最高行政法院(含改制前行政法院)100年度判字第1265號

最　高　行　政　法　院　判　決

100年度判字第1265號

上訴人

黃明山即泰山英仁醫院

被上訴人

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

戴桂英

訴訟代理人

洪瑞燦 律師

上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國99年5月31日臺北高等行政法院98年度訴字第2134號判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、上訴人為全民健康保險特約醫事服務機構，其申報民國96年6、8、9、12月份及97年1、2、5、6、7、9、10、11月份住院及門診診療費用給付，對於被上訴人之審查結果有異議，申請複審，經被上訴人分別以98年3月13日健保北費一字第0985401395號函、97年12月23日健保北費一字第0975411866號函、97年12月23日健保北費一字第0975411867號函、97年10月21日健保北費一字第0975409620號函、97年7月7日健保北費一字第0975405692號函、97年7月7日健保北費一字第0975405693號函、97年9月26日健保北費一字第0975409224號函、97年9月8日健保北費一字第0975408159號函、97年6月20日健保北費一字第0975405611號函、97年3月17日健保北費一字第0975401706號函、97年3月17日健保北費一字第0975401707號函、96年12月17日健保北費一字第0965010811號函及98年2月2日健保北費一字第0985400055號函核定在案。上訴人就被上訴人核定如附表所示黃壁山等35人之診療費用不予給付(核減點數詳見附表)部分不服，向全民健康保險爭議審議委員會提起爭議審議，經爭議審定以依卷附資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，而駁回其申請審議，上訴人遂提起本件行政訴訟。

二、上訴人起訴主張：病患就診或住院，應給予何種必要之醫療行為，負責直接診治之醫師知之最詳，有決定權與主導權，而上訴人對黃壁山等35案病患施以必要之醫療行為，被上訴人除非有符合專業之具體事由舉證證明上訴人浪費醫療資源，且無必要者外，不得以未顧及病患需要與醫療專業之抽象事由拒絕醫療給付，被上訴人拒付醫療費用已間接干涉上訴人必要之正當醫療行為，影響全民健康就醫診治之權益等語，求為判決被上訴人應給付上訴人對於如附表所示黃壁山等35案診療費用合計692,099點所折計之金額，並自起訴狀繕本送達翌日(即98年10月31日)起至給付日止，依年息百分之五計算之利息。

三、被上訴人則以：被上訴人依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法(下稱醫療服務審查辦法)所規定之程序送請專業醫師審查，專業醫師審查時如發現有不符給付規定之情形時，皆詳細註明不予支付之內容及理由於上訴人送核之費用清單、醫令清單上，原件雖依規定檢還上訴人保管，但在申復清單上，也可見審查醫師所記載之審核意見，如不予支付理由具有共通性，也記載代碼，並無上訴人所稱以空洞抽象事由拒付之情形。是上訴人若認系爭爭議案例確有補付之理由，亦應由其提出證據證明其符合支付標準之規定，但上訴人只提出申復清單，實不足以證明被上訴人審查醫師之審查有誤等語，資為抗辯。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，以：

(一)按健保制度具有社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人在理論及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，進而抑制保險給付之不法與不當之需求，故直接提供健保給付之醫事服務機構，須以嚴格之標準把守給付關口，對於「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件應負舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須舉證證明保險人醫師之審核結果已達於錯誤之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬具爭議性或見仁見智，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。

(二)經查：

1.按病患住院係以有治療之可能方有必要，故住院後須有積極之處置，若無法處理即應轉院；且Order Sheet呈現之處置皆若是安養院可執行之動作，即無住院之必要。被上訴人之審查醫師依據病歷審查結果，以上訴人於保險對象黃璧山、黃金和、廖林彩雲、曾楊查某、簡福泉、羅竹祥林玉嬌、黃茂章、陳林詵詵、鄭崇義、周詹彩霞、石峰、萬瑞恆及李維招（見附表編號1、5、8、14、17、19、28-35）等人住院後之處置，未能佐證當初病患住院之必要性，因認住院並無必要，予以核減，並非無據，上訴人亦未能舉證證明被上訴人審查醫師之審核已達錯誤之程度；至於保險對象劉炫春、葉金倉及余炳和(見附表編號3、11、12)若有長期使用呼吸器必要，應就PSV（壓力支持通氣脫離)及T-PICE（未加壓供氣設備）自行呼吸情形及WeaningParameter (呼吸器脫離指標)作判斷，積極協助病人脫離呼吸器無效才可為之，然上訴人未就此病程記錄為記載，其病歷過於簡略，被上訴人予以核減，並無違誤。另關於申報林玉嬌之治療處置費中之「會陰沖洗」部分（見附表編號9)，屬於婦科處置，須經醫師診斷後施作才能申報費用，然依上訴人申復理由顯示，乃屬於一般護理之清潔，並非診斷及處置，被上訴人予以核減，亦無違誤。至上訴人申報黃茂章因長期臥床有血尿症狀，給予使用CRESTOR20mg；及其患有高血壓、腦血管等疾病，使用PLAVIXFILMCOATED可改善循環預防栓塞；並因患者腸胃道出血而使用NEXIUM TAB 40mg部分(見附表編號6)，經核上訴人所稱上開症狀，並無記錄說明，只有病史GI BLEEDING，但未有任何相關症狀紀錄支持，難認有使用該藥之必要，被上訴人予以核減，亦無不合。

