臺灣臺中地方法院93年度醫訴字第3號

臺灣臺中地方法院刑事判決　　　　　　　 93年度醫訴字第3號

公訴人

臺灣臺中地方法院檢察署檢察官

被告

甲○○

選任辯護人

林根煌律師

　　　　　　曾慶崇律師

上列被告因過失致人於死案件，經檢察官提起公訴（九十二年度調偵字第二九○號），本院判決如下：

主文

理由

一、公訴意旨略以：被告甲○○係臺中市私立中國醫藥學院附設醫院（現改制為中國醫藥大學附設醫院，以下簡稱中國附設醫院）之醫師，為從事醫療業務之人。緣被害人潘思宇於民國八十九年底，因肚子痛等症狀，經被告診治結果為便秘，開立通便藥予被害人服用。被害人於九十年一月二十九日又因肚子痛，至中國附設醫院門診，由被告診視，經抽血飯後血糖值為736mg/dl，給予門診處方「胰島素注射治療」，於同年二月五日再次（起訴書誤載為吹）門診，記載為「腹瀉有一個月，抽血飯前血糖值為609（起訴書誤載為60）mg/dl;」，於同年月十日急診，記載為「便秘約為一個月，及在最近一天內解紅色血便四次（起訴書誤載為吹），當時檢驗糞便潛（起訴書誤載為前）血反應陰性，血紅色為11.1（起訴書誤載為□．l）mg/dl，飯前血糖值為636mg/dl，有脫水表徵，腹部Ｘ光片（起訴書誤載為月）顯示沒有腸子擴張，但有多量之糞便堆積，同時不能排除有腫瘤在左上腹和骨盆腔的可能．．．經轉入病房住院治療三天，血糖初步得到控制且腹脹及腹痛改善後出院，並安排門診追蹤」。於同年三月五日門診紀錄有左下腹痛及便秘，依據放射部門腹部Ｘ光片（起訴書誤載為月）之判讀顯示：在腹部某部位（起訴書誤載為住）及骨盆腔的影像密度增加，並造成腸道呈曲狀擴張，建議進一步追查原因。而依被告之專業學識及當時客觀環境，又無不能注意之情事，竟仍疏於注意，遲未為進一步追查原因，並作其他檢查，致被害人於同年三月二十九日住院時，血液檢查呈小球性貧血，腹部站立Ｘ光片（起訴書誤載為月）顯示腸絞塞，疑有腹部腫瘤等情形。復於同年四月十一日告知被害人之姨楊桂芳，被害人可以出院，並建議於同年四月十七日，回中國附設醫院作神經、婦產科門診。被害人於同年四月十三日早上至行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（以下簡稱臺中榮民總醫院）急診，十四日子夜在腹膜炎診斷下，進行緊急手術，手術後發現有黏液性線癌，於同年六月七日骨盆部住斷層掃描顯示多發性轉移範圍更加擴散，並於同年七月十一日不治死亡。案經告訴人乙○○即被害人之母提出告訴，因認被告涉有刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪嫌云云。

二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。次按犯罪事實應依證據認定之，所謂證據，須適於為被告犯罪事實之證明者，始得採為斷罪資料，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎；又認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，最高法院五十三年臺上字第二七五○號、四十年臺上字第八六號、三十年上字第八一六號分別著有判例可資參照。又按過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當因果關係為斷。所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之。即刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院五十八年臺上字第四○四號、七十六年臺上字第一九二號判例意旨參照）。

