臺灣高等法院 臺中分院103年度保險上易字第10號

臺灣高等法院臺中分院民事判決　103年度保險上易字第10號

上訴人

方瑞裕

訴訟代理人

林益輝律師

複代理人

董佳政律師

被上訴人

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

吳光陸律師

複代理人

潘曉琪律師

　　　　　　楊雅婷律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年4月25日臺灣臺中地方法院102年度保險字第53號第一審判決提起上訴，本院於中華民國104年1月13日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、上訴人主張：上訴人於民國99年12月6日與被上訴人簽立保單號碼B150B724692保險契約，併附加「住院健康保險附約（甲型）」（下稱甲型附約）日額新臺幣（下同）1000元、「住院健康保險附約（乙型）」（下稱乙型附約）日額2000元及「新康泰綜合住院醫療保險附約」（下稱新康泰附約）20單位（下統稱系爭保險契約）。依系爭保險契約甲、乙型附約及新康泰附約保單條款第2條第10款約定，被保險人如經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療時，即屬住院，被上訴人應依住院日數給付住院醫療保險金，並未細分全日住院、日間住院、夜間住院，亦未約定必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居場所之要件，如予區分，實有悖於常人之認知，且明顯不利於被保險人，被上訴人自不得附加保險契約所無之限制，亦不得按時數比例減少給付保險金之義務，否則即與保險法第54條第2項及系爭保險契約所定，保險契約條款倘有疑義應為有利於被保險人解釋原則有違；另系爭保險契約之設計，被上訴人係本於其商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形均納入，針對被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算範圍，縱未納入精算範圍，亦應為有利於被保險人之解釋，由其自行吸收風險，此與中央健康保險局（已改名為衛生福利部中央健康保險署、下稱健保局）等主管機關，針對屬於社會性保險之全民健康保險相關保險給付所為之說明，本質上難認有得比附援引之處；又日間住院治療為精神醫療之一環，有其必要及積極作用，若謂日間住院不合於住院之定義，恐與其目的及作用背道而馳，且採取日間住院或全日住院方式治療，應由主治醫師參酌病程及病症等綜合判斷，日間住院期間亦需受醫院住院規範及治療流程之約束，日間留院為部分住院，留院或住院，僅為名詞上不同，實際臨床內涵上並無差異，並均為住院之上位概念所涵蓋，顯與一般門診治療情形不同；復被保險人投保醫療險之目的，係預定以保險金彌補被保險人因住院而受有之經濟上損失，包括不能工作之損失、醫療費用之支出或其他因住院之花費等，日間住院雖費用較全日住院為低，但仍屬住院之範疇，否則明顯構成對精神病患之歧視；再住院醫療費用保險單示範條款，於103年間修正，將日間留院含括在住院之範圍，益見示範條款未修正前，日間住院即屬系爭保險契約承保之範圍，否則即無需作此定義之區分。嗣上訴人因罹患憂鬱症、重鬱症等精神疾病，於101年5月26日起至同年9月3日、同年9月4日起至同年9月17日、同年10月16日至同年12月15日及102年1月17日至同年7月9日止，分別在童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）及行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮總）日間病房接受住院治療68日、8日、61日、120日，依系爭保險甲、乙型附約第7條、新康泰附約第6條、第7條、第12條約定，被上訴人本應分別給付住院（日額）保險金、出院在家療養保險金各34萬元、4萬元、31萬5000元、67萬7500元，經上訴人依系爭保險契約向被上訴人請求保險金，詎被上訴人竟擅自扣減住院日數，僅各核准給付17萬5310元、2萬0570元、24萬5000元、35萬2500元，尚有16萬4690元、1萬9430元、7萬元、32萬5000元，合計57萬9120元未給付，但被上訴人既仍為部分理賠，顯見被上訴人亦認日間住院治療屬系爭保險契約所約定之住院，且上訴人是否必須住院治療，應由診治之醫師依其專業知識判斷，不應事後委由其他機關鑑定，代替主治醫師之判斷。為此爰依系爭保險契約之約定提起本訴，請求被上訴人給付上開保險金差額及自各理賠審核給付翌日起，依保險法第34條第2項規定，按年息10%計算之利息等語。並上訴聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人57萬9120元，及其中18萬4120元、7萬元、32萬5000元依序自102年1月23日、同年7月2日、同年9月17日起，均至清償日止，按年息10%計算利息。

