臺灣臺中地方法院103年度保險字第19號

臺灣臺中地方法院民事判決　　　　　　 103年度保險字第19號

原告

陳秀花

訴訟代理人

徐明珠律師

複代理人

施驊陞律師

被告

國寶人壽保險股份有限公司

法定代理人

葉佳瑛

訴訟代理人

吳彥明

　　　　　　卜怡如

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年1月6日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：

（一）原告於民國96年2月14日以原告為要保人及被保險人，向被告投保新臺幣（下同）300,000元之「國寶人壽永泰終身保險（951）」契約（保單號碼：0000000000號），並附加「國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約（951）」7單位（下稱系爭保險附約）。嗣原告於98年7月21日因精神疾病前往行政院衛生署豐原醫院（現改稱衛生福利部豐原醫院，下稱豐原醫院）進行初診，於100年8月15日第2次門診，經豐原醫院醫師診斷，原告罹患躁鬱症，原告遂於100年8月15日至101年6月25日間住院治療，住院日數共計256日（下稱事故一），原告於101年7月31日檢具診斷證明書及住院證明向被告申請理賠。又原告於102年4月3日復因右側外腳踝骨折急診入住行政院衛生署臺中醫院（現改稱衛生福利部臺中醫院，下稱臺中醫院），並接受開放性復位骨板固定手術，於102年4月8日出院，住院日數共計6日（下稱事故二），原告於102年5月2日向被告公司申請理賠。

（二）系爭保險附約第10條【保險範圍】約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院之日起至出院之日止，按本附約給付各項保險金。」、第11條【住院醫療日額保險金的給付】約定：「被保險人因第10條之約定而住院治療者，每一投保單位本公司按實際住院日數乘以100元給付『住院醫療日額保險金』...」、第14條【長期住院保險金的給付】約定：「被保險人因第10條之約定而住院治療且住院日數持續達30日以上時，本公司除給付『住院醫療日額保險金』外，另按下列方式給付『長期住院保險金』：住院日數第31日至第180日部分，每一投保單位按100元乘以超過30日之住院日數給付。住院日數第181日至第365日部分，每一投保單位按150元乘以超過180日之住院日數給付。」、第15條【外科手術保險金的給付】約定：「被保險人因第10條之約定且經醫師診斷必須接受外科手術治療時，每一投保單位本公司按100元乘附表一（手術名稱及費用表）所列倍數給付『外科手術保險金』...」、第16條【醫療雜費保險金的給付】約定：「被保險人因第10條之約定而住院治療者，每一投保單位本公司按25元乘以實際住院日數給付『醫療雜費保險金』...」、第17條【出院居家療養保險金的給付】約定：『被保險人因第10條之約定經住院治療而出院者，每一投保單位本公司按50元乘以實際住院日數給付『出院居家療養保險金』...」、第18條【門診醫療保險金的給付】約定：「被保險人因第10條之約定而住院治療時，於出院前7日（含）或出院後14日（含）內，因治療同一事故為直接目的而接受門診治療時，每一投保單位本公司按25元乘以實際門診日數給付『門診醫療保險金』...」，是依系爭保險附約之約定，原告就事故一部分得請求之給付項目為：住院醫療保險金及長期住院保險金364,000元（計算式：100元x7單位x30日+200元x7單位x150日+250元x7單位x76日=364,000元）、醫療雜費保險金44,800元（計算式：25元x7單位x256日=44,800元）、出院居家療養保險金89,600元（計算式：50元x7單位x256日=89,600元）、門診醫療保險金350元（計算式：25元x7單位x2次=350元），共計498,750元；事故二部分得請求之給付項目為：住院醫療保險金4,200元（計算式：100元x7單位x6日=4,200元）、醫療雜費保險金1,050元（計算式：25元x7單位x6日=1,050元）、出院居家療養保險金2,100元（計算式：50元x7單位x6日=2,100元）、外科手術保險金7,000元（計算式：100元x7單位x10倍=7,000元），共計14,350元。惟原告出院後，以上開保險事故發生為由，請求被告依系爭保險附約給付保險金，就事故一部分，被告竟以日間留院不符合系爭保險附約第2條住院之定義，拒絕給付全部保險金；就事故二部分，被告則以原告未檢具同意調閱病歷聲請書等文件而拒絕給付。又關於遲延利息之請求，事故一部分，原告係於101年7月31日檢具診斷證明書及住院證明向被告申請理賠；事故二部分，原告係於102年5月2日向被告申請理賠，依系爭保險附約第9條第2項之約定，被告應於15日內給付之，是原告主張事故一保險金之利息起算日為101年8月15日，事故二保險金之利息起算日為102年5月17日。

