臺北高等行政法院判決

100年8月31日辯論終結

原告

許崇義即桃山診所

原告

顏雪峰

原告

劉泓志

被告

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

戴桂英（局長）

訴訟代理人

曹洪孝

上列當事人間全民健康保險事件，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第385 條第1 項前段規定，依被告聲請，由其一造辯論而為判決。

二、事實概要：原告許崇義即桃山診所（機構代碼：0000000000，獨資）於民國（下同）99年6 月7 日與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），辦理全民健康保險醫療業務，經被告查認有「未診治保險對象卻自創就醫紀錄虛報醫療費用」行為及「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」情事，被告依行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱全民健保特管辦法）第66條第1項第7款規定，以99年8月18日健保中字第0994085714號函（下稱原處分）核予停止特約一個月，原告顏雪峰即違規行為醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療服務不予給付。此外，並敘明就原告許崇義即桃山診所未經醫師診斷逕行提供醫療服務之醫療費用11,580點部分，除予追扣外，另依同辦法第65條第1項第2 款規定，扣減10倍金額115,800 點。原告等不服，以100年6月9日桃10006091號函申請確認原處分（含敘明部分）為違法，經被告以100年6月20日健保中字第1004017034號號函覆原處分並無違誤，原告不服，遂提起本件行政訴訟。

三、原告聲明求為判決原處分（含敘明部分）為違法行政行為，並主張如下：全民健保特管辦法之法源為全民健康保險法第55條，並未經授權得予裁罰，該辦法第65條第1 項第2 款竟規定可裁罰特約醫院醫療費用10倍金額，即有違憲。原處分復援引上開規定為原告許崇義即桃山診所10倍醫療費用點數之裁罰，自有不法，為此訴請確認。

四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：

㈠原告劉泓志提起本件訴訟，為當事人不適格。

㈡「保險醫事機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」全民健保法第55條定有明文。政府實施全民健康保險，旨在藉由提供全民醫療保健服務，達成「增進全體國民健康」之目的；而依據全民健保法規定，前開醫療服務係委由保險人所特約之醫事服務機構對保險對象提供，故醫事機構如有違法或不正當行為，不僅將生危害醫療安全及國民健康問題，若其同時不當謀取全民健保醫療費用，並可能侵蝕全民健保財務，危及全民健保制度之健全。為確保保險醫事服務機構對於保險對象提供完善且合於全民健保法本旨之醫療服務，全民健康保險法乃藉由前揭條文，授權主管機關行政院衛生署訂定全民健保特管辦法，以為規範，其性質為立法授權訂定之法規命令，並非原告誤認為之沒有法律授權。若再依法律整體解釋觀察，全民健康保險法第55條第2 項既然授權主管機關訂定全民健保特管辦法，應可推知立法者就保險人與醫事服務機構間關於終止特約、不得申請特約、停止特約及扣減醫療費用等特約及管理事項，有意授權主管機關定之，以達成有效管理醫事機構之授權目的。故全民健保特管辦法並無法律保留原則違反問題。另100 年1 月26日修正之全民健康保險法（目前尚未施行），因應二代健保設計需要，條文大幅增修，關於全民健保特管辦法訂定之授權條文，條次變更為第66條，立法者仍係授權主管機關訂定，原告指為「立新廢舊」，與事實不符。

㈢按全民健保法第72條、行為時之全民健保特管辦法第65條第1 項第2 款規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除」、「保險醫事服務機構有『未經醫師診斷逕行提供醫療服務』情事者，保險人應扣減其醫療費用之10倍金額。」兩者就違規裁處之構成要件、法律效果並不相同。該當健保法第72條罰鍰處分要件者，乃特約醫療院所以「不正方式虛報或詐領健保給付」，其主觀構成要件以特約醫療院所有「故意」及「不法所有意圖」為必要，所欲禁制者為「實際提供之醫療服務」與「申報或領取之醫療費用」不一致情形；而該當全民健保特管辦法第65條扣減醫療費用處分要件者，則屬實際上「有提供」且向保險人申報「相當」之醫療服務，僅其提供過程未經醫師診斷，與全民健康保險法第72條所定情形無關。至於兩者之法律性質，依最高行政法院93年度判字第394 號判決意旨，認為前者之罰鍰，實質上相當於民法第184 條第1 項後段之侵權行為，亦即將其定性為「侵權行為之損害賠償」；而後者之扣減醫療費用，最高行政法院93年度判字第512 號判決則認為係屬違約金，亦即屬於特約醫事機構與保險人間契約關係之違約罰。兩者性質並不相同，此由罰鍰必須另行開立罰鍰處分書，其金額歸入國庫歲入；而依全民健保特管辦法第65條第2 項規定，扣減之醫療費用得逕於醫事服務機構應領醫療費用中扣抵，即可窺知。

