臺灣新北地方法院板橋簡易庭小額民事判決

原告

毛順毅

被告

和泰產物保險股份有限公司

法定代理人

蔡伯龍

訴訟代理人

胡美慧律師

上列當事人間請求返還保險費事件，於中華民國112年2月7日辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由要領

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2、3、7款定有明文。又所謂請求之基礎事實同一者，係指變更或追加之訴與原訴之主要爭點有其共同性，各請求所主張之利益在社會生活上，可認係屬同一或關聯之紛爭，而就原請求之訴訟及證據資料，於審理繼續進行時，在相當程度範圍內具有同一性或一體性，得期待於後請求之審理予以利用，且無害於他造當事人程序權之保障，俾先後兩請求在同一程序得加以解決，避免重複審理，進而為一次解決紛爭。查原告原聲明為：被告應給付原告新臺幣(下同)71,000元，及自民國(下同)111年6月21日起至清償日止，按週年利率百分之十之利息。嗣於112年2月7日言詞辯論期日提出民事訴之變更暨聲請調查證據狀，變更聲明為：被告應給付原告21,000元，及自111年6月21日起至清償日止，按週年利率百分之十之利息。核其請求之基礎事實同一，揆諸前開說明，應予准許，合先敘明。

二、原告主張：

㈠緣本件因原告向被告和泰產險公司投保保險契約(下稱系爭保險契約)，依和泰產物法定傳染病保障綜合保險第13條（參前述111年度板司保險簡調字第2號卷聲請調解狀），約定以要保人住所所在地法院為第一審管轄法院。查原告住所位於新北市板橋區，故鈞院實為約定第一審管轄法院，合先敘明。後原告於111年5月25日因有咳嗷發燒症狀，經自行快篩陽性後，至新北市聯合醫院設於江子翠之社區採檢站PCR採檢後確診嚴重特殊傳染性肺炎（第五類法定傳染病）（參前述111年度板司保險簡調字第2號卷聲請調解狀之聲證7)，看診當時新北聯合醫院即有開中藥供原告服用。原告確診後隨即返家居家照護七日，居家照護期間因症狀疼痛難耐亦以視訊看診方式與蕭中正醫院看診開藥服用，於111年6月2日解除居家隔離後，原告隨即以郵寄方式向各被告申請理賠，然遲至聲請日今日，原告始終未獲得理賠，自向鈞院聲請調解至今，被告亦無人聞問，甚至怠為出席調解程序。

㈡依兩造間系爭保險契約第15條約定：「被保險人於本契約有效期間内，經醫院醫師診斷確定罹患第三條約定之法定傳染病而於醫院接受住院診療時，本公司按其實際住院日數依本契約約定之法定傳染病住院保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金。」、被告公司所參與之產險同業公會（原證4)於民國111年4月19日所發布之聲明（原證5):「於衛生福利部公布『COVID-19確診個案居家照護管理指引』實施日及各縣市政府試辦之日起，確診個案接獲地方政府開立之嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書，通知個案在家隔離，防疫保單若有提供保戶確診醫瘵項目相關保障者，各公司同意依保險契約條款之約定給付一般住院醫瘵保險金(作業流程及所需文件如附）」(http://www.nlia.org.tw/modules/tadnews/page.php?nsn=1004#A)，及金管會民國111年4月公開新聞稿（如原證6):「為保障保戶權益，本會保險局爰邀集產、壽險公會及相關保險業者研商，對於無症狀或輕症確診者於居家照護期間，得比照一般住院情形予以理賠。公會並訂定相關理賠因應處理流程，保險業者將審視隔離通知書及解除隔離通知書之隔離起迄期間，認定為「實際住院日數」，並依保險契約條款之約定給付一般住院日額保險金。」

㈢查原告於111年5月25日確診，與上述被告所參與之產險同業公會（經金管會確認）所發布之時間點相近，故無情事變更的問題。當時被告公司即有對外公開表示以隔離通知書及解除隔離通知書之隔離起迄期間，認定為「實際住院日數」，並依保險契約條款之約定給付一般住院日額保險金（本件為第15條），且除被告公司外，原聲請調解之國泰世紀產險、中信產險、兆豐產險等均依上述聲明給付保險金（原告收到後即撤回聲請，新安東京則是無住院日額約定），唯獨被告公司未見給付。末查，原告隔離時間為民國111年5月25日至民國111年6月1日隔離時間為7日，依照兩造間保險契約第15條之計算，住院日額保險金為21,000元，被告仍應給付原告新台幣21,000元為是。

