最高行政法院(含改制前行政法院)101年度判字第1108號

最　高　行　政　法　院　判　決

101年度判字第1108號

上訴人

陳翊安（原名：陳科學）即萬板牙醫診所

訴訟代理人

黃啟倫 律師

被上訴人

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

黃三桂

訴訟代理人

劉師婷 律師

上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國101年7月26日臺北高等行政法院99年度訴字第1702號判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、上訴人與被上訴人簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，民國99年1月間經民眾以電子郵件檢舉陳翊安（下稱上訴人個人）有容留未具醫師資格之實習醫師李烈宇為保險對象診療，並以上訴人個人及訴外人原經文名義向被上訴人申請保險費用，經被上訴人派員訪查保險對象查證屬實，並經臺北縣刑事警察局偵七隊99年1月18日對上訴人進行搜索及查扣相關事證，上訴人個人容留不具醫師資格之李烈宇為萬板牙醫診所（下稱萬板診所）診療，其與訴外人原經文未親自診療病患，卻任李烈宇以渠等名義申請醫療費用，自屬可歸責於上訴人個人之事由，依前開合約第17條第1項第5款約定，被上訴人就此部分之醫療費用不負給付之責任，已給付者應予追扣，又萬板診所雖於99年2月25日註銷開業登記，惟上訴人個人、李烈宇2人受領醫療費用，屬無法律上之原因而受利益，致被上訴人受損害，被上訴人自得依公法上不當得利類推適用民法不當得利之規定，請求上訴人、李烈宇2人返還其所受之利益。另被上訴人併依全民健康保險法第72條侵權行為規定，請求上訴人、李烈宇2人連帶賠償醫療費用，提起本件行政訴訟。

二、被上訴人起訴主張：（一）依兩造合約第17條第1項第5款約定，有可歸責於上訴人之事由者，被上訴人不負給付責任，已核付者應予追扣。本件上訴人個人極少在萬板診所內看診，均由未具醫師資格之李烈宇為保險對象診療，並以上訴人個人及訴外人原經文名義向被上訴人申請保險費用。李烈宇於診所開業（91年6月4日）即開始看診，保守估計約有二分之一至三分之二病人是由李烈宇看診。且依兩造合約第26條之約定，上訴人於99年2月25日註銷開業登記，則上訴人先前受領被上訴人溢付醫療費用該診所自96年8月起至98年12月止之醫療費用新臺幣（下同）6,336,360元，即屬無法律上原因而受益，依法應返還被上訴人。惟被上訴人依訴外人原經文自述之看診時間，核算另應追扣28,050元門診合理量，是被上訴人請求金額應為6,364,410元。又上訴人尚有99年3、4、6月之其他應付款項662,447元可供抵銷，經沖抵後金額為5,701,963元，惟上訴人虛報39,830元部分及被上訴人改為不給付之6,324,580元部分，被上訴人係依其申請點數以1點1元核算後，被上訴人另須補付上訴人163,784元，此部分得自被上訴人請求金額中扣除，是以被上訴人減縮請求金額為5,538,179元。另上訴人個人稱萬板診所一切行政、業務經營等均由李烈宇全權處理，惟上訴人個人為萬板診所登記負責醫師，並代表萬板診所與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，自應依約負責。（二）依醫師法第28條規定，及行政院衛生署（下稱衛生署）84年12月19日衛署醫字第84074923號函及100年6月13日衛署醫字第1000012321號函，李烈宇縱具實習醫師資格，亦限於醫師指導下，始得為醫療行為，則其單獨為謝姓等被保險對象執行牙齒治療等業務，與法有悖。另有關實習醫師之規範係依據93年9月9日衛署醫字第0000000000公告修正實習醫師制度實施要點及相關函釋處理，然查全國醫師公會聯合會健保牙醫門診總額中區分區執行委員會採行實習醫師報備機制，未報備之實習醫師視同密醫處理，已屬醫師團體形成之規範等語，聲明求為判決：上訴人、李烈宇2人應給付被上訴人5,538,179元整，及自訴狀送達之翌日（即99年9月13日）起至清償日止，按年息5％計算之利息。

