臺灣臺中地方法院九十年度保險字第一七號

臺灣臺中地方法院民事判決　九十年度保險字第一七號

原告

乙○○

訴訟代理人

吳瑞堯律師

訴訟代理人

許蕙寶律師

被告

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

甲○○

訴訟代理人

吳光陸律師

　　　　　　　　廖瑞鍠律師

右當事人間請求給付保險金事件，本院於民國九十三年一月九日言詞辯論終結，判決

如左：

主文

事實

甲、原告方面：

一、聲明：除假執行供擔保金額及免為假執行外，求為判決如主文所示。

二、陳述：

（一）原告以自己為被保險人，於民國八十九年七月五日向被告公司投保「國泰真情一○一終身壽險」（下稱系爭壽險），約定保險金額為新台幣（下同）三十萬元，並附加「國泰平安保險附約」（下稱系爭附險），約定意外身故保險金為九百七十萬元、意外殘廢則依殘廢比例計算保險金、住院醫療日額每日二千元、每次傷害醫療給付依實際費用計算，但最高以請求三萬元為限，殘廢及醫療給付部分之受益人為原告本人，嗣後原告於八十九年九月五日十九時許，在大陸地區廣東省中山市等候洽談機械買賣時，遭二名歹徒以利刃砍斷左手掌方式，搶奪原告所隨身攜帶之公事包及財物，原告雖經送往廣東省中山市人民醫院（下稱人民醫院）急救並為接植斷肢之處理，然因斷肢接植手術不成功併發感染，於八十九年九月十五日送回臺灣經國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）治療，原告左手肘部分仍因先前之接植手術後併發感染及功能喪失而截肢。

（二）原告因於大陸地區遭搶受傷，並造成原告左手肘截肢，屬系爭附險所約定之第三級殘廢，依系爭壽險及附險均得請求保險金額總額之百分之五十，且原告因此傷害自八十九年九月五日起至同年十月八日止，分別在人民醫院及臺大醫院住院治療共計三十四日，以每日二千元計算，合計六萬八千元，又在臺大醫院治療實際支出之醫療費用合計為三萬七千二百十元。原告於八十九年十月十五日依系爭壽險及附險，請求被告給付殘廢保險金、醫療費用及住院醫療日額共計五百零九萬八千元，惟被告僅給付一萬元後，即以資料不足為由拒絕理賠，是本件原告既因在大陸地區遭搶之意外事故致受有上開傷害，扣除被告已給付之一萬元後，其餘五百零八萬八千元（下稱系爭保險金），被告仍應依約給付，爰依系爭保險契約及保險法之法律關係，提起本件訴訟，請求判決命被告給付如主文所示之系爭保險金及自原告向被告請求給付保險金後十五日即八十九年十一月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

（三）原告雖曾於八十九年四月十二日、七月四日、七月五日，分別向新光人壽保險股份有限公司（下稱新光保險公司）投保人壽意外險五百萬元、安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰保險公司）投保人壽意外險一千萬元、臺灣人壽保險股份有限公司（下稱臺灣保險公司）投保人壽意外險一千萬元及被告公司投保系爭壽險三十萬元及系爭附險九百七十萬元。惟上開保險均屬人身保險，除醫療費用保險因係填補被保險人因治療疾病所產生之費用，被保險人不得因疾病或受傷治療而獲得不當得利，依學說之見解有複保險或代位權之規定適用外，其餘人身保險應無保險法第三十五條以下關於複保險之適用。

（四）又本件原告於七十四年一月間起即已陸續向被告投保人壽保險，且原告於事發時之經濟能力仍屬中上，而依大陸地區公安單位之報案證明及醫院之診斷證明書所示，原告確係因遭人強盜斷肢，因大陸地區人民醫院所為接植手術併發感染而截肢致殘，足認原告受本件左手肘截肢之傷害為外來突發之意外，被告如認本件有原告所受傷害非屬意外之除外責任存在，自應由被告舉證證明。

