臺灣高等法院 臺中分院104年度保險上易字第3號

臺灣高等法院臺中分院民事判決　104年度保險上易字第3號

上訴人

甲ＯＯ

訴訟代理人

徐明珠律師

複代理人

施驊陞律師

被上訴人

ＯＯ人壽保險股份有限公司

法定代理人

接管人財團法人保險安定基金

訴訟代理人

卜怡如

　　　　　　吳彥明

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國104年1月23日臺灣臺中地方法院103 年度保險字第19號第一審判決提起上訴，經本院於民國104年5月27日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序部分本件被上訴人之法定代理人原為乙ＯＯ，嗣該公司經主管機關金融監督管理委員會（下稱金管會）為接管之處分，並委託財團法人保險安定基金（下稱安定基金）為接管人，有金管會函及被上訴人之公司變更登記表影本為證（見原審卷第136至141頁，本院卷第39至41頁），是接管人安定基金依法聲明承受訴訟（見原審卷第132 頁，本院卷第36頁），核無不合，應予准許。

貳、實體部分

一、上訴人起訴主張：伊於民國（下同）96年2 月14日向被上訴人投保新臺幣（下同）30萬元之「ＯＯ人壽永泰終身保險（951 ）」契約（保單號碼：0000000000號），並附加「ＯＯ人壽日額型住院醫療終身保險附約（951）」7單位（下稱系爭保險附約）。伊於98年7 月21日因精神疾病前往行政院衛生署ＯＯ醫院（現改稱衛生福利部ＯＯ醫院，下稱ＯＯ醫院）進行初診，嗣於100 年8月15日第2次門診，經ＯＯ醫院醫師診斷伊罹患躁鬱症，伊遂於100年8月15日至101年6月25日止住院治療，住院日數共計256 日（即原判決所稱事故一。另上訴人於102 年4月3日至同年4月8日止因右側外腳踝骨折急診住院理賠部分，即原判決所稱事故二，業經原審判決確定在案，茲不另行贅述），伊於101年7月31日檢具診斷證明書及住院證明向被上訴人申請理賠。依系爭保險附約第10條、第11條、第14條、第15條、第16條、第17條、第18條約定，被上訴人應給付住院醫療保險金及長期住院保險金36萬4,000元、醫療雜費保險金4萬4,800元、出院居家療養保險金8萬9,600元、門診醫療保險金350元，共計49萬8,750 元，惟被上訴人以日間留院不符合系爭保險附約第2 條住院之定義，拒絕給付全部保險金文件拒絕給付，爰依上開保險附約約定，請求被上訴人給付保險金，並依系爭保險附約第9條第2項約定，請求自101年8月15日起算之遲延利息。聲明：（一）被上訴人應給付上訴人49萬8,750元（原請求總金額51萬3,100元，其中含已確定理賠金1萬4,350元）及自101年8月15日起至清償日止，均按年息百分之10計算之利息。（二）願供擔保，請准宣告假執行。

二、經原審判決駁回上訴人此部分之訴及其假執行之聲請。上訴人不服，就其此敗訴部分提起上訴。上訴聲明：（一）原判決不利上訴人部分廢棄。（二）上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人49萬8,750元及自101 年8月15日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。併稱：伊因精神疾病入住ＯＯ醫院，接受日間住院之治療。依鈞院100年度保險上易字第22號判決及財團法人保險事業發展中心99年9月15日保調字第0000000000號函所示，日間住院於醫療行為中有其必要及積極之作用，且系爭保險附約內並未區分「日間住院」或「全日住院」，亦未就「每日住院需滿24小時始得請領住院保險金」、「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」為任何約定，民法亦未明訂「每日」須由零時起至24時屆滿為止為1 日，故原判決徒以「日間住院」，並非住院，且伊未於醫院留宿過夜，每日留院均未達24小時，及日間住院風險之發生，取決於病患自主決定，具有較高之道德風險，認為伊所接受之日間住院治療，非屬住院云云，顯係強加系爭保險附約所未明文約定之限制，且違反保險法第54條第1 項所揭櫫之有利於被保險人之解釋原則，並破壞伊就保險契約之合理期待，顯有違誤。況金管會之於103年1月22日修正住院醫療費用保險單示範條款第2條，固將日間留院納入可承保住院之範圍，益見上訴人之日間留院應屬系爭保險附約之住院無誤。