（三）對被告抗辯之陳述：

1、日間留院亦屬系爭保險附約第2條第7款所稱之「住院」：系爭保險附約第2條第7款約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」依其文義觀之，只要經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，即符合住院定義，不論住院者夜間或假日是否返家，抑或日間住院或一般住院，均符合住院之意涵。原告既已於98年8月間因精神疾病前往豐原醫院，依豐原醫院醫師之診斷，原告確有入住醫院診療之必要，經原告正式辦理住院手續，並確實於100年8月15日至101年6月25日間在豐原醫院接受診療，住院日數共計256日，堪認已符合系爭保險附約第2條住院之定義。

2、現行精神衛生法第35條第1項規定，不得為解釋系爭保險附約之依據：依兩造簽約時，當時有效之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」足見「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」均為住院，被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以簽訂契約時形塑被保險人主觀期待之客觀環境為準，始能確實保障被保險人對系爭保險附約條款之合理期待，是本件就住院之解釋，應根據修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之精神衛生法第35條。

3、全民健康保險醫療辦法第13條規定、中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函，不得為解釋系爭保險附約之依據：全民健康保險醫療辦法第13條規定、中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函，均屬對社會性保險之全民健康保險所為之說明，與屬商業性保險之系爭保險附約，本質上無從比附援引。且中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0000000000號函釋字日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第00000000號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理...」，係說明因日間住院之性質相當於定期門診治療，故日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院即為門診治療而非住院。

4、原告有無住院治療之必要性，並非被告所得論斷：本件原告縱主訴想要日間留院，然有無住院之必要，仍應依醫師於具體個案中之指示為準，與原告之請求或主觀之動機無涉，原告因罹有精神疾病，無法精確陳述病因亦屬正常。原告之病況，係經合格醫師診斷後，認有住院治療之必要性，難徒以被告毫無憑據之猜測，遽謂原告無住院治療之必要性。

5、原告得請領長期住院保險金：系爭保險附約第2條第8款約定：「本附約所稱之『同一次事故』係指由同一傷害或疾病，或因而引起之併發症，必須住院治療之事故，如須住院治療2次以上時，每次出院與再入院之間隔時間未超過14天，視為同一次事故住院。」本件原告日間住院，晚間回家、週六、日及國定假日未到院，本即為精神疾病患者漫長治療過程中之一環，俾使原告之生活早日復歸正常，而有其必要性，是原告雖未連續住院30日以上，然此係精神疾病之治療方式及日間住院之特殊性，且原告係因相同之躁鬱症，持續進出豐原醫院治療，堪認屬同一事故之住院，應已符合系爭保險附約長期住院保險金之約定等語。

（四）聲明：

1、被告應給付原告513,100元，及其中14,350元自102年5月17日起至清償日止，其中498,750元自101年8月15日起至清償日止，均按年息百分之10計算之利息。

2、願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告答辯要旨：

（一）事故一部分：

1、日間留院非屬系爭保險附約第2條第7款指稱之住院：

（1）所謂住院，依一般語意及社會通念之理解，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，暫以醫院為家之謂。而日間留院之治療方式係於日間以類似上下班之方式接受治療，晚間即離院返家外宿，與一般對住院之理解尚屬有間。

（2）96年7月4日精神衛生法第35條第1項修正為：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」就精神疾病治療方式，區分「全日住院」、「日間留院」，足見兩者性質不同。

（3）全民健康保險醫療辦法第13條規定「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。未經請假即離院者，視同自動出院。」另依中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」，可知精神科日間留院之性質屬定時之門診治療，非屬住院。又行政院衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函亦載明「全民健康保險醫療統計年報」報表內容中，僅「門診部分」含精神衛生法所稱「日間留院」，住院及出院部分不含日間留院，故從法律上、治療方式上及主管機關之解釋及適用上，可知日間留院與住院並不相同，故一般所謂精神病患之日間住院，非屬住院。

