臺北高等行政法院判決

原告

陳俊男即陳泌尿科外科診所

被告

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

戴桂英（局長）住同上

訴訟代理人

曹洪孝

　陳麗尼

上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：

㈠按司法院釋字第533 號解釋略謂：「……中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2 條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8 條第1 項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」準此以論，全民健康保險醫事服務機構本於契約法律關係，請求保險人給付其提供之醫療服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自應依行政訴訟法第8 條第1 項規定提起給付訴訟（最高行政法院94年度判字第1125號判決意旨參照）。本件原告係全民健康保險特約醫事服務機構，其主張已依兩造間之契約提供全民健康保險醫療服務，惟被告未依約給付全部之醫療費用，而依行政訴訟法第8 條規定提起給付之訴，請求判命被告應給付一定金額之醫療費用，核其起訴之程序要件，自屬合法，先此敘明。

㈡次按行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定：「下列各款行政訴訟事件，適用本章所定之簡易程序：三、其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣40萬元以下者。」同法第233 條第1 項規定：「簡易訴訟程序之裁判得不經言詞辯論為之。」本件原告係訴請判命被告給付原告新臺幣（下同）254,263 元，核屬公法上財產關係之訴訟，訴訟標的金額在400,000 元以下，爰依前引行政訴訟法第229 條第1 項第3 款及第233 條第1 項之規定，適用簡易程序，並不經言詞辯論逕為判決，合先敘明。

二、事實概要：原告與被告間定有全民健康保險特約醫事服務機構合約；原告申報99年8 月份醫療費用，經被告核減原告所請關於保險對象呂志偉、余晟維、劉明義部分之醫療費用，原告提起複審、爭議審議，均經駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、原告起訴主張略以：

㈠保險對象呂志偉因罹患肛門瘻管腫痛嚴重求診，予以立即送入開刀房麻醉，施以瘻管切除手術，手術中採集其分泌膿液進行細菌培養等檢查，以得知施以何種藥物可得最佳療效，以上均屬必要且正規合理之作法。因保險對象門診時已出現非常疼痛不舒服之狀況，故於手術中除給予必要麻醉外，另施以靜脈注射麻醉以緩解保險對象之情緒，此對手術進行實屬必要。且因保險對象求診時已十分疼痛，故立即進行檢查並送入開刀房手術，是以，原告依規定申報急診診察費應屬合理。

㈡保險對象余晟維因龜頭包皮炎求診，經施以驗尿及攝護腺液檢查，以得知其泌尿系統之基本情形，因其尚患有糖尿病，經檢測其飯後血糖發現檢測值高達228 ㎎/dl ，可能造成龜頭包皮炎之症狀，以上均屬必要檢查，糖尿病與包莖發炎有顯著相關性，故予以檢測血糖值為必要作法。

㈢保險對象劉明義罹患觸染性軟疣，經給予病毒抑制劑服用治療，以抑制病毒之複製增殖，延長病毒之潛伏休眠期並減少病毒復發率，解除因病毒引起之臨床症狀，故原告據此申請藥事服務費實屬合情合理。

㈣綜上，原告對保險對象所為之醫療處置均屬合理必要，被告對原告所請醫療費用予以核減追扣顯欠公允且有違誤等語。並聲明求為判命被告給付原告醫療費用254,263 元

四、被告答辯略謂：

㈠原告99年8 月申請之醫療費用經被告核減254,263 點，其中包括行政核減2,133 點及專業核減252,130 點，共計6 件。原告對專業核減中之4 案提請複審，經被告補付其中1 件，原告即對另3 件申請爭議審議，仍經審定駁回。如原告申請爭議審議之3 件經審定應予補付，回推應予補付之金額為142,109 點，故本件訴訟標的金額應為142,109 元，而非原告主張之254,263 元。