三、被上訴人答辯聲明：上訴駁回。併稱：

（一）日間住院並不屬於系爭保險附約第2條所稱之住院：一般社會通念所稱之「住院」係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活、行寢坐臥之場所，暫以醫院為家。但上訴人接受之治療方式係於日間以類似上下班、以班級之方式接受團體行為矯治，晚間即離院返家外宿，此與一般社會通念之住院並不相同。且中央健康保險局函（健保醫字第0000000000）載明：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」。79年12月7 日頒布之精神衛生法第25條及96年7月4日修正之同法35年條第1 項，就精神疾病治療方式區分為全日住院及日間住院；全民醫療保險辦法第17條規定「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。」；行政院衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函載明「全民健康保險醫療統計年報」報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所稱「日間留院」，住院及出院部分均不含日間住院。足見日間住院與全日住院之性質並不相同。且ＯＯ醫院103年8月11日豐醫醫行字第0000000000號函亦稱：「有關本案依精神科醫師意見回覆如下：本院之精神科日間留院是精神衛生法第35條第4 款之日間留院，且符合中央主管機關之規定」，益徵上訴人於ＯＯ醫院接受之治療確為日間留院，而非住院。

（二）縱認日間住院為系爭保險附約所稱之住院，惟上訴人之疾病亦不具住院治療之必要性：上訴人於98年7月21日至101年6 月25日止於ＯＯ醫院門診治療2次，主訴為「想去日間留院」；於100年8 月15日至101年6月25日止日間留院，主訴為「生活沒有重心，想要日間留院」，皆為主動表明日間留院之訴求，是該日間留院之行為究為治療所需抑或上訴人欲請領保險給付而為，實非無疑。且上訴人除伊公司之外，亦於其他保險公司投保相類之日額型住院醫療保險，故其每住院一日，即可領取1萬1,025元之保險金；加上上訴人積欠信用卡費高達29萬2,583 元，惟其不先繳納信用卡費，反而先繳保險費，亦與一般常情有違，而有道德危險之虞。況本案先前經財團法人金融消費評議中心評議，該中心顧問醫師查閱上訴人之住院治療經過紀錄，並無任何「雙相情感疾患，鬱型」之憂鬱或狂躁症狀之描述，且依據雙相情感疾患之學理及疾病病程，發病前之空窗期，少有需入住日間病房參加復健治療者，因而認定上訴人無日間留院治療之必要，且原審函詢ＯＯ醫院，若主治醫師知悉該病患已投保多家保險公司之醫療保險，是否會影響准其日間住院與否之判斷？ＯＯ醫院函覆：「無法回推當時情形，但目前遭遇此事件後，會有影響」，益見上訴人之病情確不具有住院治療之必要性。

四、兩造於原審不爭執事項：

（一）上訴人於96年2 月14日向被上訴人投保30萬元之「ＯＯ人壽永泰終身保險（951）」契約（保單號碼：0000000000號），並附加系爭保險附約7單位。

（二）上訴人於98年7 月21日，因精神疾病前往ＯＯ醫院進行初診，100年8 月15日第2次門診，經ＯＯ醫院醫師診斷罹患躁鬱症；上訴人於100年8月15日至101年6月25日以日間住院方式治療，共256日；上訴人於101年7 月31日檢具診斷證明書及住院證明向被上訴人申請理賠。

五、本件爭點：

（一）上訴人依系爭保險附約第11、14、16、17、18條約定，請求被上訴人給付保險金49萬8,750 元及遲延利息，是否有理由？亦即系爭保險附約第2 條所稱之「住院」是否包含「日間住院」？