2、原告之疾病不具住院治療之必要性：

（1）原告於98年7月21日起至101年6月25日至豐原醫院門診治療2次，主訴為「想去日間留院」，100年8月15日至101年6月25日日間留院，主訴為「生活沒有重心，想要日間留院」，皆為主動表明日間留院之訴求。查原告除投保被告系爭保險附約外，另於國泰人壽、新光人壽、安聯人壽、中國信託人壽分別有投保日額型住院醫療保險，其保額分別為600元、2,000元、1,000元、2,000元，加上系爭保險附約之日額700元，原告每住院1日，即可領取高達6,300元之住院醫療保險金、3,150元之居家療養金、1,575元之醫療雜費保險金，共11,025元，而原告積欠聯邦商業銀行信用卡費高達292,583元，原告竟能以繳納保險費用為優先，且向多間保險公司投保相類似之保險，其年繳保費所費不貲，原告住院之必要性與動機實屬可議，且顯有道德危險之虞。

（2）原告是否具備留院之必要性，除依據實際診療醫生之認定判斷，尚需參酌相同領域之專業醫師見解，始具參考效益。保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險，準此，系爭保險附約關於「經醫師診斷有住院之必要性」，不應僅憑實際治療醫師之認定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性為準，以符合保險係最大善意及最大誠信之契約本旨。本案先前經財團法人金融消費評議中心評議，評議中心經其顧問醫師查閱被告之住院治療經過紀錄後，並無任何「雙相性感疾患‧鬱型」之憂鬱或狂燥症狀之描述，且依據雙相情感疾患之學理及疾病病程，發病間之空窗期，少有需入住日間病房參加復健治療者，故原告無日間留院治療之必要。

3、原告不得請求「長期住院保險金之給付」：縱認原告日間留院為保單條款所稱之住院，且有住院必要，然依系爭保險附約第14條【長期住院保險金的給付】約定：「被保險人因第10條之約定而住院治療且住院日數持續達30日以上時，被告除給付『住院醫療日額保險金』外，另按下列方式給付『長期住院保險金』...」原告日間留院係扣除週六、日、請假及國定假日等累積而成，並無持續而無中斷30日以上之情形，是原告不得請求長期住院保險金。

（二）事故二部分：因原告未補齊請領保險金所必須提出之文件，故被告無從賠付。原告向被告申請事故二理賠後，被告通知原告應依系爭保險附約第23條約定補全「同意調閱病歷聲請書及身分證影本」，以利向臺中醫院函調相關病歷資料，原告未補齊同意書及相關文件，致使被告無法調閱理賠審核所需資料，被告因此無從賠付。經本件審理中向臺中醫院調取相關病歷資料後，被告確認原告保險事故之發生屬實，故對於原告主張因事故二可請領之保險給付項目為：住院醫療保險金4,200元（計算式：100元x7單位x6日=4,200元）、醫療雜費保險金1,050元（計算式：25元x 7單位x6日=1,050元）、出院居家療養保險金2,100元（計算式：50元x7單位x6日=2,100元）、外科手術保險金7,000元（計算式：100元x7單位x10倍=7,000元），共計14,350元，被告並不爭執。惟就遲延利息部分，被告爭執不應自102年5月17日起算；蓋依系爭保險附約保單條款第9條約定：「要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。」原告雖主張已向被告公司提出保險金理賠申請，惟並未依被告通知補全「同意調閱病歷聲請書及身分證影本」，故被告未於15日內給付保險金並無可歸責之事由，原告不得依系爭保險附約保單條款第9條約定請求被告併為給付自102年5月17日起算之遲延利息。

（三）聲明：

1、原告之訴駁回。

2、如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事項：

（一）原告於96年2月9日以其本人為要保人及被保險人向被告投保「國寶人壽永泰終身保險」，經被告承保在案，並核發保單號碼0000000000號之保險單，保險金額為300,000元，並附加系爭保險附約7個單位數及「國寶人壽老年住院醫療提前給付保險金」。

（二）原告於98年7月21日至101年6月25日，因精神疾病前往豐原醫院就診2次，經豐原醫院葉運強醫師診斷，罹患躁鬱症（Bipolar I disorder），原告於100年8月15日至101年6月25日間在該院「日間住院」（依修正前精神衛生法第25條所使用之文字），該段「日間住院」期間之日數共計256日（下稱事故一），原告並於101年7月31日向被告申請理賠。

