臺灣臺中地方法院九十二年度保險字第一三號

臺灣臺中地方法院民事判決　九十二年度保險字第一三號

原告

丙○○

訴訟代理人

江來盛律師

被告

南山人壽保險股份有限公司

法定代理人

丁○○

訴訟代理人

甲○○

　　　　　　　　戊○○

右當事人間請求給付保險金事件，於九十二年十月十七日言詞辯論終結，本院判決如左：

主文

事實

甲、原告方面：

一、聲明：求為判決：

㈠被告應給付原告新台幣（下同）肆佰壹拾玖萬貳仟零伍拾元正及自民國九十年十一月一日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。

㈡訴訟費用由被告負擔。

㈢原告願供擔保請准宣告假執行。

二、陳述：

㈠緣本件原告於民國八十年十一月二十二日投保被告之個人人身意外傷害附約之死亡及殘廢保險，嗣於民國八十五年十一月二十二日再增加前揭個人人身意外傷害保險附約之死亡及殘廢保險金額參佰萬元，而意外險保障由壹佰壹拾玖萬貳仟零伍拾元增加為肆佰壹拾玖萬貳仟零伍拾元，此有契約內容變更申請書乙紙足稽。

㈡嗣原告於民國八十五年七月三十一日經切片檢查為鼻咽癌，而於民國九十年十月十六日因鼻咽癌放射治療後，顳鄂關節攣縮致咀嚼功能永久喪失，此有國軍台中榮民總醫院之診斷證明書及殘障手冊影本各乙紙足稽。

㈢而本件原告於保險事故發生後乃依約向被告請求殘廢保險金如本件訴之聲明之金額，詎被告卻以『綜合意外保險附約』保單條款第五項：『本附約有效期間內，倘被保險人因遭遇外來劇烈意外事故，而非任何其他原因除溺斃、或驗屍解剖發現內外傷，而直接單獨導致身體受到顯現傷痕或傷口』『個人人身意外傷害保險附約』保單條款第五條『保險範圍』：『被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害因而殘廢』拒絕給付，雖經原告正式發函請求被告理賠，但被告仍然未給付前揭之保險金。

㈣惟查意外保險所謂之意外，係指非因疾病之外來突發事故，財政部保險司八七年八月十三日台保司三字第八七一八五五八三八號函示釋：『凡非因疾病所引起者皆為外來突發之意外事故』，又依保險法第五十四條第二項規定：保險契約之解釋應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時以作為有利於被保險人之解釋為原則，本件原告之殘廢並非係因本身疾病，完全是因原告之鼻咽癌接受放射治療及化學治療突發生頸部疤痕攣縮，顳顎關節攣縮之意外，而導致咀嚼功能永久喪失只能吃流質食物，終生無法復原，故由此可知，本件原告之咀嚼功能喪失係因接受放射治療及化學治療之過程發生意外所導致，此屬不可預期或出乎意料之外之所謂意外事故，殊堪認定被告公司自應給付保險金之責，原告為此爰依雙方所訂之保險契約之法律關係起訴請求，又本件依雙方所訂之保險契約約定，契約涉訟時約定以要保人之住所所在地地方法院為管轄法院，故　鈞院就本件訴訟有管轄之權，此併予敘明。

㈤有關於何謂「意外傷害」之定義範圍爭議持續已有相當時日，而人壽保險之主管機關財政部為解決爭議多時之意外傷害範圍，乃於民國八十六年間修訂頒佈「傷害保險單示範條款」，將意外傷害保險範圍修訂，將原條文中「並以此意外傷害事故為直接且單獨原因」文字刪除，而將意外傷害事故定義範圍更廣泛為擴大為達於「指非由疾病引起之外來突發事故」，即將條文：「被保險人於本契約有效期間內，因遭外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本契約的約定給付保險金」修正為「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本契約的約定給付保險金。前項所稱意外傷害事故指非由疾病引起之外來突發事故。」修正後條文因此更可明確認定倘非因被保險人本身疾病所引之外來突發事故，無論直接或間接，倘造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡，均屬本項意外傷害保險範圍至明。而修正後之「外來突發事故」界定係傷害的原因出自外來而非內在，目的在排除「內發病症」所致的結果，故若非內發病症即應認係「外來意外」，而財政部保險司八十七年八月十三日台保司三字第八七一八五五八三八號函亦表示『凡非因疾病所引起者皆為外來突發之意外事故』亦同斯旨。

