臺灣臺中地方法院民事判決

原告

林惠平

訴訟代理人

梁宵良律師

被告

宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

魯奐毅

訴訟代理人

朱宗媛

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年2月21日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：

㈠訴外人游嘉榕前於民國107年4月24日以自己為要保人及被保險人，向被告公司投保宏泰人壽宏觀人生終身壽險（下稱系爭保險契約）及宏泰人壽意外傷害保險附約（下稱系爭附約），依系爭附約第7條約定，游嘉榕自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，被告即應按該附約保險金額給付身故保險金100萬元。嗣游嘉榕於110年10月27日晚間8時許，在臺中市○區○○○街00號自宅浴室不慎跌倒，經救護車於同日晚間8時40分緊急送至中國醫藥大學附設醫院急救，惟當時已無自發性呼吸及心跳，至同日9時31分救治無效而死亡。

㈡原告為游嘉榕之配偶，亦為指定之受益人、法定繼承人，被告應依系爭保險契約條款給付身故保險金予受益人即原告。又原告於110年12月13日即檢附證明文件向被告申請給付保險金（見本院卷第63頁），被告於110年12月16日收受該申請書後，依保險法第34條第1項、第2項規定，應自上開申請日起15日內（即110年12月31日前）給付保險金，然被告公司於111年4月12日始來函告知原告之文件未齊備而拒絕理賠。嗣經原告向財團法人金融消費評議中心提出評議申請後，被告復以游嘉榕身故原因與系爭附約第3條之保險範圍不符為由，拒絕給付保險金。

㈢再者，被保險人游嘉榕因在自宅浴室跌倒，導致休克及中樞神經損傷及併發症之意外死亡，業經臺灣臺中地方檢察署檢察官相驗明確，其死亡方式亦記載為「意外」；又游嘉榕因跌倒而經由119救護車送至中國醫藥大學附設醫院急診，當時即已無法自主呼吸及無心跳，經急救無效而放棄急救，足徵被保險人游嘉榕之死亡原因確係意外死亡，符合系爭保險契約前開附約第3條之保險範圍，詎被告迄今仍拒絕給付保險金，為此依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟。並聲明：⒈被告應給付原告新臺幣（下同）100萬元，及自111年1月1日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。⒉願供擔保請准宣告假執行。

二、對被告抗辯之陳述：

㈠意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。本件游嘉榕係在自宅浴室倒地經送醫急救不治死亡後，經警方報驗臺中地方檢察署檢察官相驗，經鈞院調取臺灣臺中地方檢察署游嘉榕之相驗卷宗（110年相字第1994號卷），依該卷內之游濡蔆（即游嘉榕長女）於警詢筆錄記載，可知發現死者游嘉榕係在偶然突發之狀況下跌坐地面無疑。又檢察官據報前往現場相驗時，係督同法醫師或檢驗員為詳細確實之勘驗，經檢察官會同檢驗員及警員相驗屍體，製有勘驗筆錄及照片，經法醫師進行相驗屍體後，研判游嘉榕因「休克、中樞神經損傷及併發症」，並製有相驗屍體證明書足稽。再依檢驗員胡順前製作之檢驗報告書內容，除死者口部有血水流出之記載外，餘均無其他之傷害記載，因此游嘉榕倒地之原因是否為其身體內在因素造成，因本件並未進一步為解剖相驗，故已無法確認。然依游嘉榕死亡之客觀情況，應符合前揭「其事故之發生為外來、偶然而不可預見。」之要件。

㈡再者，鈞院函詢臺中地方檢察署，於死亡證明書記載死亡方式為「意外」之判斷基礎為何？如何區分「自然死亡」與「意外死亡」？經該署覆函稱：「保險法上之意外死亡與相驗之意外定義尚有不同」，惟並未說明上開「死亡證明書記載死亡方式為『意外』之判斷基礎為何？」之問題，又兩者對於「意外」定義雖有不同，然其死亡證明書上所稱「意外」之意義為何？亦未加以詳述，自難以其回函稱：「保險法上之意外死亡與相驗之意外定義尚有不同」，即認游嘉榕之死亡不符合保險法上之意外定義。

㈢至於，被告提出財團法人金融消費評議中心做成之評議書中，謂游嘉榕不符合意外死亡之理賠範圍。然上開財團法人金融消費評議中心專業醫療顧問之內容，依據游嘉榕之病例記載，已排除腫瘤或肺結核以及任何胃潰瘍出血等之疾病死亡之可能，至於護理紀錄雖無外傷之記載，然亦不能排除其他外來突發事故所造成之死亡。因此被告所舉財團法人金融消費評議中心評議書內容，尚難作為本件游嘉榕非意外死亡之證據，依最高法院103年度台上字第1465號民事判決意旨，如保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。