（三）原告於102年4月3日因右側外腳踝骨折急診入住臺中醫院，接受開放性復位骨板固定手術，於102年4月8日出院，住院日數共計6日（下稱事故一），並於102年5月2日向被告申請理賠。

四、法院之判斷：

（一）原告於100年8月15日至101年6月25日間在豐原醫院「日間住院」256日，並依系爭保險附約第11、14、16、17、18條約定，向被告請求給付保險金498,750元，有無理由？即被告爭執不合於系爭保險附約第2條第7款「住院」之定義，原告並無住院治療之必要性，不得請求長期住院保險金，有無理由？

1、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解；解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院17年度上字第1118號判例、102年度台上字第2211號判決意旨參照）。是保險契約之解釋，固應探求契約當事人之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，而保險契約為最大善意及最大誠信契約，於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，且有利解釋原則不得悖於社會普遍之認知，始符合保險契約誠信善意之原則，並不會破壞保險制度應有之功能，及保險市場之正常發展。

2、查系爭保險附約關於「住院」之約定，係指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療者，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」此有系爭保險附約在卷可稽（見本院卷第18頁），並為兩造所不爭。而所謂「入住醫院」，依文義解釋應係指疾患為治療及痊癒之需，而有居住於醫院之必要，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，若僅至醫院接受診斷、復健、參與課程等，而未入住醫院，應認與一般大眾客觀認知之住院不符。又系爭保險附約第10條約定：「...按實際住院日數乘以100元給付『住院醫療日額保險金』...」（見本院卷第19頁），顯見系爭保險附約係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位，而所謂一日，系爭保險附約並未另行約定，參諸民法第120條立法理由：「...所稱1日，指自午前0時起至午後12時而言，此外之小時在所不計。後者將曆日之1日細分之，自起算期間之時刻或自事件屆至之時刻計算期之方法也。所稱1日，自起算期間或事件屆至之時刻起算，經過24時間也。本法採多數之立法例，原則上認曆法計算法。其以時定期間者，是注重在時，故以即時起算。其以日、星期、月、或年定期間者，其始日不算入，蓋以1日未滿之時間為1日，實為不當也。」則系爭保險附約計算保險金之基礎之1日，解釋上應依民法第120條上開立法理由，未滿1日之時間不應為1日，而應以全日24小時為計算基礎。經查，本件原告於豐原醫院日間留院，依豐原醫院103年11月25日豐醫醫行字第0000000000號函「出席日數，全日約200日，半日約54日，日間留院為週一到週五整天，週六為半天，例假日、週日、颱風假都休息，整天只含上午及下午，每天晚上所有成員都各自回家，並非24小時連續住院的病房。成員也可以因自己的需求，而要求請假，不用出席。」（見本院卷第219頁），是原告日間住院期間雖分別有稱半日或1日之情形，惟均未於醫院留宿過夜，每日留院均未達24小時，與系爭保險契約所定住院係以「日」作為給付條件尚難認相符，是依契約文義解釋，「日間住院」是否即與「住院」相同，即有疑問。