2.上訴人申報保險對象王彩秀、吳淑惠住院醫療費用（見附表編號2、4），經被上訴人以未積極Weaning(脫離使用呼吸器)為由，予以核減點數。上訴人申復未針對核減原因作說明，亦未進一步分析病患無法脫離之原因，惟由PSV(壓力支持通氣脫離）及T-PICE(未加壓供氣設備)自行呼吸情形及Weaning Parameter(呼吸器脫離指標）作判斷，應可積極協助病人脫離呼吸器，上訴人未盡此項義務，被上訴人予以核減，洵屬有據，並無違反證據法則。另上訴人申報王彩秀96年12月8日起住院醫療費用(見附表編號18)，關於治療處置費中之「體位引流」，其申復理由僅表示「病患為吸入性肺炎，CPT體位引流是必須的」及「咳嗽能力差必須每天胸腔物理治療」，惟體位引流有一定之適應症及時限，必須依審查注意事項申報並附紀錄，如僅做翻身不能申報，惟上訴人就該等事項均未詳細記載，難認符合體位引流之申請要件；至於治療處置費中之「會陰沖洗」係屬婦科處置，須經醫師診斷後施作，方能申報費用，然依上訴人申復理由顯示為一般護理清潔，並非診斷及處置；且縱然是婦科給付項目(非呼吸器依賴患者)，依婦產科審查注意事項，其住院申報天數，亦以3天為原則，被上訴人予以核減，並無違誤。另上訴人申報吳淑惠自97年4月29日起住院醫療費用(見附表編號7)，關於治療處置費中之「會陰沖洗」，亦為一般護理清潔，並非診斷後之處置；且上訴人所提「EKG監測」之治療處置費，依其申復表示「因病人糖尿病，常心悸及心律不整，且HR不穩，為安全起見予EKG監測」，但既非重症加護病例，一般Vital Sign.(生命徵象監測)可監測PR(心跳速率)，不需要使用昂貴之「EKG監測」，且病程記錄亦應有該項數值，被上訴人予以核減，亦無違誤。

3.保險對象孫淑德(見附表編號13)主要因「呼吸衰竭」，次要因「充血性衰竭」及「腦血管疾病後期影響」等病況住院，而上訴人申報使用藥物帝拔癲(DEPAKINE），依其仿單記載適應症為「癲癇之大發作、小發作、混合型及顳葉癲癇；躁症」，顯與前述住院診斷不同；而依常用藥品治療手冊記載，該藥品建議最大每天劑量1500mg，上訴人在96年12月5日至28日間申報72瓶，平均每日申報3瓶，每瓶含量為8000mg，已達每日建議量16倍，上訴人有否使用該項藥品已非無疑，且其使用劑量明顯不當。另上訴人申報使用POUGENIN，其適應症為「慢性肝病、肝硬變及脂肪肝之佐藥」，亦與帝拔癲仿單記載禁忌「慢性肝炎患者」相符，上訴人使用該項藥品明顯不當；尤其保險對象住院時已81歲，使用正常劑量都可能產生副作用，遑論10幾倍之使用量，亦無證據證明上訴人有依仿單記載，進行肝功能檢測及血液濃度監測，以避免副作用之產生。被上訴人之審查醫師因認係對病況無積極療效之藥品且各項檢查並無必要，予以核減，並無不合。又上訴人申報孫淑德97年4月1日至5月16日住院醫療費用(見附表編號10)，被上訴人之審查醫師依據病歷記載，以其病況無長期住院之必要，予以核減點數，上訴人申復僅重申保險對象病情嚴重，但未對核減理由(住院必要)作說明，惟有無長期住院治療之必要，核屬價值判斷，上訴人於孫淑德住院後之處置，未能佐證當初病患住院之必要性，被上訴人之審查醫師因認住院檢查並無必要，尚非無據，上訴人亦未能舉證證明健保局醫師之審核已達錯誤之程度。