貳、被上訴人則以：系爭保險契約上開附約第2條第10款所約定之住院，係指入住醫院，亦即病患為診療、休養之需要而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家，如於醫院短暫停留未過夜者，即非住院，日間留院既毋庸將健保卡留置於醫院，且可於晚間回家，縱未經同意提早離院仍可於隔日再度留院治療，均與住院有別，精神衛生法第35條第1項等法令及主管機關與相關醫療院所，亦均將日間留院與（全日）住院予以區隔；上訴人於童綜合醫院、台中榮總接受之診治，係專為慢性精神病患所設之日間留院，即每日僅日間並扣除例假日數小時在醫院，其目的係為使患者認識、了解自身疾病，學習如何自我照顧，增進人際互動與家庭適應及培養工作能力，以早日回歸社會，並採取患者簽到方式確認該日是否出席，不僅無實體病床，亦未居住，其治療方式與上課相同，應屬門診、復健，非一般所指之住院；上開住院之文義一望即知，並無文義不清，應做有利於被保險人解釋之疑慮，且住院、門診或復健，本質上即屬不同，無論在商業保險、社會保險，其解釋及適用上亦應一致；系爭保險契約係於99年12月6日簽訂，住院醫療費用保險單示範條款103年1月22日之修正，本不應適用，且正因修正前之示範條款不包括日間留院，始考量實務上日間留院型態加以修正，保險商品若配合修正排除日間留院且未變更其他保險給付時，無需依人身保險商品審查注意事項第77點規定再為送審，反之，將日間留院納入者，因與先前保險商品不同，應重新送審，可見依修正前示範條款所制定之系爭保險契約，不包括日間留院；日間留院醫療費用不僅受有健保補助，且上訴人每日醫療費用僅需136元，比醫學中心一般門診掛號費用更為低廉，從保險制度係為填補損害並避免道德危險考量，系爭保險契約之住院，並不包括日間院留院；若日間留院屬住院，然上訴人之病情應無日間留院必要，且一般住院以不超過30日為原則，上訴人入院日數多超過30日，上訴人更投保多張醫療保險，每日住院保險金高達1萬元，而醫師對於精神疾病之認定復較無客觀標準，恐有浮濫情事，應就其必要性進行鑑定；縱上訴人應給付住院保險金，亦僅需給付有住院治療必要之期間，因日間留院僅於白天8小時在醫院接受治療，應按留院時間比例即1/3給付住院保險金，方符對價原則等語資為抗辯。並上訴聲明：如主文所示。

參、兩造不爭執之事實：

一、上訴人於99年12月6日向被上訴人投保系爭保險契約，併附加甲型附約日額1000元、乙型附約日額2000元及新康泰附約20單位（2000元）。

二、上訴人因罹患精神疾病，於 101 年 5 月 26 日起至同年9月 3 日、同年 9 月 4 日起至同年 9 月 17 日、同年10月16日起至同年12月15日及102年1月17日起至同年7月9日止，分別在童綜合醫院及台中榮總治療，並均於日間病房接受留（住）院治療。

三、若日間留（住）院治療屬系爭保險契約約定之住院，且該日間留院有必要時，被上訴人應給付之住院保險金，如全額給付，數額如上訴人所述。

四、若被上訴人應給付上訴人所主張之住院保險金，就遲延利息之起算點及利率，均如上訴人所述。以上雙方所不爭執之事實，並有上訴人提出之要保書1件（原審卷一11至13頁）、保單條款2件（原審卷一14至20頁）、診斷證明書5件（原審卷一21、22、24、26、28頁）、理賠審核給付通知書6件（原審卷一23、25、27、29至31頁），被上訴人提出理賠申請書、診斷證明書、理賠審核給付通知書各3件（原審卷一106至117頁）（以上證物均影本）可證，且有台中榮總103年1月9日中榮醫企字第0000000000號函暨其檢送之病歷資料（原審卷一130至156頁）、童綜合醫院103年1月9日童醫字第0038號函暨其檢送之病歷資料（原審卷一157至218頁）可稽，應堪信為真正，上開事實，本院均採為判決之基礎。

肆、爭點之所在：

一、系爭保險契約約定之住院，是否包含日間留（住）院？

二、上訴人於上述期間於日間病房接受留（住）院治療，是否均屬必要？

三、如上訴人就日間留（住）院，得依系爭保險契約之約定請求住院保險金，是否應按留院之時間，依比例扣減？

伍、得心證之理由：

一、上訴人於前述時間在日間病房接受留（住）院治療，是否符合系爭保險契約所稱之住院定義，應分就兩造契約約定、法令規定、醫療內容本質、對價平衡原則及道德危險等方面，詳予探究。