㈡原告主張被告之審核結果係屬錯誤，自應負證明責任：

⒈被告之審查醫師係以申請人提出之病歷資料為判斷基礎，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序有所不同。雖醫師按醫師法第12條第2 項規定製作病歷即屬符合醫師法規定，惟醫療費用之申請與核付仍應受全民健康保險特約醫事服務機構合約及相關審查辦法之拘束；再者，因全民健康保險之保險對象涵蓋範圍甚廣，醫療費用審查質量俱重，故全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條即明列不予支付之不當服務情形，並由具有專業知識之醫療服務審查委員審查，其目的並非衡量診療結果是否正確或評價醫術高下，而係藉由事前合約約定及審查辦法之制定，順暢全民健康保險管理流程及調控醫療資源，以達增進國民健康之目的。

⒉次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實應負舉證責任，行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條前段定有明文。因全民健康保險屬社會保險之一環，其制度設計雖由保險觀點出發，惟健保保險事故實係由被保險人發動，經保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌握是否符合「足夠」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，故於健保制度設計上，須透過對保險醫事服務機構之監督及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，直接提供醫療給付之醫事服務機構須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無從運作，故全民健康保險特約醫事服務機構合約第1 條明定須依照全民健康保險法及施行細則、全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險特約醫事機構醫療服務審查辦法辦理。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構應負舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構即須舉證證明保險人醫師之審核結果已達錯誤之程度，始可推翻保險人之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤（本院98年度簡字第304 號、98年度訴字第2133號、99年度簡字第444 號判決參照）。

㈢被告於原告起訴後將本件原告爭執之個案送請專業審查，審查結果仍維持被告不同意給付，其審查意見如下：

⒈保險對象呂志偉部分：

⑴若外科手術治療作得確實，可將發炎、膿腫清除乾淨，達到醫療效果，則術後傷口為乾淨之傷口，即無需再使用抗生素治療；而細菌培養鑑定檢查及細菌敏感性試驗，其檢查目的均係為選擇使用抗生素種類之參考依據，因此自無施行此檢查之必要性。

⑵依院所檢附手術紀錄單，其麻醉方式係採用 Xylocaine局部注射10cc，應屬局部麻醉，並非院所申報之靜脈麻醉，且手術時間僅10分鐘，亦未有手術併發症產生而需延長麻醉時間，因此亦無加做靜脈麻醉之必要。

⑶院所雖申報急診診察費及手術急診加成20％，然依病歷記載，肛門旁腫塊僅有腫脹症狀，並未有劇烈疼痛、發燒畏寒之嚴重感染情形，亦無生命跡象改變之徵兆，因此實不必施行緊急手術，此亦不符急診看診之申報規定。從而，原審查以「施行該項檢查/ 檢驗過於頻繁不合常理/ 無特殊理由，該項檢查不應列為常規檢查/ 無例行性檢查之必要（509A）」、「申報項目/ 數量多於病歷記載或與病歷記載不符（108A）」及「不符急診或暫留支付規定/ 急診經適當處置治療後已無急診暫留之必要（203A）」等理由核減費用，並無違誤。

⒉保險對象余晟維部分：

⑴本案依目視即確知包莖並發炎，無須再驗尿及驗前列腺液，因為包莖的發炎會污染檢體並造成誤判。再者，患者並無急尿、頻尿、會陰疼痛等尿路感染或前列腺炎之症狀，前述檢驗均屬非必要。

⑵糖尿病與包莖發炎雖有顯著之相關性，但對於一個初次疑似糖尿病之個案（尚無治療糖尿病之病史），不宜以pc sugar作為診斷依據。從而，原審查以「依據之前的檢查/ 檢驗，已足以進行診斷/ 已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查/ 檢驗（510A）」理由核減費用，並無不當。

⒊保險對象劉明義部分：依據藥典手冊所載，Amandin 雖有抑制疱疹病毒之效果，惟對於condyloma （軟疣）的療效則未明；再者，病患既已接受電燒治療，予以預防性傷口護理即為已足，Amandin 對病況並無積極療效。從而，原審查以「對病況無積極療效或非必要用之藥品」理由核減費用，亦無違誤。