㈣綜上所述，原告既已就被保險人係因意外事故而受傷害，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外。故而原告主張游嘉榕係因遭受意外傷害事故而死亡乙節，應堪採信。

三、被告則以：

㈠原告雖主張被保險人游嘉榕因在自宅跌倒，導致休克、中樞神經損傷及併發症之意外死亡，業經臺灣臺中地方檢察署檢察官相驗明確，其死亡原因亦記載為「意外」；又被保險人游嘉榕因跌倒而經由119救護車送至中國醫藥大學附設醫院急診，當時即已無法自主呼吸即無心跳，經急救無效而放 棄急救，足徵被保險人游嘉榕之死亡原因確係意外死亡，符合系爭附約第3條之保險範圍等語，惟原告固舉臺灣臺中地方檢察署110相字第1994號相驗屍體證明書為證，並以該證明書勾選「意外」之記載，證明被保險人游嘉榕之死亡係屬意外。然被告於理賠審查過程中為查明相關情事，亦曾函 詢臺灣臺中地方檢察署，該署僅回覆「本件相驗相關判斷已載明相驗屍體證明書，來函詢問相關病歷資料，請依法向醫院申請..」等語，是本件雖經司法相驗，但未經司法解剖鑑定死因，檢察官固在相驗屍體證明書上勾選意外，然法醫學上之意外，其範圍較保險法上所指之「意外」為寬廣，並無確切之證據證明被保險人游嘉榕係遭受「非由疾病引起之外來突發事故所造成之死亡」或「遭遇外來、突發的意外傷害事故」符合系爭附約約定之「意外」，故原告所舉相驗屍體證明書作為證據，並不足以證明系爭保險之意外事故業已發生。

㈡另依中國醫藥大學附設醫院急診病歷診斷記載，被保險人游嘉榕「心臟驟停，原因不明」（見本院卷第144頁），相關病歷資料中亦未記載送醫急救時游嘉榕身上是否有可導致死亡之外傷；又依前揭評議申請書中所陳，被保險人游嘉榕「倒臥於家中2F浴室血泊之中」（見本院卷第118頁），然致使游嘉榕倒地之因素為何，以及當時情況為何，均無法由理賠申請檢附之相關文件窺知，而原告亦未能提出其他有利之證明文件，亦無法提出其他證據證明系爭保險事故係遭受「非由疾病引起之外來突發事故所造成之死亡」或「遭遇外來、突發的意外傷害事故」存在之事實，故實難認有明確意外事故。爰此，被告亦曾依系爭附約保單條款第21條約定，請原告提供「法醫鑑定結果報告」作為有利於原告之證明資料，惟原告遲遲未能提供，致使原告發函婉拒系爭附約保險金給付。此外，原告亦曾就本件爭議事件向財團法人金融消費評議中心申請評議。嗣經評議中心多次諮詢專業顧問意見並依據中國醫藥大學附設醫院病歷及診斷證明書等卷證資料後仍認定原告之申請不成立在案（見被證2）。

㈢綜上，原告雖主張被保險人游嘉榕因意外身故，然就訴外人游濡蔆於檢察官偵訊筆錄及陳稱因聽見浴室流水聲很久前往查看，發現而被保險人游嘉榕坐在浴室地上，地上及馬桶上都有大便，頭垂下坐在洗手台下面，叫他都沒有反應等語（見相驗卷第147頁），並未表示被保險人游嘉榕是否受有外傷或是否倒臥於血泊之中等情事，且依現有相驗卷及病歷等相關事證，均未記載送醫急救時游嘉榕身上是否有可導致死亡之外傷，尚難認定被保險人游嘉榕確實係因遭受意外傷害事故而致身故。原告僅以臺灣臺中地方檢察署之屍體相驗證明書中死亡方式勾選意外死亡，實未盡其舉證之責，自無由訴請被告給付系爭意外身故保險金。

㈣末查，依現有事證，實難認定被保險人游嘉榕確實係因遭受意外傷害事故而致身故。原告請求被告依據系爭附約之約定給付意外身故保險金100萬元，及自111年1月1日起至清償日止，按年息10%計算之利息，應無理由。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