3、次查，日間住院（day care）治療是一種讓病患白天至醫院接受醫療復健，晚上返家與家人相處之醫療復健模式，為病患從醫院回歸社區之重要步驟。提供症狀穩定且有接受進一步社會復歸訓練之動機之病患，其功能在於訓練病人適應社區生活的能力，提供職前訓練的機會，減少病患與家屬直接面對的壓力，及提供病患規律適當的社會休閒生活，以加強其日常生活獨立自主及自我照顧之能力（見李明濱編著，實用精神醫學，第3版第34章第403頁；黃瑞媛等編著，精神科護理學，2003年版第541頁）。亦即日間住院之用意在於維護精神疾病患者之人權，對於長期住院治療之精神疾病患者，於出院之時，提升精神疾病患者之社區適應能力，而不使其因直接進入社區而感到徬徨、挫折，或避免使精神疾病患者因住院或進入機構治療，而喪失與社會連繫之權利及能力，為住院治療與返家之中間處遇，而與社區復健機構、康復之家、居家治療等同為社區精神醫療之一環，是日間住院為異於住院之治療模式甚明。復參諸豐原醫院103年8月11日豐醫醫行字第0000000000號函覆內容：「二、有關本案依精神科醫師意見回覆如下：本院之精神科日間留院是精神衛生法第35條第4款之日間留院，且符合中央主管機關之規定。」（見本院卷第106頁）及豐原醫院103年9月17日豐醫醫行字第000000000號函覆內容：「依據病歷資料記載，病患陳秀花（即原告）於98年7月21日首次在本院身心科『門診』初診評估與治療，之後於100年7月11日與100年8月4日再次來本院精神科『門診』治療。之後於100年8月15日到101年6月25日參加本院『日間留院』。精神衛生法於96年7月4日總統華總一義字第00000000000號令修正公布全文63條；並自公布後1年施行，因此陳女士（即原告）來本院接受治療期間，依據精神衛生法（96年7月4日總統華總一義字第00000000000號令修正公布全文63條）第35條，提及病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式，所屬的方式為：第1項第1款中『一、門診』（98年7月21日之身心科『門診』，100年7月11日與100年8月4日的精神科『門診』）與第1項第4款中『四、日間留院』（100年8月15日到101年6月25日參加本院『日間留院』）。而來文函詢患者陳秀花於100年8月15日到101年6月25日參加本院『日間留院』是否屬於『修正前』精神衛生法第25條所規定之『日間住院』？應請中央主管機關來統一解釋或定義。」（見本院卷第164頁至第165頁），足認精神衛生法於96年7月4日總統華總一義字第00000000000號令修正公布全文63條，並自公布後1年即97年7月4日施行，而原告係自100年8月15日起於豐原醫院日間留院，自屬精神衛生法第35條第4款之「日間留院」，而依96年7月4日修正後之精神衛生法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」條文採取「全日住院」與「日間留院」不同之用語，是認精神疾病患者醫療方式之「日間留院」與「住院」應屬不同之概念，否則於法律用語上應無區別之必要。是無論自醫療內容本質、法令規定等方面觀之，均應認日間留院並非屬住院之治療方式。

4、至於原告主張兩造係於96年2月9日簽約，應根據當時有效之精神衛生法第25條，當時有效之精神衛生法第25條規定日間住院亦屬住院，故原告於簽訂系爭保險附約時，自會對日間住院符合系爭保險附約產生合理期待云云。惟查，修正前之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」並未如修正後之精神衛生法第35條將各治療方法區分或分類，是否能認定全日住院、日間或夜間住院即為同一類別，已非無疑。而「日間住院」，與「社區復健中心」、「社區庇護工廠」、「居家治療」、「看護之家」等方案，同為社區精神醫療服務系統之一環，目的均為使精神疾病患者之治療去機構化，加強病患精神身心功能，以適應社區生活，且此些理念，於立法之初即已存在（見黃瑞媛等編著，精神科護理學，2003年版第538頁），而非係於96年7月4日修正新增，此依精神衛生法第35條之修正理由為「一、條次變更。二、本條為原條文第25條、第35條移列，並酌作修正。三、原條文第25條分款規定治療方式，列為第1項。」亦明，是精神衛生法修正前規定之「日間住院」與修正後規定之「日間留院」，應屬相同之治療方法，屬為使病患回歸社會之去機構化之社區精神醫療模式，而與住院具有機構性之治療方式不同，故不能因修正前之「日間住院」有住院之名稱，即認「日間住院」為系爭保險附約約定之「住院」。