㈣綜上，被告原審定並無違誤，原告既未具體指明被告核減理由如何違反醫療專業判斷而屬審核錯誤認定，亦無法證明被告有違反前揭審查辦法或相關法令情事，則原告請求被告未上開3 案給付254,263 元之費用差額，顯無理由等語。並聲明求為辦決駁回原告之訴。

五、本件兩造爭執要點為被告不同意給付原告請求關於上開保險對象呂志偉等3 人之醫療費用有無違誤？

六、本院判斷如下：

㈠按全民健康保險法第51條第1 項規定：：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」次按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條第4 款、第5 款、第7 款第9 款、第17款規定略以：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：……

四、治療內容與申報項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……九、用藥種類與病情不符或有重複。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」第16條規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，……，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。保險人、保險醫事服務機構得經協商，以某一期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減率之計算基礎。」又按全民健康保險特約醫事服務機構合約第1 條第1 項規定略以：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法其他法令及本合約規定辦理全民健康保險……醫療業務。」

㈡經查：原告係全民健康保險特約醫事服務機構，前向被告請領99年8 月份醫療費用，原經被告行政核減2,133 點及專業核減252,130 點，合計254,263 點，原告僅就專業核減部分之4 案提請複審，被告除同意就其中1 件予以補付外，對於保險對象呂志偉、余晟維、劉明義等3 人部分之醫療費用仍不予給付，原告申請爭議審議，復經審定駁回等情，為兩造所不爭執，並有卷附原告申領醫療費用之特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單影本（見本院卷第14至16頁、第36頁及第43頁）、被告中區業務組門診醫療費用核定總表（見本院卷第12頁）、原告申復清單（見本院卷第13頁、第35頁及第42頁）、門診醫療費用門診申復核定總表及明細表（見本院卷第68至69頁）、被告中區業務組門診醫療費用門診爭審核定總表及明細表（見本院卷第70至71頁）、全民健康保險爭議審議委員會100 年4 月14日健爭審字第1000006928號審定書（見本院卷第11頁）等件可稽，堪予認定。

㈢原告主張被告刪減追扣原告請領各該部分之醫療費用有違誤，其理由無非以：渠對於罹患肛門瘻管嚴重腫痛之保險對象呂志偉，施以靜脈麻醉，進行瘻管切除手術，並採集分泌膿液培養細菌檢查，俾知施以何種藥物可得最佳療效，係屬必要且正規合理之作法；對於罹患龜頭包皮炎求診之保險對象余晟維檢測血糖值，係因糖尿病可能造成龜頭包皮炎之症狀，彼此有關聯性，故屬必要之檢查；而對於罹患觸染性軟疣之保險對象劉明義給予病毒抑制劑服用治療，可抑制病毒複製增殖，延長病毒潛伏休眠期，減少病毒復發率，解除所引起之臨床症狀，此部分之藥事服務費，實屬合情合理等情詞為主要論據。

㈣惟依前引全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條第4 款、第5 款、第7 款、第9 款、第17款之規定，被告就原告醫療服務點數之申報案件，本須實質審查其正確性、合理性與必要性，如經專業審查有治療內容與申報項目或其規定不符、非必要之檢查或檢驗、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容、用藥種類與病情不符或有重複，或其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定之情形之一者，應不予支付不當部分之服務，且依同辦法第16條之規定，被告對於原告申報之醫療服務案件，經採抽樣審查後，係依隨機抽樣結果採等比例回推，作為核減率之計算基礎。

㈤本件經被告委請醫療服務審查委員會就上開原告申領醫療費用案件審查結果如次：

⒈呂志偉醫療費用申請案部分：

⑴若外科手術治療作得確實，可將發炎、膿腫清除乾淨，達到醫療效果，則術後傷口為乾淨之傷口，即無需再使用抗生素治療；而細菌培養鑑定檢查及細菌敏感性試驗－3 種菌以上，其目的為選擇使用抗生素種類之參考依據，故專審審查判定屬非必要檢驗。