4.又給付標準代號48001C屬於淺部創傷處理，傷口長5公分以下者，治療內容包含縫合、接紮、擴創處理；另48011C則屬於手術、創傷處置及換藥。上訴人雖主張保險對象郭文慧(見附表編號21)應依48001C給付，但依其申復理由記載，郭文慧為「左膝部挫擦傷，以外科處置換藥」，未顯示有進行縫合、接紮、擴創處理之必要，手術紀錄過於簡略，缺乏具體內容，被上訴人按48011C給付，尚無不合。另被上訴人以保險對象謝仕成(見附表編號23)已投予同性質藥物已敷使用，原已給付48001C，故核定不予補付，經核用藥種類重複，及淺部創傷處置部分之傷勢是否有手術必要，乃屬價值判斷之不同，上訴人既未舉證證明被上訴人審查醫師之審核已達錯誤之程度，亦未提供謝仕成詳細之病歷及手術記載用供查核，所述自難憑採。又深部複雜創傷處理或門診病患施實燒傷處置，依全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項之規定，皆應檢附「彩色照片」，此係查核病患是否具有「深部複雜創傷」不得不採用之方法。上訴人既未提供保險對象徐于翔、陳俊裕、郭泓毅、程思敏、陳萬寶、游慧君、吳雨瞳及李有利（見附表編號15、16、20、22、24-27)等人患部之彩色照片，供被上訴人查核病患是否具有「深部複雜創傷」，被上訴人依淺部創傷(48001C)給付，尚無不合。另徐于翔申請48001C傷口一處，其傷勢是否有手術之必要；及李有利之傷口縫合後是否有必要抗生素注射，乃屬價值判斷之不同，上訴人亦未能舉證證明健保局醫師之審核已達錯誤之程度。

(三)從而，上訴人所爭執者，無非為健保醫療費用審核所需證據是否要求過高（例彩色相片、病歷及手術紀錄之記載詳細程度)及給付要件是否符合(使用呼吸器及會陰沖洗之前提有無具備）、被上訴人專業價值判斷是否錯誤，然被上訴人之要求有其必要，其核減並無違誤，有如前述，上訴人請求被上訴人應給付692,099點所折計之金額及法定利息，為無理由等情，為其論據，而判決駁回上訴人於原審之訴。

五、本院查：

(一)按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法第51條第1項、第52條分別定有明文。行政院衛生署依上開法律之授權，訂定醫療服務審查辦法，核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。其中醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。一、治療與病情診斷不符。二、非必要之連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與保險支付標準規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符或有重複。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」第16條第1項及第2項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」又行政院衛生署依上揭全民健康保險法第52條之授權，據以制定「中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法」，其中第7條規定：「審查委員會由健保局遴聘具5年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家26至31人為委員組成，並指定總召集人及副總召集人各1人。委員任期2年，期滿得續聘1次。……」另依同辦法第8條、第8條之1及第8條之2規定，對審查醫師之專業及客觀執行職權均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被上訴人無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被上訴人亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查委員會及審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。

(二)次按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。上訴人依與被上訴人訂定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」(下稱健保合約)，請求被上訴人為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，上訴人就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。又健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造健保合約特別於第1條明定須依照全民健康保險法、同法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、醫療服務審查辦法辦理之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任。

(三)經查，原審就上訴人申報如附表所示黃壁山等35名保險對象之醫療服務案件，經被上訴人之審查醫師依據上訴人所提供之相關病歷資料審查後，因認有治療與病情診斷不符、治療材料之使用與病情不符、非必要之住院或住院日數不適當、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容、用藥種類、份量與病情不符或有重複、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定等情形，經核該等專業判斷並無恣意濫用及其他違法情事。上訴人雖就上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，然均未能舉證證明被上訴人所委請審查醫師之審核已達錯誤之程度，及上訴人就上開保險對象所為之醫療行為已符合確有必要、並非無效或過度治療之給付要件，而認被上訴人依上述醫療服務審查辦法第15條規定，核定不予支付前揭不當部分之醫療服務費用，尚無不合，乃判決駁回上訴人之請求，已經原判決依調查證據之辯論結果，詳述得心證之理由，經核與論理法則、經驗法則及上開規定無違，亦無判決不適用法規或適用不當之違法。上訴意旨無非係對原判決事實認定所不採之理由再行爭執，或以其個人主觀之法律見解，就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，惟證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令之情形。上訴意旨據以指摘原判決違法，均無可採

(四)綜上所述，原判決駁回上訴人在原審之訴，核無違誤。上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。

六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

最高行政法院第三庭

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異