（二）上訴人於上開期間接受日間住院之治療，是否必要？

六、得心證之理由：

（一）上訴人主張：其於96年2 月14日向被上訴人投保30萬元之「ＯＯ人壽永泰終身保險（951）」契約（保單號碼：0000000000號），並附加系爭保險附約7單位，上訴人於98年7月21日，因精神疾病前往ＯＯ醫院進行初診，100年8月15日第2次門診，經ＯＯ醫院醫師診斷罹患躁鬱症；上訴人於100年8月15日至101年6月25日以日間住院方式治療，共256日；上訴人於101年7 月31日檢具診斷證明書及住院證明向被上訴人申請理賠，惟遭被上訴人拒絕理賠等情，業據其提出系爭保險契約（見原審卷第13至22頁）、被上訴人拒絕理賠函文（見原審卷第24頁）等件為證，並有ＯＯ醫院103年8月11日函文檢附上訴人病歷摘要、護理記錄等件足憑（見原審卷第107頁至第119頁反面），復為被上訴人所不爭執，自堪信為真實。

（二）上訴人復主張：其於保險契約有效期間內，既有「日間住院」之事實，亦有接受日間住院治療之必要，即合乎系爭保險附約第2 條所稱之「住院」之約定，其得依系爭保險附約第11、14、16、17、18條約定，請求被上訴人給付保險金49萬8,750 元及遲延利息云云，此為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：

１、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。又按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解；解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院17年度上字第1118號判例、102 年度台上字第2211號判決意旨參照）。是保險契約之解釋，固應探求契約當事人之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，而保險契約為最大善意及最大誠信契約，於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，且有利解釋原則不得悖於社會普遍之認知，始符合保險契約誠信善意之原則，並不會破壞保險制度應有之功能，及保險市場之正常發展。

２、查系爭保險附約第2 條關於「住院」之約定，係指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療者，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」此有系爭保險附約在卷可稽（見原審卷第18頁），並為兩造所不爭。而所謂「入住醫院」，依文義解釋應係指疾患為治療及痊癒之需，而有居住於醫院之必要，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，具有封閉性之醫療方式，質言之，依全民健康保險醫療辦法第13條第1 項規定「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。」，亦即病患一經住院後，應配合醫師之治療，其治療是否必要取決於醫師之專業判斷，病人外出均應向醫院請准，經醫院評估而為准否，俾便醫院醫師可以隨時掌控病人之病情變化，及時施以有效之醫療措施而言。