三、證據：提出旅行平安保險要保書及保險費收據七份、保險費送金單四份、存證信函二份、人壽保險單、出入境紀錄、人民醫院住院證明、報案證明、財團法人海峽交流基金會（下稱海基會）函、臺大醫院診斷書、律師函、醫療費用收據、香港商國際思奧思有限公司（下稱思奧思公司）報告書、過出境旅客行李物品申報單、存款餘額證明、護照及入出境紀錄各一份為證。並請求訊問證人湯月碧及調取思奧思公司處理紀錄及轉診紀錄。

乙、被告方面：

一、聲明：求為判決駁回原告之訴。並陳明如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

二、陳述：

（一）本件原告於八十九年七月五日投保系爭壽險及附險前，即分別向新光保險公司、安泰保險公司及臺灣保險公司投保意外險，惟原告就要保書之書面詢問有無向其他保險公司投保人壽保險、意外險或實支實付型醫療險等事項均未據實告知，顯係惡意複保險甚明，依保險法第三十七條之規定，本件系爭壽險及附險應屬無效。

（二）又本件原告係以發生意外傷害事故為由請求系爭保險金，惟依系爭附險第二條約定，所稱傷害係指被保險人於系爭附險有效之保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害，始屬被告承保之保險事故，原告雖有左手肘受傷並經截肢之事實，惟原告並未舉證證明其確係於八十九年七月五日十九時許在大陸地區廣東省中山市遭不明歹徒以利刃砍斷其左手肘，且依海基會函轉大陸地區海峽兩岸關係協會（下稱海協會）函所示，原告所述之案發情形違反常理、前後矛盾，案發現場並無明顯搏鬥痕跡，且原告不願配合醫院治療，拒絕續掌手術並於手術成功後強烈將續掌拿掉等情，足認原告所述其左手肘因遭人搶劫並斷肢等語，並非真正。

（三）原告主張其當日係因遭人搶劫而斷肢，惟原告就當日行程及在事發現場之原因，前後矛盾；又原告前後所述行搶人數及遭人斷肢等情節亦均不一致，且原告於遭斷肢後並無積極尋找斷肢，亦與常情不符，是原告所述當日因在現場等人欲洽談買賣機器時遭人搶劫斷肢等語，顯無足採。

（四）另思奧思公司人員在人民醫院時並未與原告之主治醫師接觸並討論原告病情，其所為報告記載「病人沒有得到最好的診療」等語，顯係主觀片面之詞，不足採信。是本件原告既未舉證證明其係因遭受意外傷害事故所致左手肘截肢，自不符系爭附險關於意外傷害所致殘廢之保險事故，被告自無給付系爭保險金之義務。

三、證據：提出現場照片八張、調查報告書五份、海基會九十年二月十三日（九○）海惠（經）字第一七九六號函及附件、現場略圖各一份為證。

理由

一、按訴狀送達後，原告不得將訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第二百五十五條第一項第三款定有明文。本件原告起訴請求判決被告應給付五百零九萬八千元。嗣於本院審理中變更為請求被告應給付五百零八萬八千元，其減縮本金部分，核屬減縮應受判決事項之聲明，揭諸前開規定，應予准許，合先敘明。

二、兩造不爭執之事實：

（一）原告於八十九年七月五日向被告投保系爭壽險及附險，系爭壽險約定保險金額為三十萬元，系爭附險約定意外身故保險金為九百七十萬元、意外殘廢則依殘廢比例計算保險金、住院醫療日額每日二千元、每次傷害醫療給付依實際費用計算，但最高以請求三萬元為限。

（二）原告曾於八十九年四月十二日、七月四日、七月五日，分別向新光保險公司投保人壽意外險五百萬元、安泰保險公司投保人壽意外險一千萬元、臺灣保險公司投保人壽意外險一千萬元。