三、公訴人認被告涉有上開業務過失致死罪嫌，係以告訴人指訴歷歷，並有中國附設醫院病歷、臺中榮民總醫院病歷及行政院衛生署醫事審議委員會0000000號鑑定書各一份在卷可稽，為其主要依據。訊據被告固坦承其為中國附設醫院之新陳代謝科專科醫師，曾於九十年一月二十九日、同年二月五日、同年二月十四日、同年二月二十二日、同年三月一日、同年三月八日、同年三月十五日、同年三月三十一日起至同年四月十一日止，為被害人診治等情，惟堅決否認有何業務過失致死犯行，辯稱：其從九十年一月二十九日起才開始為潘思宇看診，當時潘思宇血糖指數很高，其為住院之建議，但為潘思宇拒絕；潘思宇於同年二月五日第二次門診，血糖指數仍高，其再次建議住院，潘思宇還是拒絕；潘思宇於同年二月十日至中國附設醫院急診，是由急診室小兒科蔡政道醫師看診，嗣收至小兒科病房住院，由蔡輔仁主任醫師主治，於同年二月十三日辦理出院，在此段期間非由其看診；潘思宇再於同年二月十四日及同年月二十二日至其門診，分別主訴有腹痛或腹瀉症狀，於九十年三月一日又主訴有持續腹痛症狀，因此其將之轉介至消化系之胃腸科門診，由卓富讚醫師診治，於照完Ｘ光片後，卓富讚醫師診斷為：腹痛、腸胃機能障礙，並給予口服軟便劑治療，此次門診亦非其進行診治，且其身為新陳代謝科醫師，相信胃腸科醫師之專業診斷；嗣潘思宇於同年三月八日、同年三月十五日又至其門診控制血糖，並無腸胃不適之主訴；於同年三月二十九日至其門診時，主訴：便秘、上腹痛及食慾不振，其即建議住院作進一步檢查及治療；潘思宇於同年三月三十一日辦理住院，其安排進行尿液、血液及腹部Ｘ光等檢查，並於同年四月二日會診精神科，但因潘思宇沈默不語而無法進行會診，又因潘思宇月經很久未來而於同年四月三日會診婦產科作懷孕試驗反應陰性，另安排糞便常規及潛血反應檢查，惟潘思宇未依規定收集糞便檢體送出而無法進行檢查，再於同年四月六日會診胃腸科，由胃腸科賴學洲醫師進行檢查，檢查報告於同年四月十日回覆，建議作腹部超音波、ＣＡ－１２５檢驗及會診婦產科，當日即抽血檢驗ＣＡ－１２５，並於同年四月十一日由胃腸科伍偉華醫師施行腹部超音波，伍偉華醫師建議安排腹部電腦斷層攝影檢查及腹部Ｘ光檢查，因該天上午作完超音波後，潘思宇及其家屬要求出院，隨即辦理出院手續，其叮囑潘思宇要回診，並預約同年四月十七日之新陳代謝科、婦產科門診，而非如起訴書所載之神經、婦產科門診，其並預定在門診時對潘思宇施行腹部電腦斷層檢查；其在整個診治過程，已有會診胃腸科、婦產科及精神科，並非沒有積極安排相關之檢查，又潘思宇於九十年一月二十九日給其初診時，就是大腸直腸癌末期患者，平均壽命為六至八個月，死因也是大腸直腸癌，其診治過程並沒有造成潘思宇壽命因而減短，其醫療行為無過失等語。

四、經查：

（一）被害人係先天性糖尿病患者，自八十五年十一月間起至八十七年三月四日止，曾因糖尿病至中國附設醫院就診，但當時非由被告看診，嗣自八十七年三月五日起至九十年一月二十八日止，均未再至中國附設醫院就診等情，有中國附設醫院病歷一份在卷可稽，且被害人自八十九年十月間起至九十年一月二十八日止，於中央健康保險局現有資料庫中未有門診、住院就醫資料等情，亦有中央健康保險局中區分局九十四年五月九日健保中費一字第０９４００６２１８８號函一份存卷可憑，是公訴人認為被害人於八十九年底，即因肚子痛等症狀，經被告診治結果為便秘，開立通便藥予被害人服用云云，核與事實不符而無可採。

（二）被害人係自九十年一月二十九日起，方分別於九十年一月二十九日、同年二月五日、同年二月十四日、同年二月二十二日、同年三月一日、同年三月八日、同年三月十五日、同年三月三十一日起至同年四月十一日止，接受被告診治等情，有中國附設醫院病歷一份在卷可稽。依據卷附之病歷記載：