（一）解釋契約，應探求當事人立約時之真意，而真意何在，應通觀全文，於文義上及論理上詳為推求，並斟酌立約當時情形、過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字或截取書據中一二語，任意推解致失真意（最高法院18年上字第1727號、19年上字第28號、第58號、第453號、39年台上字第1053號判例意旨參照）。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。復一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定，且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。

（二）保險人於保險交易中雖不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待固亦應受保護，惟保險契約既為最大善意契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契約定型化約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，始符上開意旨，且有利解釋原則亦應不得悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發展。是上訴人罹患精神疾病，於上開時間分別在童綜合醫院及台中榮總日間病房接受留（住）院治療，是否符合系爭保險契約上開附約所稱之住院定義，自應分就兩造契約約定、法令規定、醫療內容本質、對價平衡原則及道德危險等方面，本諸誠信、公平原則，詳予探究，而非一概為有利於上訴人之解釋。

二、系爭保險契約約定之住院，需病患入住醫院並過夜，且以日作為計算被保險人因住院所受損害之單位，上訴人於日間病房接受留院治療，每日留院時間僅7至8小時，亦未於醫院留宿過夜，且醫療費用支出有限，與系爭保險契約住院之約定不符。

（一）依系爭保險契約甲、乙型附約及新康泰附約保單條款第2條第10款關於住院之約定，均「係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」而言（見原審卷15、18頁之保單條款）。是被保險人需具備上開「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭保險契約所稱住院之定義無疑。上開要件中所謂「入住醫院」，依文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，應係指病患為治療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，若僅於醫院短暫停留而未過夜者，應不合於上開文義，且悖於一般民眾之普遍認知；另參以一般投保人為住院醫療附約者，率係著眼於全日住院所應生之醫療及病房費用，遠大於門診、復健等短暫治療之費用，欲藉此住院醫療附約以補足應支出之費用，俾減少其經濟上負擔。執此，系爭保險契約就「入住醫院」一詞為前揭之解釋或定義，既合於一般事理及大眾客觀認知、契約主要目的及經濟價值，亦未違反當事人於訂約當時對住院認知之真意。排除未實際居住於醫院之留院治療為住院範圍，自無侵害或損及要保人、被保險人對於住院之合理了解或合理期待之問題，亦無致喪失保險應有功能之虞。則基於上開說明，系爭保險契約就住院之「入住醫院」解釋，以文義及一般人之理解認知而言，其意已甚明瞭，縱在保險法第54條第2項所定有利被保險人解釋原則之適用下，其亦不得悖於社會所普遍認知之情形，否則即違誠信契約制度之目的。

（二）上訴人於日間病房接受留（住）院治療之方式，依台中榮總前揭函文記載係：「…病患於101年12月26日起於本院精神科就診，102年1月17日起於本院日間留院進行精神復健治療迄今，診斷為情感性精神病…本院日間病房稱為『日間留院』，此類病房有別於一般病床，依醫療機構設置標準，病房、病室均有其規定，而日間病房是一種開放性的精神疾病復健治療環境設施，非實體的病床，故於健保醫療給付並無給付病房費…日間病房每日上午8時至9時之間到院，下午3至4時之間離院，每日出勤之記錄皆於電腦記錄中，另病房有簽到簿可供備查」等語；依童綜合醫院前揭函文則記載：「…日間病房出席時間為週一至週五8：00-15：30，出席卡簽名紀錄保留一年…」等語。則上訴人之「日間留院」治療，僅需於上午8至9點前向醫院報到，下午3時30分至4時即簽退離院，晚上在家過夜，甚至無實體病床，上訴人根本沒有「入住」醫院，已難認係住院。又上訴人自102年1月17日至同年2月28日止，在台中榮總接受日間病房治療，實到25日，期間自費醫療費用共計3409元（見本院卷70、71頁之診斷證明書、醫療費用收據影本），相當於每日醫療費用僅136元，上訴人因日間留院所支出之醫療費用極其有限，亦與系爭保險契（住院醫療附約）之目的，在於補足應支出之醫療及病房費用以減輕負擔之情形不符。