（三）原告於八十九年九月五日因左手肘斷肢，經送往人民醫院及臺大醫院治療，仍因傷口感染，組織壞死而截肢。

（四）原告所受截肢傷害達系爭壽險及附險所約定之第三級殘廢程度。

（五）原告於八十九年十月十五日曾檢附相關資料請求給付系爭保險金。

三、本件爭點：

（一）系爭壽險及附險有無複保險之適用並因而無效？

（二）原告所受斷肢之傷害是否屬於被告應負責之保險事故？

四、本院之判斷：

（一）系爭壽險及附險無複保險之適用：按複保險通知義務之規定，係因財產保險之目的在填補損害，有損害始有賠償，被保險人不得為超額賠償請求，亦不得以複保險為變相之超額保險，以防道德危險之發生，為使保險人於承保前即得就保額是否超逾，危險是否過分集中等為評估，以決定是否承保，故課予要保人以複保險通知之義務。反之，人身保險因人身無法以經濟上利益估定其價值，自無賠償超逾損害之情形，即無超額賠償可言，此觀人身保險之保險給付，多採定額給付理賠，而不計被保險人實際經濟損害若干自明。人身既屬無價，倘保險法有關複保險之規定於人身保險亦有其適用，要保人為複保險並依保險法第三十六條之規定通知保險人，則於保險事故發生時，依保險法第三十八條之規定，各保險人僅就其所保金額負比例分擔之責，其賠償總額不得超過「保險標的」之價值，此不僅與人身保險為定值保險、定額理賠之本質有違，且將人身價值區限於某一價格，自屬輕蔑人類之生命、身體。是複保險通知義務之規定，雖列於保險法總則章，其適用範圍應僅限於財產保險，而不及於人身保險。且我國現行保險法雖將複保險之規定列入總則之中，惟並非總則中所有條文均可完全適用於財產保險及人身保險，仍應分別其性質而適用之，此觀保險法第十四條、第十五條、第二十三條等條文專就財產保險為規定而不適用於人身保險可稽。至保險人對於人身保險金額定有最高額之限制、依被保險人之職業、收入、身份地位予以評估保險金額、保費，乃係為求計算方便之使然，尚不能以此即謂「人身有價」。縱保險人欲防止所謂的道德危險，避免發生被保險人自殘、詐領保險金之行為，自可於事先核保過程中予以評估被保險人經濟能力、信用，反之，倘被保險人均能依約給付保費，自無超額保險、不當得利之情形可言。據上說明，人身保險自無複保險規定之適用。是本件被告抗辯複保險之規定，於人身保險亦有適用，認為原告投保之系爭壽險及附險均違反複保險之通知義務，其契約無效等語，尚無可採。

（二）原告所受斷肢之傷害屬於被告應負責之保險事故：

⑴按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第二百七十七條定有明文。亦即就具體事件，法院得依公平正義之原則，定舉證責任之分配（詳參修法之立法理由）。又保險事故究係如何發生，雖有未明確之處，惟被保險人已經發生保險事故，原則上，凡非因自己之意志，故意所致之突發性傷害或死亡，自屬意外事故。倘被告抗辯被保險人係故意自殘，屬於不給付保險金之除外責任原因，則依舉證責任之分配原則，即應由被告負舉證責任。

⑵又依照一般通常之人於日常生活中累積之經驗法則或醫療專業人員之特殊經驗法則加以判斷，並無任何一種疾病或人體內在之因素可以引發人體如診斷證明書所載之斷肢傷害，此乃眾所週知之事實，則原告之斷肢傷害乃「非因疾病引起外來意外」之事實足堪認定。是被告若主張本件事故並非意外，則其真意即認為本件事故係由原告故意行為所致，並參酌保險契約乃屬定型化契約，而保險業者係屬經濟上強勢之一方，尤其本件被告並多次商請國內同業及大陸友商保險公司提供相關資料，其對於事件之發生顯然較原告更能掌握資料，並著眼於被保險人獲得應有之救濟，自應由被告就本件事故係由原告故意行為所致，而得免除給付保險金之義務乙節，負舉證責任，始為公允。