１、被害人於九十年一月二十九日就診時主訴：從八十五年十一月起罹患糖尿病，在八十七年一月間曾因酮酸中毒在中國附設醫院住院，但很長一段時間未再看診，曾據開業醫師告知左腎水腫及大便阻塞，建議作進一步檢查。當時被害人抽血檢驗飯後血糖值為736mg/dl，被告建議住院，但被害人拒絕住院。被告除給予胰島素注射治療外，還作一般驗尿檢查。

２、被害人於九十年二月五日就診時主訴：腹瀉一個月。當時被害人抽血檢驗飯後血糖值為609mg/dl，被告建議住院，但被害人仍再度拒絕住院。

３、被害人在九十年二月十日因腹瀉及解血便至中國附設醫院急診，由急診室之小兒科蔡政道醫師看診，再收至小兒科病房住院，由小兒科蔡輔仁主任醫師診治，當時急診檢查報告為：大便潛血檢查為陰性反應，糞便培養沒有異狀。嗣於九十年二月十三日出院時，出院診斷為：第一型糖尿病控制不良。

４、嗣被害人於九十年二月十四日再度給被告門診，主訴：腹瀉一個月，現仍持續腹瀉中。被告診斷為糖尿病及胃腸機能障礙。

５、被害人於九十年二月二十二日給被告門診，主訴：沒有腹瀉，但有腹痛。被告診斷為糖尿病及胃腸機能障礙。

６、被害人於九十年三月一日給被告門診，主訴：腹痛；抽血檢驗飯後血糖值為352mg/dl。被告診斷為第二型或未明示型糖尿病，伴有未明示併發症，及未明示之胃功能性障礙，並給予至腸胃科門診就診之建議。

７、嗣被害人於九十年三月五日至胃腸科之卓富讚醫師門診，主訴：左下腹痛，腫脹約一星期，便秘。卓富讚醫師安排之腹部Ｘ光檢查報告為：在左腹部及骨盆腔的影像密度增加，並造成腸道呈曲狀擴張，建議進一步檢查原因。當時卓富讚醫師給予：腸音低下，腹部Ｘ光，糞便過多滯留之徵候診斷，並給予口服軟便劑之治療。

８、被害人又於九十年三月八日及三月十五日給被告門診，均主訴：自八十五年開始罹患糖尿病，飲食控制不佳。被告均給予第二級或未明示型糖尿病，伴有未明示併發症之診斷。

９、被害人於九十年三月二十九日給被告門診，主訴：從八十五年十一月間起罹患糖尿病，飲食控制不良，前一天晚上及當天早上均未進食也未注射胰島素，有便秘及上腹痛，胃口不好。被告即給予住院之建議，並安排九十年三月三十一日住院。故公訴人認為被害人係於同年三月二十九日住院云云，容有誤會。

１０、九十年三月三十一日被害人住院後，被告安排糞便、尿液、血液及腹部Ｘ光檢查。

１１、於九十年四月二日因被害人沈默不語，表情冷漠，且無家屬陪伴，無法溝通，因此安排會診精神科，結果因被害人沈默不語，會診無法進行。

１２、於九十年四月二日因被害人沈默不語，表情冷漠，且無家屬陪伴，無法溝通，因此安排會診精神科，結果因被害人沈默不語，會診無法進行。

１３、於九十年四月三日因被害人血液檢查結果呈現貧血現象，且因月經很久未來，被告即安排作進一步之血液檢查、糞便及懷孕試驗。但被害人未收集大便檢體送出。

１４、於九十年四月六日會診胃腸科，由賴學洲醫師診治。被害人於該日仍未收集大便檢體送出。

１５、賴學洲醫師會診後於九十年四月十日回覆：被害人肝脾腫大、貧血、體重減輕及無月經，腹部Ｘ光檢查顯示腸絞塞，建議作腹部超音波檢查，ＣＡ－１２５檢驗及會診婦產科，當日抽血檢驗ＣＡ－１２５，並安排隔日作腹部超音波檢查。被害人於該日仍未收集大便檢體送出。