㈥按保險契約之解釋應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文，而又依同法第五十四條之一保險契約中有左列情事之一依訂約時情形顯失公平者、該部份約定無效：一免除或減輕保險人依本法應負義務者。

㈦其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。而保險法第五十四條之一係在民國八十六年五月二十八日所增訂，而該條之立法理由旨在追求社會公平正義及實質契約自由之理念，為免因定型化約款之某一約款之規定，使得契約當事人據以有權利改變或逃避其應履行之義務。因此，若保險條款之內容和一般法律之規定有所偏離，且依誠實信用原則對被保險人將產生不合理之不利時，其條款無效。

㈧原告請求　鈞院傳訊原告之主治醫師國軍台中榮民總醫院腫瘤科醫師乙○○出庭作證，雖乙○○醫師因患者太多而無法到庭作證，但乙○○亦具函向　鈞院說明原告之治療經過情形，乙○○醫師其在函中表示「鼻咽癌經放射線治療後發生腦神經麻痺致咀嚼功能喪失者約佔５％～％」，而乙○○醫師在信中最後總結表示「所以同樣鼻咽癌，同樣的治療，只有５％～％發生咀嚼功能受損，絕對多數病人（％～％）沒有此現象」，所以可見鼻咽癌經放射線治療絕大多數的病人是不會發生咀嚼功能喪失之現象，故由或然率及比例原則可推論本件應屬於意外，按乙○○醫師是國軍台中榮民總醫院腫瘤科之主任醫師，亦是原告之主治醫師，學養俱豐在醫術專業及對原告病情之瞭解，其所為之意見應最具有公信力及權威性。且原告雖是在民國八十五年七月三十一日經診斷患有鼻咽癌，但是只有在國軍台中榮民總醫院做過兩次放射線治療，時間分別為民國八十五年八月十九日及民國八十五年九月二十六日，以後即未再做放射線或化學治療，此可從鈞院自國軍台中榮民總醫院所調閱原告之病歷中可明白看出，而原告發生本件之咀嚼功能喪失之原因係在民國八十八年八月二十三日因為到醫院做定期追蹤例行檢查，在當天早上喝了顯影劑後，當天下午就發不出聲音且發燒掛急診才發生此問題，之前並沒有任何異樣，而該次亦無做放射線治療，完全是屬於突發不可預測之意外，與因放射線治療而導致咀嚼功能喪失之情形更無任何關連根本是風馬牛不相及，所以本件原告之咀嚼功能喪失應屬意外，可謂彰彰明甚。

㈨故綜上所述，本件原告咀嚼功能永久喪失係因意外之情況所導致之殘廢並非是疾病本身或所謂之併發症所引起之殘廢，據此可見法務部法醫研究所所為之鑑定報告殊嫌草率、錯誤，無法令人信服，自不可採。又依消費者保護法第十一條第一項之規定：企業經營者在定型化契約中所訂之條款，應本於平等互惠之原則。同條第二項則規定：定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。而保險法第五十四條二項之規定：保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作為有利於被保險人之解釋為原則。同法第五十四條之一關於契約顯失公平者無效，其中若約定免除或減輕保險人依本法應負之義務者。或加重要保人或被保險人之義務者。該條之規定旨在追求社會公平正義及實質契約自由之理念，故本件應依前揭之規定作為有利於原告之解釋。

三、證據：提出契約內容變更申請書、診斷證明書、殘障手冊、被告公司函、存證信函、民事判決、原告勞保資料、薪資扣繳憑單、在職證明、保險金理賠通知書、門診病歷等影本為證，並聲請訊問證人乙○○、陳慶祥、己○○及鑑定原告咀嚼功能永久喪失是否為意外傷害所導致之殘廢。

乙、被告方面：

一、聲明：求為判決如主文所示。

二、陳述：

㈠按原告於八十年十一月二十二日向被告申請投保「新二十年限期繳費增值分紅終身壽險」（簡稱20PLPB）附加「二十年定期壽險」、「綜合意外保險」、「住院醫療補償保險」、「個人人身意外平安保險」等，保單號碼為Ｚ000000000號，保險金額壽險部份為二百萬元，意外險部份為一百萬元，而後原告於八十五年九月十一日就「個人人身意外平安保險」附約部分，再申請加保變更意外險之保險金額為四百一十九萬二千○五十元之事實及原告不幸於九十年十月十六日因「鼻咽癌放射治療後，顳鄂關節攣縮致咀嚼功能永久喪失」致成殘廢之事實，被告均不爭執。