四、本件兩造間不爭執之事項：

㈠被保險人游嘉榕於107年4月24日以自身為要保人及被保險人向被告投保保單號碼第0000000000號宏泰人壽宏觀人生終身壽險保險契約，並附加「意外傷害保險附約」及其他附約。（即被證1）

㈡被保險人游嘉榕於110年10月27日身故。

㈢原告曾向被告申請理賠，被告經審查原告所附資料，尚難判斷游嘉榕是否係遭受意外傷害事故而致身故，進而拒絕理賠。嗣經原告向財團法人金融消費評議中心申請評議，評議中心認就原告之請求難認為有利於原告之認定。（見被證2）

五、本件兩造間爭執之所在厥為：

㈠被保險人游嘉榕是否係因遭受意外傷害事故而致身故？

㈡原告依系爭附約第7條及保險法第34條規定請求被告給付保險金100萬元，及自111年1月1日起至清償日止，按年息10%計算之利息，有無理由？

六、本院得心證之理由：

㈠原告主張被保險人游嘉榕於107年4月24日向被告投保保單號碼第0000000000號宏泰人壽宏觀人生終身壽險保險契約，並附加「意外傷害保險附約」及其他附約，身故保險金100萬元，受益人為原告。又被保險人游嘉榕於110年10月27日下午8時許在自宅浴室因意外休克送醫搶救，至同日9時31分救治無效而死亡，業經臺灣臺中地方檢察署檢察官相驗，並於相驗屍體證明書中死亡方式記載為「意外」，遂依系爭附約第3條約定申請保險金理賠，然被告則以因查無被保險人游嘉榕身故原因與系爭附約第3條之約定有何相關，而拒絕給付保險金等情，業據其提出系爭保險契約、相驗屍體證明書影本、戶籍謄本、理賠申請保書等影本，並經本院調閱臺中地檢署110年度相字第1994號卷宗，查屬相符，復為兩造所不爭執，自堪信為真實。

㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條定有明文。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院100年度台上字第415號判決要旨參照）。次按傷害保險所承保者乃意外傷害事故之危險，依保險法第131條第2項規定，此意外傷害係指非由疾病所引起之外來突發事故所致者。從而，傷害保險之受益人請求保險給付時，即應就被保險人之傷害或死亡係因外來突發事故所致之權利發生要件事實，負舉證之責任。雖傷害保險之受益人，常未經歷事故發生之過程，而有證據遙遠或舉證困難之問題，應依民事訴訟法第277條但書規定，減輕其就事故是否為意外突發之舉證責任。則受益人如已證明被保險人之傷害或死亡，並非因疾病等內在原因所致，且就事故發生之場所、環境等客觀情狀，依一般經驗法則，通常足認係外來、偶然而不可預見者，即應認其已盡減輕後之證明責任。此時保險人如抗辯事故係因被保險人自殺或故意犯罪行為所致者，即應證明該免責事由之存在，始得免負給付保險金之責任。惟倘依被保險人發生傷害或死亡事故之客觀情狀，依一般經驗法則，不足認為通常係外來、偶然而不可預見者，則受益人即應進而證明該事故確係意外突發，始能認其就給付請求權發生要件已善盡舉證責任（最高法院109年度台上字第802號判決要旨參照）。

㈢原告雖以訴外人游濡蔆（即游嘉榕長女）於警詢所為之關於發現被保險人游嘉榕經過之陳述及臺灣臺中地方檢察署110年度相字第1994號相驗屍體證明書中勾選「意外」之記載，用以證明被保險人游嘉榕之死亡係屬意外云云，此為被告所否認。經查：

⒈臺灣臺中地方檢察署111年11月1日中檢永謙110相1994字 第0000000000號函：「說明：一、本案相關認定均已記 載於相驗屍體證明書籍相關卷證中。二、保險法上意外 與相驗之意外定義尚有不同，附此敘明。」等語（見本 院卷第209頁），可知法醫學上所稱之「意外」，尚與保險契約之「非由疾病引起之外來突發事故所造成之死 亡」或「遭遇外來、突發的意外傷害事故」之「意外」 有別，自難僅以相驗屍體證明書上死亡方式記載為「意 外」，則遽認被保險人之身故符合系爭保險契約所約定 之意外身故。