１６、於九十年四月十一日由胃腸科伍偉華主任醫師施行腹部超音波，診斷認為：疑似腸阻塞合併小腸擴張，左側水腎，並建議：安排腹部電腦斷層攝影檢查及安排腹部Ｘ光檢查。作完超音波後，被害人要求出院，隨即辦理出院，被告叮囑要回診，並預約同年四月十七日之新陳代謝科、婦產科門診，預定在門診時對被害人施行腹部電腦斷層檢查。出院診斷為：第一型糖尿病控制不良及合併有視網膜病變、便秘、左側水腎、疑似骨盆腔腫瘤、貧血。

１７、於九十年四月十二日，ＣＡ－１２５檢驗報告結果為：170.54（正常值應小於35）。

１８、綜合上開病歷記載，可知：被告於被害人第一次、第二次門診時，因被害人血糖指數甚高，均建議被害人住院作進一步檢查，惟為被害人所拒絕，足見被告已盡其新陳代謝科醫師之專業建議，惟不為被害人所接受，則此時被害人未能接受進一步檢查，自不可歸責於被告。嗣於被害人於九十年二月十日急診及至十三日住院期間，雖有腹瀉及血便之主訴，但大便潛血檢查為陰性反應，糞便培養沒有異狀，出院時醫師診斷為第一型糖尿病控制不良，並無特別註明被害人罹有腸胃疾病，因此段期間非由被告診治，則在診治之醫師已對被害人施以糞便檢查，結果為大便潛血檢查為陰性反應，糞便培養沒有異狀之報告時，且被害人於其後門診亦未有血便主訴之情況下，縱被告於九十年二月十四日、九十年二月二十二日之事後二次門診，未馬上為被害人安排糞便複檢，尚屬在合理處置範圍，難認有何疏失之處。嗣被害人於九十年三月一日至被告門診時，又主訴有腹痛，被告即建議其至胃腸專科就診，可徵被告就被害人持續腹瀉或腹痛之症狀，已依其專業知識建議至胃腸專科就診，應無延誤之情。又被害人於九十年三月五日至腸胃科照腹部Ｘ光片，雖檢查報告為：在左腹部及骨盆腔的影像密度增加，並造成腸道呈曲狀擴張，建議進一步檢查原因，惟當時之腸胃科專科醫師未安排進一步檢查，僅給予藥物治療，被告既為新陳代謝科之醫師，對於胃腸科之腹部超音波、腹部電腦斷層或大腸直腸外科之腸道內視鏡，不具執行之能力，自僅能相信胃腸專科醫師之判斷，再參以被害人於其後之九十年三月八日、九十年三月十五日門診，均無胃腸不適之主訴，則以被告身為新陳代謝科醫師，其專業應係針對被害人控制不良之糖尿病給予適當醫療，並在被害人有其他身體不適之主訴時，給予適當之轉介，然此段期間被害人既已無胃腸不適之抱怨，且所轉介之胃腸科醫師亦無為進一步檢查之具體建議，在目前健保運作生態下，實難期被告此時主動安排糞便複檢、腸道內視鏡等檢查，故縱被告於該時未予安排，亦無違反一般之治療方式，殊難想像有何疏失可言。再者，被害人於九十年三月二十九日門診時主訴有便秘及上腹痛時，被告即給予住院之建議，並安排九十年三月三十一日住院，顯見被告就被害人主訴之胃腸病症，已積極安排住院為進一步檢查，自難認有何延遲之情。又被告於被害人九十三年三月三十一日住院後，已依被害人生理狀況，會診精神科、婦產科，並再度照會胃腸科，且依胃腸科賴學洲醫師之建議，安排腹部超音波、ＣＡ－１２５檢查及再度安排會診婦產科，並由九十年四月十一日由胃腸科伍偉華主任醫師施行腹部超音波，診斷認為疑似腸阻塞合併小腸擴張，左側水腎，並建議安排腹部電腦斷層攝影檢查及安排腹部Ｘ光檢查，因被害人要求出院，被告隨即安排新陳代謝科及婦產科之門診，並預定在門診時間安排腹部電腦斷層攝影檢查，被害人隨即出院。則就被告所為門診及檢查之安排觀之，可見被告已針對胃腸科專業醫師之建議予以妥適處置，應盡其醫師之職責。另ＣＡ－１２５檢查報告係至九十年四月十二日方出爐，雖顯示被害人該項指數過高，惟被害人當時已出院，該項指數，自無法作為被告同意被害人出院之判斷是否妥適依據，併此敘明。從而，被告辯稱：其在整個診治過程，已有會診胃腸科、婦產科及精神科，並非沒有積極安排相關之檢查等語，核與病歷記載相符而可採。