5、再按，本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1條定有明文。是保險係將保險事故繫於客觀上不可預料之風險，若風險之發生，繫諸於患者自主決定，將存在著道德風險，而不具有可保性。日間留院係為使長期住院之精神疾病患者，於病患離開醫院時，結合醫學、護理、心理、社工、職能等專業系統，增進病患適應社會生活之能力，提供職業訓練之機會，減少病患與家屬直接面對之壓力，提供病患規律適當之社會休閒活動，使病患順利回歸社會，為精神復健治療之一環（見黃瑞媛等編著，精神科護理學，2003年版第541頁），是醫院是否讓病患日間留院之考量，將受病患家庭之支持力、病患適應社會之情況、生活狀況等之影響，病患是否接受日間留院治療，取決於病患之自主決定，與患者認身心狀況不佳時，能自主決定是否到院門診治療較為類似；中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函亦認「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療...」（見本院卷第45頁），亦同此見解。而觀諸原告於豐原醫院日間留院之病歷，其主訴為「因生活沒有重心，想來日間參加活動，故安排來院復健訓練。」日間留院之期望則為「安排日常生活，有事可做。」，而原告於日間留院期間並無接受手術或其他檢查，而醫師於接案時評估原告情感方面為「憂鬱」，言語方面為「沈默」，思想方面為「正常」，並有語言攻擊之特殊問題行為，又其獨立生活能力方面，其個人衛生、清洗衣物均為「自理」，交通工具為「開車」，服藥情形為「自行服藥」，金錢支配為「可」，休閒生活安排為「可自我安排」，而目前主要問題及訓練目標為「1、精神症狀的評估及防止再次復發。2、日常生活規律。3、增加人際間的良性互動。4、工作訓練及職場的轉介。」（見本院卷第107頁至第110頁），可知醫院決定是否讓病患日間留院，受病患主訴之生活情形之影響程度較大，縱醫師評估病患精神症狀尚未復發，獨立生活能力並無不良之情形，亦會因日間留院屬於復健及預防之性質，而視病患意願為其安排日間留院。再者，本院依被告聲請函詢豐原醫院「若主治醫師知悉該病患業已投保多家商業保險公司之醫療保險，是否會影響准其日間住院與否之判斷」一節，經豐原醫院以103年11月25日豐醫醫行字第0000000000號函覆：「無法回推當時情形，但目前遭遇此事件後，會有影響。」（見本院卷第218頁、第219頁），足徵日間留院之評估標準較為彈性，與住院之評估標準取決於患者身心狀況，而須經醫院經診斷後認定具有必要性者，容有不同。此外，日間留院週六、週日、國定假日均無須到院參與治療，且病患可自主決定請假；反觀一般住院之病患，依全民健康保險醫療辦法第13條第1項規定「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。」，亦即病患一經住院後，應配合醫師之治療，其治療是否必要取決於醫師之專業判斷，亦彰顯日間留院之病患得自主決定是否接受治療之性質，較類似於門診，而與住院不同，其風險之發生，取決於病患自主決定，具有較高之道德風險，是以，日間留院治療不應認定合屬系爭保險附約之住院。

6、從而，綜合上開說明以觀，日間留院治療並非住院，不符合系爭保險附約住院之定義，解釋契約並無疑義，亦無保險法第54條第2項作有利於原告解釋之餘地，是原告請求事故一之保險金給付，為無理由，不應准許。

（二）原告於102年4月3日因骨折住院，並依系爭保險附約第11、15、16、17條約定，向被告請求給付保險金14,350元，有無理由？被告辯稱因原告未提供同意調閱病歷聲請書及身分證影本，故被告無從進行理賠審理辦理賠付，有無理由？

1、經查，系爭保險附約第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院之日起至出院之日止，按本附約給付各項保險金。」（見本院卷第19頁）；本件原告於102年4月3日因右側外腳踝骨折急診入住臺中醫院，經臺中醫院診斷為「外踝閉鎖性骨折」，接受開放性復位骨板固定手術，於102年4月8日出院，住院日數共計6日，此有臺中醫院102年4月15日診斷證明書、病歷在卷可稽（見本院卷第23頁、第180頁至第195頁），且為兩造所不爭執，足認保險事故確已發生，被告應有依系爭保險附約給付各項保險金之義務。

