臺灣新北地方法院板橋簡易庭民事簡易判決

原告

陳家順

訴訟代理人

王皓正律師

被告

和泰產物保險股份有限公司

法定代理人

鄭林經

訴訟代理人

蔡曉妮

上列當事人間請求給付保險金事件，於民國109年2月26日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：

（一）查本件給付保險金事件係由訴外人即要保人統群公寓大廈管理維護有限公司（下稱統群公司）向被告和泰產物保險股份有限公司（下稱和泰產險公司）訂立團體傷害保險契約，保險期間自民國107年5月17日午夜十二點起至108年5月17日午夜十二點止，本件原告為系爭團體保險契約的被保險人。原告陳家順為系爭團體保險契約之被保險人，確實列名團體傷害保險被保險人名冊，此有保險單保險費收據及並被保險人最新名冊為憑。

（二）原告透過訴外人統群公司為要保人，以自己為被保險人，向被告和泰產物保險股份有限公司投保團體傷害保險，保單號碼：00-00000000-GPA號（下稱系爭保險契約，原證1）。嗣因原告在106年10月22日因意外受傷，遭受肩骨骨折引發頸椎神經叢病變，原告依據系爭保險契約之約定，向被告請求給付失能等級第7級之殘廢保險金新臺幣（下同）40萬元。惟被告拒絕給付系爭保險契約之保險金。

（三）兩造曾就本件給付保險金事件之爭議，提交財團法人金融消費評議中心進行評議，該中心108年9月6日作成評議書，主文以「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」（108年評字第1020號）。原告拒絕接受評議中心之決定，提起本件給付保險金事件之訴訟，合先敘明。

（四）原告於106年10月22日意外受傷事件中，受有腦震盪衝擊及左側鎖骨閉鎖性骨折之情形，並傷及神經系統，傷害嚴重有構成重大而難以治癒之事實，經署立臺北醫院轉診至台北榮民總醫院，台北榮民總醫院經由精密儀器測試原告所受傷勢，認定原告在被告朱安培侵行為所遭受之傷害有「病患因上述（即創傷性頸椎壓迫性脊隨病變併左側壁神經叢病變）之中樞神經系統疾病，致左上肢機能遺存顯著障礙，醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，終身不能從事粗重工作。」。

（五）原告依據系爭保險契約約款第七條失能保險金的給付約款等請求權基礎，因被保險人即原告於本契約有效期間內受本契約第五條約定的意外傷害事故，致成附表所列失能程度之一者，被告給付失能保險金。原告遭受意外傷害，傷害程度已達失能等級第7級能度，依據系爭保險契約，請求被告給付原告失能保險金400,000元。

1、原告於事故發生受雇於訴外人統群公司擔任保全人員，由統群公司投保系爭保險，將原告列入被保險人名冊，已如前述。原告既然於保險期間發生意外事故，依契約自得請求給付保險金。

2、原告因系爭事故進行轉診到台北榮民總醫院就診，診治醫師於108年03月11日出具診斷證明書，病名欄位記載「創傷性頸椎壓迫性脊隨病變併左側壁神經叢病變」、醫師囑言欄位記載內容「病患因上述之中樞神經系統疾病，致左上肢機能遺存顯著障礙，醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，終身不能從事粗重工作。」與「對照失能程度與保險金給付表」項目1神經障害之1-1-4項次的失能程度內容「中樞神經系統機能遺存顯著障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者。」，實質內容相符合，可證明原告因為遭受被告朱培安持棒球球棒毆擊頭肩部的傷害，已經達到失能等級7的程度，原告已經不能從事粗重工作。

3、懇請鈞院依據附表1-1-4項次給付比例40%，認定原告因此意外事故受有傷害致成失能，程度已達第七級程度，被告應依據殘廢保險金額100萬元按失能比例40%，給付失能保險金額為系爭保險金額100萬元之比例為40%，給付原告40萬元。為此，爰依侵權行為損害賠償及保險契約之法律關係提起本訴，並聲明：求為判決被告應給付原告40萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計付利息。

（六）對被告抗辯之陳述

1、原告確有左鎖骨折舊傷，106年10月22日意外事故受傷住院也屬實。原告就被告提出被證一的仁愛醫院入院護理評估表，所記載關於原告辦理住院陳述的左側鎖骨曾有骨折及手術之之既有事實部分不為爭執。惟查，原告在106年10月22日遭受訴外人朱培安持鋁棒打傷進入樹林仁愛醫院住院診療，並進行手術直到10月30日出院。被告拒絕給付原告請求團體傷害保險之失能保險金給付，故意忽視原告106年10月22日受傷事實，堅持原告因有左鎖骨陳舊性骨折的記載，推諉是原告之狀況並非意外事故所致，而是舊傷所致。被告無視新舊傷害之時間過程，將失能情狀的原因推給左鎖骨折舊傷推論，令人無法接受。