三、上訴人則以：（一）上訴人個人考取牙醫師執照後，至萬板診所受僱擔任一般牙醫師，該診所之一切事務則均由李烈宇全權處理，且李烈宇係合格之實習醫師，上訴人個人自非容留未具醫師資格之李烈宇為病患進行診療、虛報或溢領醫療服務費用之行為人。又李烈宇雖無醫師執照，但係合格之實習醫師，其實習年限自以該要點93年9月9日修正公告起算，至99年9月8日期滿，尚未超過實習年限，亦無需向地方衛生主管機關核備，故上訴人個人自無違反醫師法之情事，更無與李烈宇共謀詐欺醫療費用之情事。另依衛生署86年10月29日衛署醫字第86056729號函、90年11月27日衛署醫字第0900069262號函等意旨，上訴人個人在醫療上均有協助指導李烈宇，且萬板診所之診療室為開放空間，診療台上之作為均一目了然，自無須上訴人個人全程在旁陪伴，此亦為醫療常態，且李烈宇若有較複雜之病情，則以電話請教、請上訴人個人返回萬板診所指導或告知病人下週再看診等方式處理，顯可保障病患醫療權利，此部分僅涉及上訴人個人指導李烈宇是否善盡指導責任之寬嚴認定問題。且被上訴人僅以96年8月至98年12月期間星期二、四、五上訴人個人及訴外人原經文名義申報之醫療費用扣除二分之一，暨星期六醫療費用全數核扣作為本件請求金額計算之依據，顯與事實不符。（二）李烈宇持有牙醫系畢業證書，屬實習醫師身分，在醫師指導下仍具有操作之資格，上訴人個人為其牙醫系同學，平時均在候診室或附近，且診所為開放式，其確係在上訴人個人之指導下，按標準程序操作，並不知需要報備，故並無虛報情事，且被上訴人請求之金額亦未說明如何計算等語，資為抗辯。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：（一）上訴人於被上訴人訪查時所述看診時段與李烈宇於訪查時所供情節大致相符，亦與萬板診所擔任掛號及醫師助理之陳靜瑩、蘇巧芬所述相符，故被上訴人認定李烈宇不具醫師執照而執行醫療業務，尚非無據。又經十餘位病患於訪查中所陳就醫經過，其等均認為李烈宇為萬板診所之醫師之一，且其單獨為病患診療，與其他醫師之醫療行為並無不同。另依衛生署84年12月19日衛署醫字第84074923號函說明二、90年11月27日衛署醫字第0000000000函釋等意旨，實習醫師仍須在醫師之指導下執行醫療業務而不得獨立為之；至於指導方式，得由醫師自行斟酌指導方式，惟實習醫師於實習執行醫療業務過程所為之診療，應經指導醫師確認，始得執行，然本件李烈宇於外觀上並非以實習醫師身分受指導從事醫療行為，且上訴人個人就李烈宇之病患，未於診療前後為任何問診處置，難認李烈宇確有在其指導下實施醫療行為。（二）上訴人個人容留不具醫師資格之李烈宇於萬板診所為病患診療，並以上訴人個人、訴外人原經文名義，向被上訴人申請醫療費用給付之行為，既屬全民健康保險法第72條規定之不正當申報醫療費用行為，且可歸責於上訴人個人，則被上訴人依兩造合約第17條第1項第5款之約定，就上訴人個人此部分申請之醫療費用，不負給付之責，且核付者並應予追扣，另依全民健康保險法第72條之規定，被上訴人亦得由上訴人個人申報應領費用內將之扣除。又醫療院所申報之醫療費用，如經被上訴人審核認有違反合約約定，則該等款項就醫療院所而言，即屬無法律上原因而受利益，致被上訴人受損害，自構成公法上之不當得利。（三）按所謂公法上不當得利，係指在公法範疇內，欠缺法律上原因而發生財產變動，致一方得利，他方受損害之謂。於現行行政法規中，尚無統一的不當得利法之明文，適用之際，除有特別規定者外，應類推適用民法之規定。又行政訴訟法第189條之立法理由，乃因損害賠償訴訟，被上訴人已證明受有損害，而有客觀上不能證明其數額或證明顯有重大困難之情事時，如仍強令被上訴人舉證證明損害數額，非惟過苛，亦不符訴訟經濟。本件上訴人違法違約行為歷時甚久，經由李烈宇診療之病患人數眾多，上訴人因此受領此項無法律原因之給付，而造成被上訴人之損害甚鉅，此依被上訴人調查部分病患，應可證明被上訴人受有損害，惟如欲明確調查被上訴人所受損害即上訴人詐領之數額，顯有重大困難，故被上訴人認定本件上訴人申請自96年8月起至98年12月止之醫療費用6,336,360元均應予以追扣，應屬可採；又被上訴人依訴外人原經文於訪查時所供，其於退休前3個月即97年12月至98年2月間，每週僅週一上午至萬板診所門診，惟上訴人將由診所其他醫師看診之件數以原經文名義申報，使被上訴人溢付94年1月至98年12月超出合理門診量之費用28,050元，故本件被上訴人得予追扣之金額為6,364,410元，又上訴人尚有99年3、4、6月之其他應付款項662,447元可供抵銷，經沖抵後金額為5,701,963元，再扣除96年11月至98年12月之點值計算差額163,784元，從而被上訴人依兩造合約、公法上不當得利之法律關係請求上訴人給付5,538,179元及自起訴狀最後送達上訴人翌日即99年9月13日起，按年息5％計算之法定遲延利息，即屬有據。（四）至於被上訴人請求李烈宇共同賠償公法上不當得利部分，因李烈宇與被上訴人間無簽訂醫事服務合約，被上訴人亦未給付原審被告李烈宇相關醫療費用，是被上訴人依公法上不當得利之法律關係，請求李烈宇賠償尚有未合，不應准許。另被上訴人依全民健康保險法第72條規定，請求上訴人、李烈宇2人依公法上侵權行為連帶賠償前述損害部分，經核全民健康保險法第72條並非公法上侵權行為請求權之實體規定，則被上訴人此部分之主張為無理由，應予駁回等語，為被上訴人一部有理由、一部無理由之判決（被上訴人就敗訴部分，並未提起上訴，該部分已告確定）。