⑶原告所受斷肢之傷害屬於系爭壽險所約定之保險事故：

①依兩造所不爭執之系爭壽險契約第十六條第一項約定：「被保險人於本契約有效期間內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司（即被告）按保險單上所記載的保險金額為準，依附表所列比例給付殘廢關懷保險金。」等語，其並無限制被保險人因何原因造成殘廢始得請領保險金，僅於系爭壽險契約第二十四條第一項第三款約定被保險人於契約訂立或復效之日起二年內故意自殺或自成附表所列殘廢程度之一之除外責任情形時，被告始不負給付保險金之責任；又觀之系爭壽險第二十三條第一項約定所示，受益人僅須檢具保險單或其謄本、殘廢診斷書、保險金申請書及受益人之身分證明等四項文件，即得請領系爭壽險之殘廢保險金或殘廢關懷保險金等情，顯見就系爭壽險殘廢給付部分之保險事故係原告有發生約定之殘廢事實即可，並不以係因意外事故所致為要，至於是否為被保險人故意所致，則屬被告有無除外不保之事由，自應由被告就保險人故意之事實，負舉證責任。

②被告雖提出「海協會函」，主張依該函記載公安機關調查發現傷者所描述案發經過很多地方明顯違反常理，顯見原告受傷有疑等語。惟查，系爭海協會函固為海基會轉覆予被告，惟此仍係私文書，且函僅有打字內容，其上並無蓋用任何海協會之關防印文，復未經海基會認證，自難認該函為真正。又經本院向安泰保險公司調取其所委託思奧思公司救助原告之報告所示，原告當時除有左手肘之切割傷外，身上尚有其他小傷，為保全原告左手肘斷肢部分，建議待原告生命徵狀穩定時轉院至香港或臺灣之醫院治療，未見該報告有任何原告拒絕接植手掌之記載，此有思奧思公司之函及附件報告在卷足憑（見本院卷第二宗第十四頁至第二二頁），且經本院向臺大醫院調取原告因本件斷肢事件治療之病歷及護理紀錄，亦無任何記載原告不配合治療之情形，本院復就原告之傷勢向臺大醫院函詢結果，原告左手於前臂截肢再植後，係因組織壞死，併發傷口感染，感覺及運動功能均無，肌腱黏連等情，而予以截肢等情，海協會函雖記載原告拒絕治療，惟與原告在臺大醫院之接受治療情形不符；又本院就原告傷勢送請法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）鑑定，原告因傷口癒合不佳而截肢，且其左側橈骨近腕側有骨折而轉診摘要亦記載存有小傷口數處等情，有法醫研究所九十二年八月二十六日法醫理字第○九二○○○二九○八號函及附件在卷可參（見本院卷第二宗第三九頁至第四二頁）。足證原告之截肢係因感染所致，且遇害當時確實有與歹徒抗拒掙扎之情形。且如係原告故意自殘或與他人串謀成傷，亦無可能造成原告身上其他部位之傷害，且海協會就本院多次函調本件之公安單位調查紀錄及人民醫院之病歷紀錄，並未回覆本院任何資料以證其上開函文所述，是上開海協會函所述內容，顯與事實不合。此外，被告復未舉證證明原告係因故意致成本件斷肢殘廢之情形，其所辯就無庸負系爭壽險之保險責任，自屬無據。又被告並不爭執原告所受斷肢傷害達系爭壽險所約定第三級之殘廢程度，依系爭壽險所約定之給付比例為保險金額百分之五十計算，而系爭壽險約定之保險金額為三十萬元，據此計算原告就系爭壽險所得請領之保險金部分為十五萬元（計算式：300000 x50%=150000），且該金額亦為被告所不爭執，是原告請求此部分保險金十五萬元，自屬有據。