2、失能審核需療程或手術結束後一段期間確認不能治癒後，始可啟動審核。

(1)被告抗辯原告距離前一次複診106年12月25日將近一年後，始於107年11月26日至仁愛醫院複診，主訴左手第4、5指有麻感覺，經X光檢測後係因頸椎退化。

(2)從勞工保險失能給付標準表附表的失能審核欄位記載，可知悉:失能審核的啟動與療程或手術結束時點之間，必須間隔有一段期間，始得進行審核。以「神經失能等級之審定基本原則：須經治療六個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術六個月以上，始得認定…」，因為歷經六個月以上之治療或術後評估，已經無法好轉始得進入失能審核。

(3)惟原告申請殘廢等級認定爭議事件(即失能給付)，財團法人金融消費評議中心評議書，事實及理由六、判斷理由(二):諮詢本中心專業醫療顧問意見4.至於因果關係部分，申請人是在107年12月5日接受神經傳導檢查發現臂神經叢損傷，距離本案受傷事故已超過一年以上，而仁愛醫院106年10月23日至10月30日出院病歷摘要及後續門診(107年11月26日之前)均無任何和臂神經叢損傷相關紀錄，故臂神經叢損傷是否本案受傷事故所致存疑。此判斷因果關係之標準與前述勞工保險失能審核之時間要件不符，評議中心專業醫療顧問並未考量殘廢等級(即失能等級)之時間因素，足見其判斷原告申請殘廢等級爭議之專業顧問欠缺關於失能判斷之專業素養。

3、評議中心專業醫療顧問之專業判斷有爭議，且重要審核資料未經審核，致使評議書作成不正確判斷結論。

(1)評議書之專業醫療顧問固然有審核衛生福利部臺北醫院(下稱臺北醫院)及樹林區仁愛醫院病歷，但前述二家醫療機構在關於神經損傷部分欠缺精密檢查儀器而無法進行精密檢查，才有臺北醫院醫師將原告轉診到臺北榮民總醫院進行精密儀器檢查原告相關神經損害情況。評議中心的醫療專業顧問對於原告神經損害之有無達到殘廢等級(即失能等及)卻只審酌這二家醫療機構之病歷資料，顯然作成結論之基礎資料不足夠。

(2)評議中心專業醫療顧問關於失能判斷有欠專業部分，已如前述二、(三)說明，關於殘廢等級(即失能等級)之判斷，在原告申請之個案中有進行神經損害之精密檢查之必要，評議中心採信其專業醫療顧問之草率判斷，即醫療顧問逕行採用欠缺精密檢查之臺北醫院、樹林區仁愛醫院病歷資料草草判斷，僅以108年4月29日臺北榮民總醫院之診斷證明書之簡明結論，欠缺最重要的、也最完整的臺北榮民總醫院之病歷及說明資料，無從就原告主張失能狀況進行專業判斷做出正確專業意見。

(3)評議中心雖聲稱為慎重起見，徵詢另一專業醫療顧問之意見，惟未見提供臺北榮民總醫院之完整病歷資料，其判斷意見仍然以樹林區仁愛醫院病歷資料為主，其餘神經損傷資料不足，判斷依據之病歷資料不足，其結論即不正確。

4、新北地方法院108年訴字第1203號判決，原告主張訴外人朱培安即該案被告對其本件主張失能損害應負侵權行為損害賠償責任以原告不能證明有因果關係為由，判決原告敗訴，係因為該案原告無資力繳付鑑定費，所以沒有鑑定因果關係才遭敗訴。

二、被告則以：

（一）原告主張於106年10月22日因意外事故所致其左側鎖骨骨折遺留左肩活動受限狀況符合保單契約「失能程度與保險金給付表」第1-1-4項，即「中樞神經系統機能遺存顯著障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者。」被告認為實無理由，雖原告提出臺北榮民總醫院於108年3月11日所開立診斷證明書醫囑「病患因上述之中樞神經系統疾病，致左上肢機能遺存顯著障礙，醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，終身不能從事粗重工作」，被告針對此診斷證明書效力實有疑議：1、原告於事發之後隔日即106年10月23至106年10月30日於仁愛醫院就診並開刀住院，查出院病摘，原告主訴被棍棒歐擊，造成右臉部及左肩疼痛，並無頸椎損傷之紀錄，而該左側鎖骨骨折(經查為陳舊性骨折)曾經手術固定但未癒合(非本次事故所致)，故於106年10月25日手術重新固定以及骨移植(通常為舊疾)。而原告之出院病歷所載為「左側陳舊性鎖骨骨折」，則原告狀況是否為意外事故所致，仍有待商榷。

2、原告於107年11月26日至仁愛醫院複診(距離上次複診106年12月25日將近一年，當中未有任何就診紀錄)，主訴其左手第4、5指有麻感覺，經X光檢測後係因其頸椎退化所致，即為「頸椎其他退化性脊髓炎」，且依評議中心評議書於本案評議階段醫詢專業醫師亦表示該狀況係神經壓迫，與中樞神經無關。