㈣原告已向各被告提出申請書、身分證影本、存摺影本 、確診通知簡訊戴圖、數位PCR確診證明、蕭中正醫院醫生診斷證明、用藥處方籤證明，所有文件可稱齊全，惟各被告始終未依約給付，爰依上開兩造間保險契約第15條之約定提起本訴，求為判決：被告應給付原告21,000元，及自111年6月21日起至清償日止，按週年利率百分之十之利息等語。

三、被告則辯以：

㈠按原告請求權基礎自承為依兩造系爭保險契約第15條約定：「被保險人於本契約有效期間內經醫院醫師診斷確定罹患第三條約定之法定傳染病而於醫院接受住院診療時，本公司按其實際住院日數依本契約約定之法定傳染病住院保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金。」，向被告請求支付住院日額保險金21,000元。惟原告自承於111年5月25日確診，但未實際住院，僅以隔離通知書及解除隔離通知書之隔離起迄的期間為憑，此即未符合兩造保險契約住院醫療理賠規定。

㈡按保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：「一、可門診診療之傷病。二、保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要；特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。保險對象拒不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔。」全民健康保險醫療辦法(下稱醫療辦法)第11、12條分別定有明文。又參諸醫療辦法係根據全民健康保險法(下稱健保法)第40條第2項規定授權頒訂；暨全民健康保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。亦為健保法第1條第2項所明定相互以觀，足徵為使全民健康保險制度，可以永續提供民眾使用，自有合理規範使用醫療資源之必要，以避免不必要的浪費，致損害社會保險之立法目的。而按商業保險本質源於風險分擔概念，要保人繳納的保費，係供作未來保險事故發生時，保險人可以多數要保人先前繳納的保費，以風險分擔的方式，將事故被保險人一次性的損害程度及範圍，予以有效降低。其中關於商業保險之住院診療定額給付，一般係以被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療，且經正式辦理住院手續，確實在醫院接受診療為要件。所謂醫師診斷，是否必須入院診療，倘參諸前揭說明，自得參酌醫療辦法第11條及第12條規範意旨解釋之。原告既依兩造保險契約中第十五條請求，自得依契約內容於接受「住院診療」方得依實際住院日數就該契約內容請求住院日額金，況依第三條名詞定義第一項第六款前稱「住院：係指被保險人經醫師診斷罹患法定傳染病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」原告必須符合契約規定方得請求此舉證責任在於原告。

㈢次按當事人互相意思表示一致者，無論其為明示或默示，契約即為成立。民法第153條第1項定有明文。次按私法自治關係中，個人權利取得、義務負擔，純由個人自由意志，法律不宜任意干涉，基於自由意思締結任何契約，除違反強制、或禁止之規定，及公序良俗外，無論其內容、方式如何，法律概須予以保護，此即所謂私法自治原則與契約自由原則。而契約自由原則，尚包括當事人是否締約之自由、選擇締約對象之自由、契約內容決定之自由及方式自由(參照台灣高等法院97年度保險上字第23號民事判決意旨)。而商業保險，非強制性之社會保險，自應遵循私法自治原則，維護契約當事人選擇契約相對人之自由。準此，「契約自由原則」及由此衍生之「契約嚴守原則」乃私法自治之基礎，即個人於不違反法律強制規定、公共秩序或善良風俗之情形下，得依其自由意思，決定是否締結契約、與何人締結契約，以及締結何種內容之契約；而契約之締結，既為雙方當事人基於自由意思所為，則當事人當須嚴格遵守契約約定之內容，自屬當然。又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。然保險契約雖有其獨特之特徵，但仍屬契約之一種，應適用一般契約解釋原則。而契約解釋之基本目的，在於使當事人之合意發生效力，因此契約文字明確時，即應適用文義解釋；僅於契約文字有疑義，於窮盡各種解釋方法後仍有疑義時，始得依保險法54條第2項規定作有利於被保險人之解釋(臺灣高等法院99年度保險上易字第6號民事判決意旨參照)。兩造保險契約就法定傳染病住院治療已綦明甚詳，原告起訴狀並無質疑條款有何不當，在無任何住院接受治療憑證下僅引用無任何法律上拘束力之產險公會於111年4月19日所發布裁圖影本，實屬無據。