準以此論，若日間留院僅至醫院接受診斷、復健、參與課程等，而未入住醫院，且日間留院週六、週日、國定假日均無須到院參與治療，且病患可自主決定請假之情形，應認與一般大眾客觀認知之住院不符。又系爭保險附約第10條約定：「...按實際住院日數乘以100元給付『住院醫療日額保險金』...」（見原審卷第19 頁），顯見系爭保險附約係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位，而所謂一日，系爭保險附約並未另行約定，參諸民法第120條立法理由：「...所稱1日，指自午前0時起至午後12時而言，此外之小時在所不計。後者將曆日之1 日細分之，自起算期間之時刻或自事件屆至之時刻計算期之方法也。所稱1 日，自起算期間或事件屆至之時刻起算，經過24時間也。本法採多數之立法例，原則上認曆法計算法。其以時定期間者，是注重在時，故以即時起算。其以日、星期、月、或年定期間者，其始日不算入，蓋以1日未滿之時間為1日，實為不當也。」則系爭保險附約計算保險金之基礎之1日，解釋上應依民法第120條上開立法理由，未滿1日之時間不應為1日，而應以全日24小時為計算基礎。經查，本件上訴人於ＯＯ醫院日間留院，依ＯＯ醫院103 年11月25日豐醫醫行字第0000000000號函「出席日數，全日約200 日，半日約54日，日間留院為週一到週五整天，週六為半天，例假日、週日、颱風假都休息，整天只含上午及下午，每天晚上所有成員都各自回家，並非24小時連續住院的病房。成員也可以因自己的需求，而要求請假，不用出席。」（見原審卷第219 頁），是上訴人日間住院期間雖分別有稱半日或1 日之情形，惟均未於醫院留宿過夜，每日留院均未達24小時，與系爭保險契約所定住院係以「日」作為給付條件尚難認相符，是依契約文義解釋，「日間住院」是否即與「住院」相同，即有疑問。雖上訴人主張：系爭保險附約內並未就「每日住院需滿24小時始得請領住院保險金」、「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」為任何約定，民法亦未明訂「每日」須由零時起至24時屆滿為止為1 日，故原判決徒以伊未於醫院留宿過夜，每日留院均未達24小時，認為伊所接受之日間住院治療，非屬住院，此顯係強加系爭保險附約所未明文約定之限制，且違反保險法第54條第1 項所揭櫫之有利於被保險人之解釋原則，並破壞伊就保險契約之合理期待，顯有違誤云云，然查，本院參酌以一般投保人為住院醫療附約者，率係著眼於全日住院所應生之醫療及病房費用，遠大於門診、復健等短暫治療之費用，欲藉此住院醫療附約以補足應支出之費用，俾減少其經濟上負擔，而系爭保險附約係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位，此亦涉及保險人對於保險事故發生，評估其風險，並定其保險費率，則本院以此系爭保險附約既係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位，為合理解釋或定義，既合於一般事理及大眾客觀認知、契約主要目的及經濟價值，亦未違反當事人於訂約當時對住院認知之真意，自無侵害或損及要保人、被保險人對於住院之合理了解或合理期待之問題，亦無致喪失保險應有功能之虞，是上訴人此一主張，應無足取。