（三）系爭保險契約甲、乙型附約保單條款第7條第1項、第2項約定：「…本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院日數給付『住院保險金』…」；新康泰附約第12條亦約定：「…被保險人亦得依實際住院天數，按附表二所列申請『住院日額保險金』」（見原審卷一15、19頁之保單條款），顯見系爭保險係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位。而所謂一日，系爭保險未另行約定，依民法第120條立法理由：「…所稱一日，指自午前零時起至午後12時而言，此外之小時在所不計；後者將曆日之一日細分之，自起算期間之時刻或自事件屆至之時刻計算期之方法也；所稱一日，自起算期間或事件屆至之時刻起算，經過二十四時間也；本法採多數之立法例，原則上認曆法計算法。其以時定期間者，是注重在時，故以即時起算；其以日、星期、月、或年定期間者，其始日不算入，蓋以一日未滿之時間為一日，實為不當也」。則系爭保險計算保險金基礎之一日，解釋上應依民法第120條上開立法理由以24小時計算。是上訴人之「日間留院」治療，既僅需於上午8至9點前向醫院報到，下午3時30分至4時即簽退離院，並未於醫院留宿過夜，每日留院時間均僅約7至8小時，與系爭保險契約所定住院係以「日」作為給付條件不符，益足徵上訴人之日間留院治療，應非系爭保險契約約定之住院。

（四）金融監督管理委員會（下稱金管會）於103年1月22日修正住院醫療費用保險單示範條款第2條，固將日間留院納入可承保住院之範圍（見本院卷59、60頁），惟系爭保險契約係於99年12月6日簽訂，前開保險單示範條款之修正，本不應適用。又參之前開保險單示範條款第2條修正理由謂「鑑於實務上住院型態尚有日間留院模式，爰第5項參酌全民健康保險法第51條及精神衛生法第35條規定，依保險範圍是否包含日間住（留）院，修正『住院』定義，商品設計時並應配合於費率加以反映」，足見前開保險單示範條款修正前，關於住院並不包括日間留院，否則即毋庸為上開修正，亦無需要求保險業者於商品設計時，應配合於費率加以反映。復金管會於上開保險單示範條款修正同時，即於103年1月22日以金管保壽字第00000000000號函示「…旨揭示範條款修正之實施日期、商品送審原則及其他配套措施分別核定如下…㈡其他配套措施…僅配合修正後示範條款而修訂住院定義（排除日間住院者）且未變更其他保險給付者…得排除『人身保險商品審查注意事項』第77點及184點規定之適用」（見本院卷66至68頁），而人身保險商品審查注意事項第77點係規定：「健康保險保單中其送審內容涉及各項給付成本之計算者，應依第184點規定引用統計資料為基礎評估費率，並就未來趨勢分析加以考量反應」（見本院卷69頁），足見配合前開保險單示範條款規定，排除日間留院且未變更其他保險給付之保險商品，相較依修正前示範條款所制定之保險商品並無不同，故無需依人身保險商品審查注意事項第77點規定再為送審，反之，將日間留院納入者，因與先前保險商品不同，應重新送審。是前開保險單示範條款之修正，反適足徵依修正前示範條款所制定之系爭保險契約約定之住院，應不包括日間留院。

三、系爭保險契約簽訂當時，法令上之留院與住院法律概念並不相同，且上訴人於日間病房接受留院治療，未於醫院留宿過夜，報到與否不受醫院拘束，亦與法令上住院之規範顯然有別。

（一）系爭保險契約係於99年12月6日簽訂，依當時有效之法令，就住院及日間留（住）院之概念，是否有差異，自應予以探究，而精神衛生法係臺灣目前唯一規範精神疾病患者照護與醫療之專法，其規範體系上之分類方式，應極具參考價值。而79年12月7日頒布之精神衛生法第25條原規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，96年7月4日該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診；二、急診；三、全日住院；四、日間留院；五、社區精神復健；六、居家治療；七、其他照護方式」，依修正後之前揭條文，就精神疾病治療方式，區分「全日住院」、「日間留院」，足見兩者性質不同，「留院」與「住院」之法律概念亦不相同，否則在法律用語上應無必要區別。又該條文之修正理由謂「原條文第25條分款規定治療方式，列為第1項」，可見醫療單位對精神疾病之處置方式並無改變，僅將舊法第25條「日間住院」及「夜間住院」名稱修正為「日間留院」，並非醫療本質有所改變而修法，故應屬「正名」，由此益證「日間留院」本質並非住院，否則即無修正之必要。故部分機關或醫療院所就精神病患之日間留院治療方式，未能審認該內涵之差異性及法律修正之意旨，仍沿襲舊例，將之稱為日間住院，致生混淆，但究不能因此一錯誤沿用之名稱，即將日間留院視為住院。