五、上訴意旨略以：（一）上訴人及李烈宇涉嫌違反醫師法，雖經台灣板橋地方法院100年度訴字第921號判決諭知有罪，惟刑事判決並無拘束行政法院之效力。（二）李烈宇為實習醫師，均在上訴人個人之指導下為相關醫療行為，並無違法執行醫療業務之行為，非屬醫師法第28條第1項所稱擅自執行醫療業務之行為，且該條文係以「未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務者」為其構成要件，所謂輪流看病及獨立看診與前開擅自執行醫療業務並不相同，惟原判決遽認上訴人個人有違反前開規定之情事，顯有違誤。另依該條規定，於醫師之指導下實習，對所稱指導，得由醫師自行斟酌指導方式，並不需全程現場指導為要件，原判決僅以上訴人個人未直接問診，即認李烈宇非在上訴人個人指導下為診療行為，有應調查之證據未予調查、理由不備之違誤。（三）原判決逕認定萬板診所週二、四、五全日看診數量之二分之一，及週六看診數量全部為李烈宇看診之數量，未調查被上訴人實際給付之醫療費用金額，逕自認定上訴人應返還被上訴人不當得利之金額，有判決不備理由及與卷內證據不符之理由矛盾違法。（四）被上訴人依兩造間之全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第1項第5款之約定及公法上之不當得利之法律關係，請求上訴人返還溢付之醫療費用，顯有不適用上述合約約定及適用不當之違法。且本件醫療費用未依據法定程序由醫療服務審查委員會完成審查，並經上訴人異議而確定前，被上訴人不得逕稱上訴人之前所受領之醫療費用無法律上之理由。又依本院90年度判字第2369號判決意旨，被上訴人未依全民健康保險法及兩造間合約所定之相關程序以確認其有無溢付上訴人醫療費用前，尚不得逕行提起本訴，惟原判決未查，亦有違誤等語。

六、本院按：（一）「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」行為時全民健康保險法第72條定有明文。「乙方（即上訴人）申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（即被上訴人）查核發現已核付者，應予追扣：一、……五、其他應可歸責於乙方之事由者。」全民健康保險特約醫事服務機構合約第17條第1項第5款亦有明定。又99年1月13日修正公布，並於99年5月1日施行之行政訴訟法第189條第2項明定：「當事人已證明受有損害而不能證明其數額或證明顯有重大困難者，法院應審酌一切情況，依所得心證定其數額。」（二）原判決係依上訴人個人、實習醫師李烈宇、診所掛號助理陳靜瑩、蘇巧芬等人於被上訴人訪談時所供述之看診情節，相互比對，認定李烈宇有個別看診時段及獨立執行診療業務之情形，因認李烈宇有不具醫師執照而執行醫療業務之事實。原判決復依16名保險對象於被上訴人訪談時之指認及訪談紀錄、及於台灣板橋地方法院檢察署之供述情節、相關病歷、保險對象門診紀錄明細表，認定上訴人有以不具醫師資格之李烈宇為病患診療，再以上訴人個人或萬板診所其他醫師名義，向被上訴人申領醫療給付之事實。核係原判決綜合各項事証所為判斷之結果，並非上訴意旨所指受台灣板橋地方法院100年度訴字第921號刑事有罪判決之拘束，亦無上訴意旨所指有應調查之證據未予調查及理由不備之違法。（三）原判決以本件上訴人違法違約行為歷時甚久，經由李烈宇診療之病患人數眾多，上訴人因此受領此項無法律原因之給付，而造成被上訴人之損害甚鉅，根據以上事証，應可證明被上訴人受有損害，惟如欲明確調查被上訴人所受損害即上訴人詐領之數額，顯有重大困難，因而引用新修正之行政訴訟法第189條第2項規定，認定萬板診所週二、四、五全日看診數量之二分之一，及週六看診數量全部為李烈宇看診之數量，並逕自認定上訴人應返還被上訴人不當得利之金額等情，核係原審取捨証據、認定事實之職權行使，並無違論理及經驗法則，亦無上訴意旨所指判決不備理由或理由矛盾之違法。（四）上訴人所引本院90年度判字第2369號判決，係針對納稅義務人請求退還已繳遺產稅款不得逕提一般給付訴訟，而須先提起課予義務訴訟而言，與本件兩造間簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約，具有公法上契約關係，得逕行提起一般給付之訴之情形，迥然有別，自不能比附援引。又上訴意旨主張本件醫療費用未依據法定程序由醫療服務審查委員會完成審查，並經上訴人異議程序確定前，被上訴人不得逕行請求云云，惟上訴人所指之醫療費用係指健保特約醫療院所正常看診，定期依法所申報之醫療費用而言，至於涉有不正當醫療行為或有違反兩造合約時，即應依行為時全民健康保險法第72條扣除應領醫療費用，當無須經法定程序核定之理，上訴意旨顯有誤會。（五）綜上所述，原判決業已說明其認定事實之依據及得心証之理由，尚無違背法令之情事。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。

七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

最高行政法院第一庭

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異