１９、至於卷附之行政院衛生署醫事審議委員會0000000號鑑定書，於鑑定意見第一點、第三點，雖認為：「陳醫師對這位病人的追蹤治療，於二月初至三月底並未積極多安排相關的檢查，是有疏失。病人之主要死因為大腸癌併發腹腔轉移，九十年一月二十九日門診紀錄，推斷當時可能已有腹部腫瘤壓迫，另依五月手術時之描述，推斷病人很可能在讓陳醫師診治時，就已經有癌細胞的擴散及轉移，只是當時陳醫師未能安排適當之檢驗來加以確定。」云云，此顯係未斟酌被告⑴已於九十年一月二十九日、九十年二月五日門診建議住院被拒，⑵於九十年三月一日為照會胃腸科之建議，⑶於九十年三月五日係由胃腸科醫師對被害人施行腹部Ｘ光檢查，⑷於九十年三月二十九日建議住院為進一步檢查等處置，⑸被害人本身於整個醫療過程中未能完全遵從醫師建議馬上住院檢查及嗣於住院期間未依被告指示配合糞便複檢等情，而為之鑑定意見，是前開鑑定意見之判斷，應失所依據而無可採。

（三）被害人嗣於九十年四月十三日改至臺中榮民總醫院就診，病理結果為黏液性線癌，有淋巴腸繫膜、腹膜轉移，嗣於九十年七月十一日死亡時，死因為大腸直腸癌併發腹腔轉移，此有臺中榮民總醫院病歷一份及死亡診斷證明書一紙存卷可佐，而罹患大腸直腸癌之病患，自診斷至死亡之時間平均約為六到八個月，罹患末期大腸直腸癌之病患，其診斷後之治療成功率微小，約在百分之一以下一節，亦有國立臺灣大學醫學院附設醫院九十四年二月四日校附醫秘字第０９４０２０１２０１號函一份在卷可參，可見大腸直腸癌末期，確為一種死亡率極高之癌症。被害人於九十年一月二十九日起開始接受被告診治，至九十年七月十一日死亡時，不過相距五月餘，足顯被害人於第一次接受被告診治時，應已是大腸直腸癌之末期患者，縱被告可於九十年一月二十九日起至同年四月十一日止之期間，及時發現被害人之大腸直腸癌，被害人可以治癒存活之機會仍然相當渺茫，前開卷附之行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書亦同本院上開見解，認為「假若在二月至四月間能診斷出大腸癌的存在，其治癒之可能性亦很低」，況其後被害人即未再至被告門診，故縱有後續治療之方法，實亦無機會施行，因此，本案無法認定被告若及早發現被害人係大腸直腸癌末期患者，被害人即可避免其死亡之結果，亦即被告之醫療行為與被害人之死亡間，並無相當因果關係，應堪認定。公訴人以被告未即時診斷出被害人罹有大腸直腸癌，認其在醫療過程中有過失云云，尚不成立。

五、綜上所述，本件實查無相關積極、確實之證據足資證明被害人之病逝與被告進行之前揭醫療行為間有何因果關連性存在，殊不得以被害人之死亡，即認被告確有過失。從而，本件依前開證據尚不得逕認被告有何業務過失致人於死犯行，揆諸上揭判例意旨，自不能以推測或擬制之方法，遽令被告負業務過失致人於死之罪責。此外，復查無其他積極證據足資認定被告有何公訴人所指犯行，本件不能證明被告犯罪，揆諸前開規定，自應諭知被告無罪之判決，以免冤抑。

據上論斷，應依刑事訴訟法第三百零一條第一項，判決如主文。

本案經檢察官丙○○到庭執行職務