（二）全民健康保險醫療辦法第13條規定：「保險對象住院後，不得擅自離院，因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出，晚間不得外宿」，亦即病患「住院」期間不得擅自離院，若有請假之必要，須經醫師評估同意，並記載於病歷，晚間則絕對禁止外宿，上開規定與系爭保險契約約定之住院必須「入住醫院」相符。而上訴人於日間病房接受留院治療，每日留院時間僅7至8小時，未於醫院留宿過夜，亦無實體病床，已如前述；另觀諸台中榮總、童綜合醫院前揭函文暨其檢送之查詢病人報到歷史表（出席月報表）所示（見原審卷130、153至156、157至159頁），上訴人於例假日均無庸到院，且係自行簽到簽退。足見上訴人於日間病房接受留院治療，非但與全民健康保險醫療辦法規定住院期間晚間不得外宿不符，且上訴人自行簽到簽退，其報到與否，並不受醫院之拘束。是上訴人於日間病房接受留院治療與法令上住院之規範顯然有別。

四、衛生主管機關認日間留院之內容在本質上非住院，各級醫療院所就日間留院提供之醫療服務功能、內涵均與住院不同，日間留院之強度亦尚未達到住院程度，自醫療內容本質之觀點，日間留院不能認係住院。

（一）健保局92年8月20日健保醫字第0000000000號函稱：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療…。」（見原審卷二10頁），該局既認定日間住院屬門診，即不屬於住院；又行政院衛生署（已改名為行政院衛生福利部，下稱衛生署）100年12月5日號署桃字第0000000000號函則稱：「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』」（見原審卷二11頁），即清楚說明，住院及出院部分不包含日間留院。足見中央衛生醫療主管機關，均認為日間留院之內容在本質上非住院，雖上開主管機關之函釋，係針對社會保險性質之全民健康保險而為，然因精神醫學之治療方式不因全民健康保險與商業保險而存有差異，亦即是否屬住院，係醫療內容本質問題，無論係商業保險或社會保險，應均無不同，其解釋及適用上亦應一致，自無不得比附援引之疑慮。

（二）臺北市政府衛生局執行心理衛生業務作業要點第3點㈣之1載明：「（臺北市立聯合醫院）提供本市精神疾病患者之門急診、住院治療、日間留院及各類型精神醫療服務、心理治療與心理諮商等服務」（見原審卷二50頁），明顯將住院及日間留院個別獨立列出，即未住於醫院者，僅屬留院；另宜蘭縣政府衛生局對於精神醫療服務，亦明白區分「日間留院治療」與「住院治療」之不同功能（見原審卷二52頁），益見日間留院實不能與住院等同視之；又依三軍總醫院北投分院日間病房照護簡介，其中提及日間照護之目的係為「一般來說可幫助症狀穩定，降低再『住院』機會」（見原審卷二54頁）；高雄醫學大學精神科亦認「日間病房是一種開放性的精神疾病復健治療環境設施，屬於部份留院性質」（見原審卷二55頁）；郭綜合醫院則認「日間留院的服務給予了患者『出院』後一個很好的選擇和照顧」（見原審卷二60頁），更清楚表示日間留院為精神病患者出院後之照護方式。是依上開各級醫療院所關於精神病患日間留院所提供之醫療服務內容觀之，均將住院與日間留院清楚區別，各有其不同功能，醫療照護內涵亦截然不同。

（三）一般醫院住院之病患，均屬傷病較為嚴重，無法以門診或其他診療方式代替之病人，方以住院處置，精神病患若病情嚴重、功能太差，無復健活動參與可能性者，自應以全日住院處置，無法僅以日間留院治療，是日間留院之強度尚未達到住院之程度，故本質並非住院。又參以全民健康保險醫療費用審查注意事項關於精神科審查注意事項第2項規定「…一般而言，一次住院之申報天數以不超過30天為原則，必要時考量人力及病情需要，得延長之…」（見原審卷二71頁），顯見病情嚴重之住院患者，尚需受每次住院30日之規範，惟反觀上訴人前揭期間之日間留院治療，除101年9月4日起至同年9月17日之期間外，留（住）院日數各為68日、61日、120日，其連續留（住）院之日數，均遠超逾住院之審查規範，且其自101年5月26日起至102年7月9日止之不到1年2個月期間，扣除例假日後，留（住）院日數仍高達257日，若將病情較輕之日間留院視為住院，未免有輕重失衡之處，亦非妥適。