⒉其次，本件兩造間保險理賠爭議亦曾送財團法人金融消費評議中心，該評議中心經徵詢醫療顧問亦作成111年評字1308號評議書：「六、判斷理由：…㈣就上開爭點（即游嘉榕是否係因遭受意外傷害事故而致身故？），經檢附兩造提供之病歷及診斷證明書等卷證資料，諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：⒈本案死者游嘉榕經司法相驗，但未經司法解剖鑑定死因，先予陳明之。⒉據申請人之主張，死者於110年10月27日意外倒臥家中2樓浴室血泊之中，至於血泊面積（約幾乘幾公分大小）並未提及，難以粗略估算失血量多少，是否足以影響生命徵象而致死亡。⒊至於造成出血的原因，可能至少有三種來源：(1)呼吸系統來的咳血；(2)消化系統來的吐血；(3)體表外傷所造成的出血。(1)據所附資料，中國醫藥大學附設醫院110年7月14日申請，110年8月14日報告的胸部X光顯示，肺門周圍有可疑的白影或浸潤，研判較不可能在2到3個月內突然長出腫瘤或肺結核，並且嚴重到侵犯血管致引起大量咳血。(2)據所附資料，中國醫藥大學附設醫院110年7月14日申請，110年7月14日報告的腹部骨盆CT顯示：胃部膨脹併有許多食物，並未提及發現胃部腫瘤。據110年7月14日至110年8月2日的出院病歷摘要記載，未提及先前有任何病史。在所附的110年7月19日到死亡之日（110年10月27日）的門診記錄，僅110年10月20日和110年10月26日的中醫內科門診有記載『腹漲大便1日3行量少質軟成條』，並無任何胃潰瘍出血的記載。(3)據所附資料，中國醫藥大學附設醫院110年10月27日的急診病歷和急診護理紀錄，並無任何外傷的記錄。(4)結論：以現有所附資料，尚難判斷游嘉榕是否係遭受意外傷害事故而置身故。㈤本中心外求慎重起見，復檢附兩造提供之病歷及診斷證明書等卷證資料，諮詢本中心其他專業醫療顧問，其意見略以：⒈參考110年10月27日中國醫藥大學附設醫院急診病歷，游嘉榕到院前心肺功能停止，診斷為不明確的原因之心臟驟停。病歷中未記載送醫急救時游嘉榕身上是否有可導致死亡之外傷。依據該急診病歷尚難認定有明確意外事故。⒉臺中地方檢察署相驗屍體證明書認為游嘉榕死亡原因為中樞神經損傷及併發症引起休克死亡。雖然酒精合併使用鎮靜安眠藥是有可能導致死亡事故，但因游嘉榕體内酒精含量140mg/dL未達昏迷量，仍無法排除其他因素造成死亡事故之發生。另上述證明書未見外傷紀錄，故尚難認定有明確意外事故。」等語，依上開專業醫療顧問意見及該卷附現有病歷資料，尚難證明游嘉榕之死亡係遭受意外傷害事故所致，因而認定原告請求被告給付意外身故保險金乙節，難認有據等情，此有系爭評議書附卷可稽（見本院卷第117至121頁）。

⒊再者，據訴外人游濡蔆（即被保險人游嘉榕之女）於檢察官偵訊時陳稱：「10月27日20時許，我住三樓，死者在二樓洗澡，我聽到浴室流水聲很久，我就前往查看，我叫死者，但他都沒回應，…，他沒有回應我就把門打開，發現他坐在地上，我發現地上跟馬桶上都有大便，他頭垂下坐在洗手台下面，我再叫他他都沒反應，我就叫我先生打119，…，後來有送到中國附醫」等語（見相驗卷第147頁），並未表示被保險人游嘉榕是否受有外傷或是否倒臥於血泊之中等情事，且依現有相驗卷及病歷等相關事證，亦未記載送醫急救時游嘉榕身上是否有可導致死亡之外傷，故依被保險人游嘉榕上開發生傷害或死亡事故之客觀情狀，依一般經驗法則，不足認為通常係外來、偶然而不可預見者，則原告即應進而證明該事故確係意外突發，始能認其就給付請求權發生要件已善盡舉證責任，然原告復未能提出其他事證證明被保險人游嘉榕係因遭遇外來、偶然突發事故，致發生死亡結果，是其依系爭保險附約，請求被告給付原告保險金100萬元，即乏依據，不應准許。

七、綜上所述，原告主張被保險人游嘉榕為因意外死亡云云，既未舉證至本院確信其為真實之程度，是其主張，即不足取。從而，原告依系爭保險附約第3條約定，請求被告給付100萬元及自111年1月1日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請即失所附麗，爰一併駁回之。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

九、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。