3、原告分別於107年12月5日在仁愛醫院、108年1月2日在台北醫院做神經傳導測試，均發現臂神經叢損傷，惟距離系爭事故已逾一年以上，且就其過往就診病歷均無任何臂神經叢損傷紀錄，故該臂神經叢損傷是否與本案有因果關係實有爭議，而臂神經叢屬周邊神經，非屬中樞神經，今原告逕自認其符合第1-1-4項次關於中樞神經障害部份顯無理由等語置辯，並聲明：原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔。

三、原告主張之事實，業據提出兩造間成立之團體傷害保險保險單、網路下載被告公司團體傷害保險約款及附表、網路查詢統群公司登記資料、金融消費評議中心108年評字第1020號評議書、醫療繳費單據、台北榮民總醫院診斷證明書、勞工保險失能給付標準附表等件影本為證。被告則以前詞置辯，並提出仁愛醫院入院護理評估表影本為證。是本件所應審酌者厥為原告之請求是否有理由？

（一）查原告主張其左上肢受有創傷性頸椎壓迫性脊髓病變併左側壁神經叢病變，此有臺北榮總醫院之診斷證明書在卷可稽，堪信為真實。被告則以被告認上開診斷證明書效力存有疑議，原告前揭傷勢並非其承保意外事故所致等語而為抗辯。

（二）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。原告主張本件其已符合系爭保險契約「失能程度與保險金給付表」第1-1-4項，即「中樞神經系統機能遺存顯著障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者。」乙節，業為被告否認，是依前揭舉證責任規定，自應由原告就其主張之有利於己之事實負舉證責任。經查，原告曾以訴外人朱培安對其與本件同一侵權事實主張失能損害應負侵權行為損害賠償責任，惟該案經本院以原告不能證明二者有因果關係為由，判決原告敗訴在案，此業經本院依職權調閱本院108年訴字第1203號侵權行為損害賠償事件卷宗核閱無訛。次查，依卷附財團法人金融消費評議中心108年評字第1020號評議書之判斷理由（二）：「申請人於106年10月23日至106年10月30日至仁愛醫院住院，依據出院病歷摘要之記載，申請人主訴被棍棒毆擊，造成右臉部及左肩疼痛，經發現左側鎖骨骨折曾經手術固定但未癒合（不是本次傷害造成骨折），於106年10月25日手術重新以鋼釘固定，並加以骨移植。」；判斷理由（三）：「本中心為求慎重，徵詢另一專業醫療顧問，其意見略以：『根據病歷紀載，申請人曾有多次骨折手術之病史。106年10月22日申請人因為意外受傷，106年6月23日至仁愛醫院住院，106年6月23日行開放性內固定及骨移植手術，並於106年6月30日出院。依仁愛醫院出院病歷所載係為『左側陳舊性鎖骨骨折』之診斷...依據臺北醫院108年4月23日開立之診斷證明書所載『左側臂神經叢損傷、左側陳舊性鎖骨骨折，左肩上舉100度，外展45度，內轉10度』，尚不符殘廢程度與保險金給付表第8-3-6項「一上肢肩、肘及腕關節中，一大關節永久喪失機能者」；另依據卷證資料，申請人之體況，亦不符合殘廢程度與保險金給付表之任一項次。再依仁愛醫院病歷所載，申請人事故當時僅臉部、膝蓋傷口及左鎖骨骨折，無頸椎損傷之記錄，且106年6月30日仁愛醫院出院病歷所載係為『左側陳舊性鎖骨骨折』之診斷。據此，申請人之體況是否為意外傷害事故所導致，仍有討論空間。』」等語，是原告狀況是否為系爭意外事故所致，並非無疑。

（三）又依評議中心評議書之判斷理由（二）於本案評議階段醫詢專業醫師表示，原告左手第4、5指麻，經X光檢測後係因其頸椎退化所致，即為「頸椎其他退化性脊髓炎」，該狀況係神經壓迫，與中樞神經無關。是本件原告曾發生左側臂神經叢部分損傷，造成左肩關節運動障害，但未達到機能喪失程度，不符合殘廢程度與保險金給付表上肢機能障害項目之任一項次。另臂神經叢屬周邊神經，其損傷並非中樞神經傷害，故亦不符殘廢程度與保險金給付表神經障害項目之項次，自不得向被告請求給付殘廢保險金，是原告主張，難認有據。

（四）綜上所述，原告主張依據系爭保險契約附表1-1-4項次給付比例40%，認定原告因此意外事故受有傷害致成失能，程度已達第七級程度，被告應依據殘廢保險金額100萬元按失能比例40%，給付失能保險金額為系爭保險金額100萬元之比例為40%，給付原告40萬元云云，尚無可採。

四、從而，本件原告依侵權行為損害賠償及保險契約之法律關係，請求被告給付400,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，核與判決結果無影響，毋庸再予一一論述，附此敘明。

六、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

臺灣新北地方法院板橋簡易庭