㈡今原告不幸於九十年十月十六日因「鼻咽癌放射治療後，顳鄂關節攣縮致咀嚼功能永久喪失」而成殘廢部份，在原告提出理賠申請，而被告於九十年十月二十二日受理後，隨即進行理賠作業，並依其所提出之台中榮民總醫院之診斷証明書，而認定其為殘廢，被告遂依保單條款之規定給付其壽險全殘保險金及附加定期險之全殘保險金共計二百四十一萬○六百元整，並有原告支票簽收單為憑，是以在原告發生保險事故後，被告即以最迅速最誠懇之態度進行理賠作業，實不知為何原告仍會提起此訴訟。

㈢承上，就上開保險事故，原告認其屬意外事故，因而要求被告除給付前開全殘保險金外，再行給付「意外保險金」，然依系爭保險契約「綜合意外保險附加合約」第五項之規定「本附約有效期間內，倘被保險人因遭遇外來劇烈意外事故，而非任何其他原因除溺斃、或驗屍解剖發現內外傷，而直接且單獨導致身體受到顯現之傷痕或傷口則可申請賠償。」，「個人人身意外傷害保險附約」第五條就保險範圍規範為「被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害因而殘廢或身故，本公司依本附約的約定，給付保險金。」，是以依據上開條款之規定，所謂「意外傷害事故」必需是外來的、突發的、劇烈的且為直接的、單獨的原因，意即一般社會大眾所認知的如發生車禍、游泳溺斃、飛機墜機等事件方屬之，然今原告所發生之「顳鄂關節攣縮致咀嚼功能永久喪失」單純係因疾病治療所引起之傷害，和條款所定義之「意外傷害事故」根本不符，原告之所以提起此訴訟，恐係對條款有所誤認。

㈣綜上，就本件保險事故，被告事實上已給付原告得申請理賠之全殘保險金共計二百多萬餘，然原告除上開保險金外，仍執意要求理賠意外傷害保險金，惟事實上本次保險事故單純為一疾病所引起之傷害，和保單條款所定義之意外傷害事故要件根本不符，是以被告根本無給付意外保險金之義務。

㈤按本件主要爭點在於「原告於八十五年七月三十一日所罹患之鼻咽癌因放射治療、化學治療，發生顳顎關節攣縮所導致咀嚼功能永久喪失是否屬意外傷害之殘廢」？而依　鈞院發文字號：中院松民中九十二保險一三字第五七一四七號函查法務部法醫研究所之意見，依該所(92)法醫所醫鑑字第○九六三號之鑑定書，鑑定結果指出「丙○○，四十四歲，男性，咀嚼功能喪失源于放射性療法的併發症（肌肉攣縮），所以此乃疾病治療後的併發症，而非一般保險條例中所謂的意外傷害所致之殘廢。」，則依上開說明，可清楚得知原告之咀嚼功能喪失單純係因疾病治療之併發症，根本非意外傷害事故所致之殘廢。

㈥況依雙方所簽訂之系爭保單條款，有關保戶得申請「意外保險金」之規範為「被保險人因遭遇外來劇烈意外事故，而非任何其他原因除溺斃、或驗屍解剖發現內外傷，而直接且單獨導致身體受到顯現之傷痕或傷口則可申請理賠。」及「被保險人因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害因而殘廢或身故，本公司依約定給付保險金。」，則依上開規定可知「意外事故」必需是外來的、突發的、劇烈的且為直接的、單獨的原因所造成，今依前開法醫研究所之鑑定結果可知，原告之咀嚼功能喪失為一疾病治療之併發症，亦即非一直接的、單獨的原因所造成，是以根本不符條款意外事故之定義，從而其請求給付保險金即屬無據。

㈦縱退萬步言，即便如原告起訴狀所述，有關意外事故之定義，應依財政部之函釋，而解釋為「凡非因疾病所引起者皆為外來突發之意外事故。」姑不論該行政函釋是否有溯及既往之效力，即便依該函釋之解釋，原告之咀嚼功能喪失原因亦不符其定義，蓋其係因疾病所引起之併發症，故亦不符上述意外之定義，從而被告即無給付保險金之義務。縱上，本件系爭保險事故，單純係因疾病治療所引起之併發症，根本非保單條款所稱之意外事故所引起，故對於原告之請求，根本係一無理之要求。

