病歷以查明原告是否有請假而未住院等事由，顯無必要。又原告經治療後已有改善，有臺大醫院前揭函覆可按，因此，被告請求函詢臺大醫院調查原告住院長達5年，病情毫無起色之原因，自與事實不符，核無必要。

七、據上論結，原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。

民事第三庭