⑵依院所檢附麻醉同意書敘述及外科手術紀錄記載之麻醉方式是局部麻醉（Xylocaine jelly ），非院所申報之靜脈麻醉。依手術紀錄單記載，其麻醉方式係採用Xylocaine 局部注射共10cc，手術時間僅10分鐘，並未有術中併發症需處理，故無加做靜脈麻醉之必要。

⑶院所雖申報急診加成20％，依病歷記載，肛門旁腫塊僅有腫脹症狀，並未有劇烈疼痛、發燒畏寒之嚴重感染之情形，亦無生命跡象改變之症兆，故實不必施行急診手術

⑷確實手術後將膿腫清除即可達醫療效果，細菌培養及抗生素治療皆屬多餘（見本院卷第79至80頁）。

⒉余晟維醫療費用申請案部分：

⑴依病況，無需做非必要之檢驗，即可治療。

⑵目視即確知包莖併發炎，無需再驗尿及驗前列腺液，因為包莖的發炎會污染檢體並造成誤判。同時病人並無急尿、頻尿、會陰疼痛等尿路感染或前列腺炎症狀。

⑶糖尿病與包莖發炎有顯著的相關性，但對於一個初次疑似糖尿病，沒有治療的糖尿病個案，不宜以pc sugar作為診斷依據等語（見本院卷第81頁）。

⒊劉明義醫療費用申請案部分：

⑴Amandin對病人病況無積極療效。

⑵依據藥典手冊，Amandin 有抑制疱疹病毒的效果，對於condyloma 的療效存疑，而且病人已接受電燒治療，給予預防性的傷口護理即可等語（見本院卷第82頁）。

⒋衡諸⑴保險對象呂志偉部分：依據原告製作之病歷資料，未見保險對象有劇烈疼痛、發燒畏寒之嚴重感染情形，亦無生命跡象改變之徵兆，則其施行緊急手術，自難認符合急診看診之申報規定。是被告以「施行該項檢查/ 檢驗過於頻繁不合常理／無特殊理由，該項檢查不應列為常規檢查／無例行性檢查之必要（509A）」、「申報項目／數量多於病歷記載或與病歷記載不符（108A）」及「不符急診或暫留支付規定／急診經適當處置治療後已無急診暫留之必要（203A）」等理由予核減費用，自屬有據。⑵保險對象余晟維部分：原告對於該保險對象目視已能判認係包莖併發炎，而可立即診療之病患，在其無尿路感染或前列腺炎症狀，當時亦無糖尿病病史之情況下，復對其檢驗其尿液及前列腺液，及檢測血糖值，難認其治療具必要性。是被告以「依據之前的檢查/ 檢驗，已足以進行診斷/ 已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查/ 檢驗（510A）」理由核減費用，並無不當。⑶保險對象劉明義部分：由原告製作之病歷觀之，保險對象既未受疱疹病毒感染，而係患condyloma （軟疣），則原告既已施以電燒治療，僅須對其傷口予以預防性護理即已足，其再給予抑制疱疹病毒，而對軟疣無積極療效之Amandin 藥物，自難認合理必要。是被告以「對病況無積極療效或非必要用之藥品」理由核減費用，亦無違誤。

七、綜上所述，本件原告上開主張各節，均非可取。原告申報之99年8 月份醫療費用，因有上開不符規定之情事，經被告審查不合格，而認定該部分醫療服務非屬合理必要，乃依兩造間合約，適用前揭全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條第4 款、第5 款、第7 款、第9 款、第17款及第16 條 等規定刪減其點數，並予以回推核減計點，結算點值金額不予給付，自屬適法有據。從而，原告請求判命被告應給付原告醫療費用254,263 元，為無理由，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第233 條第1 項，判決如主文。

臺北高等行政法院第七庭