㈧綜上，對於原告因罹患之鼻咽癌因放射治療、化學治療，發生顳顎關節攣縮所導致咀嚼功能永久喪失之情形，被告同感悲傷，並已於最短時間內給付其壽險全殘保險金及附加定期險之全殘保險金共計二百四十一萬零六百元整，惟對於系爭意外保險金之請求，實係因其發生原因並非保單條款定義之意外事故所造成，此亦有法醫所之鑑定結果為證，況其主治醫師之回覆書亦說明其無法認定是否為意外，從而在回歸舉證責任分配原則之情況下，依民事訴訟法第二七七條之規定，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉証之責任。今原告一來無法証明其所發生之事故為一意外事故，二來法醫所鑑定結果亦已明確說明其非意外傷害所造成之傷殘，從而原告請求給付保險金即屬無據。

三、證據：提出要保書、保險金申請書、保險金理賠通知書等影本為證。

丙、本院依職權調閱丙○○台中榮總病歷表。

理由

一、查原告於八十年十一月二十二日向被告申請投保「新二十年限期繳費增值分紅終身壽險」附加「二十年定期壽險」、「綜合意外保險」、「住院醫療補償保險」、「個人人身意外平安保險」等，保單號碼為Ｚ000000000號，保險金額壽險部份為二百萬元，意外險部份為一百萬元，而後原告於八十五年九月十一日就「個人人身意外平安險」附約部分，再申請加保變更意外險之保險金額為四百一十九萬二千零五十元及原告因「鼻咽癌放射治療後，顳鄂關節攣縮致咀嚼功能永久喪失成殘，原告於九十年十月二十二日提出理賠申請，被告依保單條款之規定，給付其壽險全殘保險金及附加定期險之全殘保險金共計二百四十一萬零六百元等事實，有被保險人丙○○人壽保險要保書、個人人身意外平安保險及防癌保險要保書、契約內容變更申請書、診斷證明書、殘障手冊、保險金申請書、保險金理賠通知書等影本附卷可稽，復為兩造所不爭執。

二、原告主張其於八十五年七月三十一日經切片檢查證實為鼻咽癌後，自八十五年八月十九日至八十五年九月二十六日在台中榮總腫瘤科接受放射治療及化學治療兩次，致顳顎關節攣縮、頸部疤痕攣縮，導致咀嚼功能永久喪失，此係因意外情況所導致之殘廢，並非是疾病本身或所謂之併發症所引起之殘廢，請求被告給付意外殘廢保險金四百一十九萬二千零五十元。被告則以依系爭保險契約約定，所謂意外傷害事故必須是外來的、突發的、劇烈的且為直接的、單獨的原因，而原告之顳顎關節攣縮致咀嚼功能永久喪失」單純係因疾病治療所引起之傷害，與保險契約條款所約定之「意外傷害事故」不符，被告無給付意外保險金之義務等語，資為抗辯。