３、次查，日間住院（day care）治療是一種讓病患白天至醫院接受醫療復健，晚上返家與家人相處之醫療復健模式，為病患從醫院回歸社區之重要步驟。提供症狀穩定且有接受進一步社會復歸訓練之動機之病患，其功能在於訓練病人適應社區生活的能力，提供職前訓練的機會，減少病患與家屬直接面對的壓力，及提供病患規律適當的社會休閒生活，以加強其日常生活獨立自主及自我照顧之能力（見李明濱編著，實用精神醫學，第3版第34章第403頁；黃瑞媛等編著，精神科護理學，2003年版第541 頁）。亦即日間住院之用意在於維護精神疾病患者之人權，對於長期住院治療之精神疾病患者，於出院之時，提升精神疾病患者之社區適應能力，而不使其因直接進入社區而感到徬徨、挫折，或避免使精神疾病患者因住院或進入機構治療，而喪失與社會連繫之權利及能力，為住院治療與返家之中間處遇，而與社區復健機構、康復之家、居家治療等同為社區精神醫療之一環，是日間住院為異於住院之治療模式甚明。

４、依96年7月4日修正後之精神衛生法第35條第1 項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」條文採取「全日住院」與「日間留院」不同之用語，是認精神疾病患者醫療方式之「日間留院」與「住院」應屬不同之概念，否則於法律用語上應無區別之必要。是無論自醫療內容本質、法令規定等方面觀之，均應認日間留院並非屬住院之治療方式。參諸ＯＯ醫院103年8月11日豐醫醫行字第0000000000號函覆內容：「二、有關本案依精神科醫師意見回覆如下：本院之精神科日間留院是精神衛生法第35條第4 款之日間留院，且符合中央主管機關之規定。」（見原審卷第106 頁）及ＯＯ醫院103年9 月17日豐醫醫行字第000000000號函覆內容：「依據病歷資料記載，病患甲○○（即上訴人）於98年7月21日首次在本院身心科『門診』初診評估與治療，之後於100年7月11日與100 年8月4日再次來本院精神科『門診』治療。之後於100年8月15日到101年6月25日參加本院『日間留院』。精神衛生法於96年7月4日總統華總一義字第00000000000號令修正公布全文63條；並自公布後1年施行，因此陳女士來本院接受治療期間，依據精神衛生法（96年7月4 日總統華總一義字第00000000000號令修正公布全文63條）第35條，提及病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式，所屬的方式為：第1項第1款中『一、門診』（98年7 月21日之身心科『門診』，100年7月11日與100 年8月4日的精神科『門診』）與第1項第4款中『四、日間留院』（100年8月15日到101年6月25日參加本院『日間留院』）。而來文函詢患者甲○○於100年8月15日到101年6月25日參加本院『日間留院』是否屬於『修正前』精神衛生法第25條所規定之『日間住院』？應請中央主管機關來統一解釋或定義。」（見原審卷第164頁至第165頁），可見精神衛生法於96年7月4日總統華總一義字第00000000000 號令修正公布全文63條，並自公布後1年即97年7月4日施行，而上訴人係自100年8月15日起於ＯＯ醫院日間留院，自屬精神衛生法第35條第4 款之「日間留院」，而非全日住院。雖上訴人主張兩造係於96年2月9日簽約，應根據當時有效之精神衛生法第25條，當時有效之精神衛生法第25條規定日間住院亦屬住院，故原告於簽訂系爭保險附約時，自會對日間住院符合系爭保險附約產生合理期待云云。惟查，修正前之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」並未如修正後之精神衛生法第35條將各治療方法區分或分類，是否能認定全日住院、日間或夜間住院即為同一類別，已非無疑。而「日間住院」，與「社區復健中心」、「社區庇護工廠」、「居家治療」、「看護之家」等方案，同為社區精神醫療服務系統之一環，目的均為使精神疾病患者之治療去機構化，加強病患精神身心功能，以適應社區生活，且此些理念，於立法之初即已存在（見黃瑞媛等編著，精神科護理學，2003年版第538頁），而非係於96年7月4 日修正新增，此依精神衛生法第35條之修正理由為「一、條次變更。二、本條為原條文第25條、第35條移列，並酌作修正。三、原條文第25條分款規定治療方式，列為第1 項。」亦明，是精神衛生法修正前規定之「日間住院」與修正後規定之「日間留院」，應屬相同之治療方法，屬為使病患回歸社會之去機構化之社區精神醫療模式，而與住院具有機構性之治療方式不同，故不能因修正前之「日間住院」有住院之名稱，即認「日間住院」為系爭保險附約約定之「住院」。雖上訴人主張：系爭保險附約內並未就區分「日間住院」或「全日住院」，則原審認定「日間住院」並非屬住院，違反保險法第54條第1 項所揭櫫之有利於被保險人之解釋原則，並破壞伊就保險契約之合理期待云云，然查，依前所述，一般投保人為住院醫療附約者，率係著眼於全日住院所應生之醫療及病房費用，遠大於門診、復健等短暫治療之費用，欲藉此住院醫療附約以補足應支出之費用，俾減少其經濟上負擔，此為對保險契約之合理期待，然一般醫院住院之病患，均屬傷病較為嚴重，無法以門診或其他診療方式代替之病人，方以住院處置，精神病患若病情嚴重、功能太差，無復健活動參與可能性者，自應以全日住院處置，無法僅以日間留院治療，是日間留院之強度尚未達到住院之程度，故本質並非住院，此為合理解釋契約，並無違反保險契約有利於要保人或被保險人之原則，甚或損及彼等合理期待之情，是上訴人此一主張，亦不可採。