⑷原告所受斷肢之傷害屬於系爭附險所約定之保險事故：

①本件原告所受傷害應屬意外事故所致，已如前述。被告雖辯稱原告就事故發生當日所述係為與人洽談二手機器買賣始至事發現場，與常情不符等語。然查，本件原告當日並非自行駕車至該處，亦無其他友人陪伴，衡諸常情，若原告在該地有熟識之親友且對當地狀況熟稔，自得請他人陪伴進入市區或自行開車前往，而無招僱計程車司機進入市區之必要，足認原告主張其係因人生地不熟之狀況下，輕信該不詳姓名年籍之計程車司機所介紹至事發地點等候他人洽談機器買賣等語，堪予採信。

②又被告辯稱原告就事發後並未向約定見面出售機器之賣主求救，反由往來之無關路人送醫，有違常理等語。惟查，並無任何證據證明本件事發後該名原告預備洽談買賣之賣主已自行或經計程車司機載運到現場，而以原告所受傷勢，依常情亦無可能待該名不確定之賣主到場後始求救，是被告所辯仍屬無據。

③被告復辯稱依前開海協會函文所示，現場並無打鬥痕跡，且原告對公安人員就事發經過描述前後不一，原告所述遭搶一事應屬捏造等語。惟查，原告在該人煙罕至處，左手受有上開突如其來之重創，生命危急之際，自無可能在心緒慌亂之時，詳細記憶歹徒實際人數，甚或原告本人於本院陳稱送醫過程及經過路人之人數及表現等方面之陳述，縱有些許出入，亦難謂其陳述反覆不一，而與常情有違。

④被告辯稱歹徒為何會在該人煙罕至處出現行搶，且既意在劫財，如欲行搶原告以鐵鍊繫於左手腕之公事包，則以刀具直接砍斷鐵鍊即可順利行搶，並無須以斷臂之方式為之等語。惟按歹徒作案有其自己之邏輯及計劃，並非一般被害人所能預料或設想理解，歹徒以刀將原告手臂砍下，直接了當、快速，亦較對鍊子部分砍劈為有效果且迅速，如以刀砍劈鍊子或威脅原告交出財物，反致原告有反抗之機會，而拖泥帶水，並讓原告有機會記下歹徒面貌，增加被逮捕之風險，故被告以此理由質疑，難認有理。

⑤又被告指稱原告所述其係遭二名歹徒架住，其中一人抓住其右手，另一人抓住拿提包之受後砍二刀而將其斷臂，惟原告竟無任何反抗閃躲，且如遭砍第一刀時左手肘已幾乎全斷，則斷肢必然下垂，亦無可能再砍劈第二刀等語。經查，原告並非完全無任何反抗，已如前述；再者，鑑定結果顯示傷口「應非一刀可造成」，亦不足證明是原告自己所為的自殘行為，且造成該傷勢之數度砍劈行為亦未必係以同一方向為之；況依經驗法則而言，倘原告要自殘，應一刀了斷減少痛苦，原告沒有必要受連續數刀的傷害及痛苦，顯見本件並非原告故意所為之自殘行為，是被告所辯，仍屬無據。

⑥另被告辯稱原告並未積極尋找斷肢，係由公安於嗣後將斷肢送往人民醫院等語。惟查，依原告當時之傷勢而言，已大量失血，自無能力再到處尋找斷肢，且如係原告自為，當時亦無能力自行將斷肢棄置於十公尺外之草叢，至如有他人幫助原告自殘，則既已將斷肢棄置於十公尺以避免被發現，以現場之人煙罕至狀況，該他人自無任憑原告冒大量失血而可能有休克死亡之危險，應係立即通報救護原告，始屬合理。是原告所述之情並無殊異之處，被告所辯亦屬無據。