㈣產險公會4月19日在網站所揭露之訊息與保險契約所約定防疫保單住院醫療保險金理賠處理方式不一致，產險公會在未得會員同意或理事會核議通過，對被告並無實質拘束力。對照111年5月30日由金融監督管理委員會函覆知悉「防疫保單理賠實質審查指引」（被證一），就居家照護期間有醫療行為如何比照一般住院日額給付等仍須符合實質審查。在兩造保險契約文字解釋無疑議，另有其他法規佐證住院定義時，原告之請求並無理由各等語。

四、經查：

㈠查原告前以自己為要保人暨被保險人，向被告投保和泰產物法定傳染病保障綜合保險，保單號碼E0-000-00000000-00000-COV（即系爭保險契約），保險期間111年4月18日起至112年4月18日等，嗣原告因於111年5月25日發現有咳嗽發燒症狀，經自行快篩陽性，及新北市聯合醫院江子翠之社區採檢站PCR採檢後，確認感染嚴重特殊傳染性肺炎（第五類法定傳染病），隨即返家居家照護七日，期間自111年5月25日起至111年6月1日止，上述事實有系爭保險契約保險單、保險費收據、嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書編號0000000000000號等件在卷可稽，且兩造所不爭執，堪信真實。又原告依系爭保險契約第15條向被告請求法定傳染病住院日額保險金，為被告否認。為此，本院應究者即兩造爭執之點在於：系爭保險契約中所稱之因法定傳染病而接受住院診療期間，是否包括原告於指定處所隔離之期間？

㈡系爭保險契約第15條所稱之住院，是否包括本件原告感染期間於非醫院內接受治療之指定處所？

1.按當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約即為成立。當事人對於必要之點，意思一致，而對於非必要之點，未經表示意思者，推定其契約為成立，關於該非必要之點，當事人意思不一致時，法院應依其事件之性質定之；民法第153條定有明文。經查，依兩造不爭執簽訂之系爭保險契約係約定：「本契約名詞解釋定義如下：三、醫院：指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。六、住院：係指被保險人經醫師診斷罹患法定傳染病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。」（第三條）、「被保險人於本契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定罹患第三條約定之法定傳染病時，本公司依本契約第

十五、十六、十七條之約定給付保險金」（第十四條）、「被保險人於本契約有效期間內經醫院醫師診斷確定罹患第三條約定之法定傳染病而於醫院接受住院診療時，本公司按其實際住院日數依本契約約定之法定傳染病住院保險金額每日給付法定傳染病住院日額保險金。」（第十五條）各等語，此有原告所提系爭保險契約在卷可稽（原證3）。足見上開法定傳染病住院日額保險金之請求應以其實際住院日為限，堪以認定，原告另聲請本院函詢金融監督管理委員會保險局，核無必要，併予敘明。

2.原告確診後係進行居家照護接受隔離，無住院之事實，已前勘認定。依前揭解釋，系爭保單既經要保人及保險人兩造合意合法成立，當事人雙方即應受其拘束。原告固主張係因政府政策於醫療量能不足下無法入住醫院，且僅主張被告同業因確診居家照護比照日間住院等語，認被告依系爭保險契約應亦得比照理賠，然原告與第三人間之保險契約究與本案無涉，其契約條款、保障內容、甚至保險人所提出的從寬方案為何皆不明，難認得逕予比照。

㈢從而，原告依兩造間保險契約之約定訴請被告應給付原告21,000元，及自111年6月21日起至清償日止，按週年利率百分之十之利息，為無理由，應予駁回，其假執行之聲請，亦失附麗，應併駁回。

五、本件判決基礎俱已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本院審酌後，核與判決不生影響，無逐一論駁之必要，併此敘明。

臺灣新北地方法院板橋簡易庭