５、再按，本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1 條定有明文。是保險係將保險事故繫於客觀上不可預料之風險，若風險之發生，繫諸於患者自主決定，將存在著道德風險，而不具有可保性。日間留院係為使長期住院之精神疾病患者，於病患離開醫院時，結合醫學、護理、心理、社工、職能等專業系統，增進病患適應社會生活之能力，提供職業訓練之機會，減少病患與家屬直接面對之壓力，提供病患規律適當之社會休閒活動，使病患順利回歸社會，為精神復健治療之一環，是醫院是否讓病患日間留院之考量，將受病患家庭之支持力、病患適應社會之情況、生活狀況等之影響，病患是否接受日間留院治療，取決於病患之自主決定，與患者認身心狀況不佳時，能自主決定是否到院門診治療較為類似；中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000 號函亦認「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療... 」（見本院卷第45頁），亦同此見解。而觀諸上訴人於ＯＯ醫院日間留院之病歷，其主訴為「因生活沒有重心，想來日間參加活動，故安排來院復健訓練。」日間留院之期望則為「安排日常生活，有事可做。」，而上訴人於日間留院期間並無接受手術或其他檢查，而醫師於接案時評估原告情感方面為「憂鬱」，言語方面為「沈默」，思想方面為「正常」，並有語言攻擊之特殊問題行為，又其獨立生活能力方面，其個人衛生、清洗衣物均為「自理」，交通工具為「開車」，服藥情形為「自行服藥」，金錢支配為「可」，休閒生活安排為「可自我安排」，而目前主要問題及訓練目標為「1、 精神症狀的評估及防止再次復發。2、日常生活規律。3、增加人際間的良性互動。4、工作訓練及職場的轉介。」（見原審卷第107頁至第110 頁），可知醫院決定是否讓病患日間留院，受病患（即上訴人）主訴之生活情形之影響程度較大，縱醫師評估病患精神症狀尚未復發，獨立生活能力並無不良之情形，亦會因日間留院屬於復健及預防之性質，而視病患意願為其安排日間留院。足徵日間留院之評估標準較為彈性，與住院之評估標準取決於患者身心狀況，而須經醫院經診斷後認定具有必要性者，容有不同。日間留院之病患得自主決定是否接受治療之性質，較類似於門診，而與住院不同，其風險之發生，取決於病患自主決定，具有較高之道德風險，是以，日間留院治療不應認定合屬系爭保險附約之住院。

６、至於上訴人主張：金管會之於103年1月22日修正住院醫療費用保險單示範條款第2 條，固將日間留院納入可承保住院之範圍，益見上訴人之日間留院應屬系爭保險附約之住院無誤云云。經查，金管會於103年1月22日修正住院醫療費用保險單示範條款第2 條，固將日間留院納入可承保住院之範圍（見本院卷49至51頁），惟系爭保險附約係於96年2 月14日簽訂，前開保險單示範條款之修正，本不應適用，況本院依上訴人聲請向金管會釋疑，經金管會於104年5月22日函復略稱：「…依本會103年1 月22日以金管保壽字第00000000000 號函所附之住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型、日額型）現行條文欄第2條第5項約定，住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療者，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，爰『住院』應符合⑴因疾病或傷害，經醫師診斷有入住醫院之必要性，⑵正式辦理住院手續，⑶確實在醫院接受診療等要件，惟精神衛生法第35條第1 項規定之「日間留院」或修正前精神衛生法第25條第規定之「日間住院」是否符合上開要件，因事涉醫療法規之解釋與醫療實務之認定，建議徵詢醫療主管機關暨相關醫學中心或教學醫院意見。」等情，此有該函文附卷可參（見本院卷第54頁），可見前開保險單示範條款之修正，本不應適用本件於96年2 月14日簽訂之系爭保險附約，且前開保險單示範條款之修正，依金管會之函文亦未即肯認關於精神衛生法第35條第1項規定之「日間留院」或修正前精神衛生法第25條規定之「日間住院」即符合「住院」之要件，故上訴人此一主張，尚非可採。

（三）綜上所述，日間留院治療並非住院，不符合系爭保險附約住院之定義，亦無保險法第54條第2 項作有利於上訴人解釋之餘地，是上訴人主張其於100年8月15日至101年6月25日間在ＯＯ醫院「日間住院」256 日，並依系爭保險附約第11、14、16、17、18條約定向被上訴人請求給付保險金49萬8,750 元及利息，為無理由，應予駁回。原判決就此部分為上訴人敗訴之判決，核無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。