五、上訴人投保之醫療保險附約，應未計入及收取日間留院之風險保費，基於保險對價平衡原則，上訴人於日間病房接受留院治療，被上訴人應毋庸給付住院保險金。

（一）保險人保險費率之訂定（即應收多少保費），係保險業者參考同類事故之發生率，以大數法則計算而得，故「對價平衡原則」為保險契約之重要原則，保險人僅就約定之保險範圍，收取相應之保險費；如保險人已排除特定風險之相應保費時，即不應擴張解釋契約文義，使全體危險共同團體承擔額外風險。

（二）一般保險業者本身並非醫療機構，尚難自行統計事故發生率，而衛生署乃醫療事業主管機關，就各種疾病發生及須住院醫療情形，每年均統計於年報中，保險業亦均據此資料以訂定保險費率，而該署統計年報係將日間留院歸類於門診中，住院及出院部分不含日間留院，有如前述，則保險業者於訂定住院之保險費率時，顯無從將日間留院之風險包括在內而收取保費，易言之，被上訴人係援引不包含日間留院之住院統計數據，自始未向全體危險共同團體收取日間留院相應之保費；另參以前開保險單示範條款修正時，金管會就納入日間留院之保險商品，要求保險業者於商品設計時，應配合於費率加以反映，亦可資佐憑。而被上訴人既未計入及收取日間留院之風險保費，更以契約條款清楚明定係以「日」為計算基礎，此一精算基礎既非出於被上訴人錯誤漏算，自無應為有利於被保險人之解釋，由被上訴人自行吸收風險問題。則依現行官方統計數據以及民間保險業者之精算依據，日間留院風險本不屬於住院範疇，上訴人未繳納此相應之保險費，基於保險「對價平衡」之原則，自不應將日間留院解釋為系爭保險契約之住院。

六、日間留院治療之患者，可自由決定到院與離院，其風險是否發生，繫諸於被保險人之主觀決定，在保險商品無完整之配套及防弊措施下，若逕將日間留院解為住院，並可請領住院保險金，易茲生道德危險。

（一）保險法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1條定有明文。保險所擔當者為危險，在客觀上係「不可預料或不可抗力之事故」，在主觀上為「對災害所懷之恐懼，及因災害而受之損失」，故危險之發生不僅須不確定，非故意，且危險及其發生須為適法。是保險係將保險事故繫於客觀上不可預料之風險，且保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號、86年度台上字2141號、90年度台上字第1192號判決意旨參照）。

（二）門診醫療行為之發生繫諸於被保險人之主觀決定，與保險法第1條規定係將保險事故繫於客觀上不可預料之風險者不符，不具商業保險之可保性，且被保險人倘因門診醫療，除可享有免除健保醫療費用之部分負擔外，另可因此領取額外之商業保險金，易生道德危險，故保險主管機關迄未曾開放門診醫療為承保範圍之保險商品，其理在此。而精神科醫師對於精神疾病之認定，並非以儀器檢查得知，係專業醫師以訪談病患之方式判定，趨於主觀認定，較無客觀標準；且上訴人於日間病房接受留院治療，既未於醫院留宿過夜，報到與否亦不受醫院之拘束，亦即患者與門診相同，可自由決定到院與離院，其風險是否發生，繫諸於被保險人之主觀決定，在保險商品無完整之配套及防弊措施前（本院卷66至68頁之金管會前揭函文，即要求新保單應於完成配套措施後重新送審，可資參照），貿然將日間留院解為住院，並可請領住院保險金，病患為達到領取保險金之目的，極易誇大病情以造成醫師錯誤判斷，醫院亦可能為領健保給付，而樂於配合，易生醫療資源之浪費及道德危險，應非妥適。

七、綜上所述，上訴人於日間病房接受留院治療，自兩造契約約定、法令規定、醫療內容本質、對價平衡原則及道德危險等面向解釋，均非系爭保險契約所稱之住院，且該住院之解釋，尚不能因被上訴人就上訴人日間留院，予以寬認進行部分理賠，而為不同之認定，又該住院之解釋並無疑義，亦無保險法第54條第2項作有利於被上訴人解釋之餘地。從而上訴人本於系爭保險契約之約定提起本訴，請求被上訴人給付上開保險金差額及自各理賠審核給付翌日起算之遲延利息，洵屬無據（被上訴人既不負給付責任，兩造爭執事項第二、三項，關於上訴人日間留院治療是否必要，以及應否按留院時間比例扣減保險金之爭點，即無庸審酌）。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應予駁回其上訴。

陸、本件事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均與本案判決結果不生影響，爰不予逐一論述，併此敘明。

柒、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。