⑦被告亦舉海協會函辯稱大陸公安人員證實事後供詞中有諸多不實之處等語，此為原告所否認，被告亦未舉證證明之，即非可採。

⑧被告主張思奧思公司之處理人員未受合法委任處理，且未與原告在人民醫院之主治醫師接觸討論原告病情，所為報告屬主觀之詞，並無足採等語。惟查，思奧思公司確係受安泰保險公司委託處理原告之醫療照顧及轉送事宜，此有前開安泰保險公司覆函及附件（見本院卷第二宗第十四頁至第二二頁）可資佐證。且思奧思公司之報告係記載依人民醫院之護理人員所述，如手術未成功，則原告可能失去其左手肘，及其擔心如原告未得到最好之治療則可能失去手臂，並認當日手術可能不夠好等語。是思奧思公司僅係就原告可能發生之情況所為客觀之記述，並無為任何手術失敗或成功等主觀陳述，且思奧思公司並建議速將原告轉送香港之醫院治療，並於原告生命徵狀穩定後，立即將原告轉回臺灣之醫院治療，其後整個過程國際救援援組織特派人員ＪＵＬＩＡ在旁協助，其提出轉診評估單僅載明原告受有切割傷供臺大醫院參酌，此分別有臺大醫院九十一年十一月十一日（九十一）校附醫秘字第九一○○二○七六六一號函及附件（本院經股向臺大醫院函查資料）、九十二年二月十四日（幾十二）校附醫秘字第九二○○二○○六○三號函在卷足憑（見本院卷第一宗第一九九頁、第二五○頁），亦難認有被告所辯原告經大陸醫院要求截肢不成匆匆離開醫院等情。另依前開臺大醫院診斷書及覆函之記載，原告於大陸醫院行接植手術後，併發傷口感染，經清創手術後，傷口仍癒合不良，其手部功能恢復情形不樂觀，故於八十九年十月三日接受截肢。足見原告截肢係因傷口感染必須截肢，故而需要經過原告的同意，並非出自原告的要求，此亦有臺大醫院八十九年十月二日手術同意書可稽，是原告截肢係出於傷口感染而有必要，並非任何拒絕治療所致甚明。

⑨復查，依臺灣票據交換所及金融徵信中心之資料所示，原告經濟狀況良好，無任何債信不良之記錄，尤其在八十九年事發期間，債信無任何異常，其僅一張之跳票紀錄為九十年九月五日，已時隔一年，且事後業經註銷退票紀錄，難認原告有何被告所稱詐欺之動機。參酌原告為五十七年次出生，本案事發時原告年僅三十三歲，正值壯年又未婚，事業也有一定的基礎，對於外表相當重視，美好的人生才要展開，結婚成家乃人生一大事，原告是否自甘情願透過自殘行為，使自己成為殘障，而心生自卑，斷送自己美好的人生？亦非無疑。

（三）綜上所述，原告正值壯年，經常出入大陸經商，資力良好，又無負債，尚無自斷手腕訛詐保險金之動機，況原告平時即有投保之習慣，其投保系爭壽險及附險，係屬慣常行為，更難認原告有故意投保鉅額保險以詐領保險金，本件應屬意外事故無疑，被告所舉證據尚不足以證明原告遭遇非屬意外事故（應即指自殘行為），其所辯尚無足採。又被告就原告請求之系爭保險金之金額共計五百零八萬八千元及原告已於八十九年十月十五日請求給付等情均無爭執（見本院卷第二宗第一○七頁），依系爭壽險第十八條第二項、系爭附約第十三條第二項之約定及保險法第三十四條之規定，被告於接到通知後十五日內未依約給付即應按年息百分之十計付遲延利息。從而，原告依系爭壽險及附險契約請求被告給付五百零八萬八千元及自八十九年十一月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，於法有據，應予准許。

五、兩造分別均陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行，經核均無不合，爰各酌定相當擔保金額併准許之。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與本件判決結果無影響，爰不逐一贅述，附此敘明。又本件原告之傷勢及治療過程均已有臺大醫院之病歷紀錄及覆函可證，原告請求訊問證人即醫師湯月碧即無必要，亦併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條第二項，決如主文。

臺灣臺中地方法院民事第四庭~B 審判長法　官　張恩賜~B 法　官　許秀芬~B 法　官　戴博誠

~B 法院書記官　蔡秀珍