三、經查原告丙○○於八十五年七月三十一日在光田醫院經切片檢查證實為鼻咽癌，自八十五年八月十九日至八十五年九月十二日及八十五年九月二十三日至八十五年九月廿六日在台中榮總腫瘤科接受門診放射治療共二十三天以後，則做定期門診追踪治療，此有台中榮總之病歷表可按。原告接受放射治療及化學治療後，腫瘤消失，鼻咽癌獲得控制。於八十八年一月二十六日至同年二月廿五日至陳昭宜律師事務所工作，八十八年二月六日至八十八年四月九日至陳慶祥律師事務所工作，八十八年四月一日至八十八年九月十五日至南恒實業有限公司任職，此經證人陳慶祥到庭供證屬實，並有勞保資料、所得稅扣繳憑單、在職證明書等影本附卷足證，是在上開任職期間，原告癌細胞受到控制，身體狀況還好可以任職。然原告於九十二年九月二十三日本院審理時到庭陳稱：「八十八年八月二十三日至醫院做定期追踪檢查，早上喝了顯影劑後，下午即發不出聲音，而且發燒即掛急診住院治療，迄今無法吞食只能喝流質東西。」按顯影劑之化學成分通常為「鋇」，為一種稀有金屬，其主要目的在於使身體器官於醫師施以特殊檢查時，能夠確實的反映出異常部分，性質上為「侵入性檢查」，但使用顯影劑時，臨床上常見之副作用為過敏及休克、咀嚼功能及發聲功能之喪失，大部分係肇因於控制該功能之神經系統受影響。而原告患有鼻咽癌，其癌細胞很容易侵犯控制咀嚼功能及發聲功能之神經。至於喝下顯影劑，則尚不足以導致前開結果。長期為原告治療之台中榮總放射腫瘤科醫師乙○○於九十二年九月十七日提出書面陳述，「鼻咽癌病人放射治療後，發生腦神經麻痺，致咀嚼功能喪失者約佔５％～％，醫學專業上，目前無法直接證明該功能障礙係放射治療引起，也無法證明不是放射治療引起，這些少數病人之病況一般也找不到其他病因，因此，大多數醫生傾向認定該腦神經麻痺與放射治療有關，但非百分之百因放射治療引起，疾病的發生常常是多種複雜的因素造成，例如腫瘤復發，原來腫瘤已侵犯腦神經，雖然腫瘤獲控制，但神經功能障礙可能數年後發生，病人伴有其他疾病：：：等，所以，同樣鼻咽癌，同樣的治療，只有５％～％發生咀嚼功能受損，絕大多數病人（％～％）沒有此現象：：：。」是由上乙○○醫師之書面陳述，得知：①鼻咽癌病人放射治療後，發生腦神經麻痺，致咀嚼功能喪失者約佔５％～％，大多數醫生認為該腦神經麻痺與放射治療有關。②原來腫瘤已侵犯腦神經，雖然腫瘤已獲控制，但神經功能障礙可能數年後發生。乙○○醫師於九十年十月十六日所出具之診斷書載明，「病人於八十五年七月三十一日經切片檢查證實為鼻咽癌，自八十五年八月十九日至八十五年九月廿六日在本科接受放射治療七三００釐葛雷，以及化學治療二次，頸部疤痕攣縮、顳顎關節攣縮、咀嚼功能永久喪失，只能吃流質食物，終生無法復原。」足認原告丙○○係此少數不幸者，原告之腫瘤早已侵犯腦神經，雖腫瘤已獲控制，但其腦神經功能障礙數年後始發生。原告丙○○鼻咽癌放射治療後，頸部疤痕攣縮、顳顎關節攣縮、頸部僵硬、活動受限制、嘴巴張開困難、言語不清，致其咀嚼功能永久喪失，此應與其鼻咽癌經放射治療有關。法務部法醫研究所亦鑑定，「丙○○咀嚼功能喪失源于放射性療法之併發症（肌肉攣縮），所以此乃疾病治療後之併發症，而非一般保險條例中所謂之意外傷害所致之殘廢。」此有法務部法醫研究所法醫文書審查(92)法醫所醫鑑字第０九六三號鑑定書附卷可稽。是原告之咀嚼功能喪失，係因其所患鼻咽癌，腫瘤侵犯到腦神經，嗣經放射治療，腫瘤雖已消失，癌細胞獲得控制，但其肌肉攣縮、嘴巴張開困難、無法咀嚼食物、只能喝流質東西。

四、依兩造所訂「綜合意外保險附加合約」第五項約定，「本附約有效期間內，倘被保險人因遭遇外來劇烈意外事故，而非任何其他原因除溺斃、或驗屍解剖發現內外傷，而直接且單獨導致身體受到顯現之傷痕或傷口，則可申請賠償。」「個人人身意外傷害保險附約」第五條規範保險範圍為「被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害因而殘廢或身故，本公司依本附約的約定，給付保險金。」是本件保險之意外傷害事故，應以傷害事故發生之原因，係由於外來之原因（非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因）以致發生意外傷害之結果，保險人始負給付保險金之責。又所謂「外來突發之意外事故」，係指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言。本件原告丙○○因其患有鼻咽癌而予放射性治療，致肌肉攣縮、咀嚼功能喪失，此係為治療其內在疾病而引起之併發症，與外來突發之意外傷害事故有間，原告依前揭系爭保險契約條款，訴請被告給付保險金四百一十九萬二千零五十元及其法定遲延利息，尚乏依據，應連同其假執行聲請併予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造所為其他攻擊、防禦方法於判決結果，不受影響，爰不逐一審究，併此敘明。

六、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條判決如主文。

臺灣臺中地方法院民事第四庭~B法官　周靜秀

~B法院書記官　鄭智文Ｂ