2、次查，被告應給付之保險金，依系爭保險附約第11條約定：「被保險人因第10條之約定而住院治療者，每一投保單位本公司按實際住院日數乘以100元給付『住院醫療日額保險金』...」，故被告應給付原告「住院醫療日額保險金」為4,200元（計算式：100元x7單位x6日=4,200元）；第15條約定：『被保險人因第10條之約定且經醫師診斷必須接受外科手術治療時，每一投保單位本公司按100元乘附表一（手術名稱及費用表）所列倍數給付「外科手術保險金」...』，而系爭保險附約附表一「手術名稱及費用表」之第13點下肢手術之8.「踝關節骨折」之給付倍數為10倍，是被告應給付原告「外科手術保險金」為7,000元（計算式：100元x7單位x1 0倍=7,000元）；第16條約定：『被保險人因第10條之約定而住院治療者，每一投保單位本公司按25元乘以實際住院日數給付「醫療雜費保險金」...』，是被告應給付原告「醫療雜費保險金」為1,050元（計算式：25元x7單位x6日=1,050元）；第17條約定：『被保險人因第10條之約定經住院治療而出院者，每一投保單位本公司按50元乘以實際住院日數給付「出院居家療養保險金」...』，是被告應給付原告「出院居家療養保險金」為2,100元（計算式：50元x7單位x6日=2,100元）；從而，被告就事故二共應給付原告14,350元之保險金（計算式：4,200元+7,000元+1,050元+2, 100元=14,350元）。

3、被告雖抗辯原告並未提供「同意調閱病歷聲請書及身分證影本」，故被告無從進行理賠審理辦理賠付，故被告不應負遲延給付之責任云云。惟查，依系爭保險附約第9條約定：「（第1項）要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。（第2項）本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付。」及第23條約定：「（第1項）受益人申領本附約各項保險金時，應檢具下列文件：一、保險金申請書。二、保險單或其膳本。三、醫療診斷書及住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明）四、申領『外科手術保險金』者，應檢具外科手術證明文件。五、申領『加護病房保險金』者，應檢具居住加護病房的證明文件。六、申領『燒燙傷房保險金』者，應檢具居住燒燙傷病房的證明文件。七、申領『緊急醫療轉送保險金』者，應檢具以救護車緊急醫療轉送之證明文件。八、申領『急診醫療保險金』者，應檢具急診診斷之證明文件。（第2項）本公司經被保險人同意，得查詢被保險人接受門診或住院醫療之病歷。」，並未將「同意調閱病歷聲明書」及「身分證影本」列為被保險人請領保險給付時所必須檢具之文件，而僅係約定被告若經被保險人之同意，得查詢被保險人接受門診或住院醫療之病歷。是以，本件原告於102年5月2日向被告申請理賠（見本院卷第98頁理賠核定通知單），原告於申請時既已檢具保險金申請書、保險單或其膳本及醫療診斷書及住院證明，且為兩造所不爭執，縱原告事後未另依被告要求提出同意調閱病歷聲明書及身分證影本，亦已符合系爭保險附約第23條第1項關於請領保險金所應檢具文件之約定。是以，原告於102年5月2日已依系爭保險附約之約定檢具文件向被告為事故二保險金之申領，被告即應依系爭保險附約第9條第2項約定，於15日內即102年5月17日以前給付之，惟被告屆期並未給付，且被告以原告未檢具「同意調閱病歷聲明書」及「身分證影本」等非約定應檢具之文件為由而拒絕給付，難認為有理由，故被告遲延給付自屬可歸責於被告之事由，是被告應依系爭保險附約第9條第2項約定，自屆期之翌日即102年5月18日起至清償日止，按年利1分加計利息給付原告。

4、從而，事故二保險事故確已發生，且原告業於102年5月2日依系爭保險附約約定檢具相關申請文件向被告請領保險金，原告依系爭保險附約請求被告給付14,350元，及自102年5月18日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許；逾上開範圍所為之請求（即102年5月17日之利息部分），則為無理由，應予駁回。

五、綜上所述，原告於102年4月3日因骨折住院（事故二），並依系爭保險附約第11、15、16、17條約定，向被告請求給付保險金14,350元，及自102年5月18日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許；逾上開範圍所為之請求（即102年5月17日之利息部分），則為無理由，應予駁回。至於原告於100年8月15日至101年6月25日間在豐原醫院「日間住院」256日（事故一），並依系爭保險附約第11、14、16、17、18條約定向被告請求給付保險金498,750元部分，及自101年8月15日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。

六、本判決所命給付之金額未逾500,000元，依民事訴訟法第389條第1項第5款規定，應依職權宣告假執行。至原告就敗訴部分所為之聲請，因訴之駁回而失所依據，應併予駁回。又被告陳明願供擔保，聲請免為假執行，經核與規定相符，爰酌定相當擔保金額予以宣告之。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

八、據上論結：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389條第1項第5款、第392條第2項，判決如主文。