㈣又依系爭合約第1 條第1 項、第20條約定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健保特管辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」「乙方有全民健保特管辦法第65條、第66條及第67條所列情事之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」即上開法令規定及契約約定，均生拘束兩造當事人之效力。從而，本件被告對於原告之所有處分均係依據法令及契約從事，並無違失。

五、本院判斷如下：

㈠原告劉泓志部分：行政訴訟法第6 條關於確認訴訟之規定，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之，否則即屬當事人不適格。原告劉泓志並非許其所主張確認違法之原處分（含敘明部分）之相對人或利害關係人，原處分縱有違法，所損及者限於相對人原告許崇義即桃山診所、顏雪峰之權利，與原告劉泓志無涉。原告劉泓志雖稱其為原告許崇義即桃山診所之「行政管理人」或「支援醫師」茲認有其訴權云云，然原告劉泓志與原告許崇義即桃山診所為二獨立人格，其權利各有歸屬，不論有何事實上或經濟上利害關係，均不得互相援引權利主張。原告劉泓志提起本件確認訴訟，乃當事人不適格，訴無理由，至為明確。

㈡原告許崇義即桃山診所、顏雪峰部分：

1.原處分部分（即核定停止原告許崇義即桃山診所特約1 個月，及對原告顏雪峰於停止特約期間，對保險對象提供之醫療服務不予給付部分）：

⑴按「原告之訴，有左列各款情形之一者，行政法院應以裁定駁回之。但其情形可以補正者，審判長應定期間先命補正：……十、起訴不合程式或不備其他要件者。」「確認訴訟，於原告得提起撤銷訴訟、課予義務訴訟或一般給付訴訟者，不得提起之。」行政訴訟法第107 條第1 項第10款、第6 條第3 項分別定有明文。後者，於學理上稱為確認訴訟之補充性。法律關係因行政處分而發生者，當事人如有爭執，本應以撤銷訴訟訴請撤銷原處分，則該法律關係自然失其附麗，隨之而變更或消滅。若原告怠於提起訴願及撤銷訴訟，聽任行政處分確定，然後再以無起訴期間限制之確認訴訟，主張「行政處分違法」，或因行政處分而生之法律關係存在或不存在，則行政處分之效力永遠處於不確定狀態，不唯訴願及撤銷訴訟成為多餘之制度，抑且有害法律秩序之安定。故當事人可得提起撤銷訴訟、課予義務訴訟而不提起，卻提起確認之訴者，應認其訴欠缺確認利益，無保護必要，於起訴要件有所欠缺，且無從補正，應以裁定駁回之。

⑵本件原處分於99年8 月23日前已送達原告許崇義即桃山診所、顏雪峰，此由卷附原告桃山診所99年8 月23日申請分期扣除相當於點數金額函（附本院卷第82頁反面）即可推知，然原告許崇義即桃山診所、顏雪峰並未於法定救濟期間內提起訴願、行政訴訟求為撤銷原處分，遲至100 年6月14日始向被告求為確認原處分違法，亦有原告許崇義即桃山診所、顏雪峰100 年6 月9 日桃10006091號函影本在卷可稽（附本院卷第82頁正面），自係對原得提起撤銷訴訟之處分，提起確認訴訟，乃為欠缺起訴確認利益，不備起訴要件，應予駁回。

2.原處分敘明部分（即敘明追扣點數及扣減10倍點數金額部分）：按依司法院釋字第533 號解釋意旨，原告許崇義即桃山診所與被告間系爭特約關係，核為行政契約，苟因此而有給付之爭執，自應以給付訴訟請求之。原處分雖併敘明原告未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分，應追扣點數及扣減10倍之醫療費用等語，唯所追扣者，其實為公法上不當得利請求權之主張（蓋被告前因原告許崇義即桃山診之申報而為醫療費用給付，今既認定虛報，則前給付則屬無法律上之原因），扣減10倍點數者，則係基於系爭特約所為之違約罰主張（參照系爭特約第20條約明：原告有管理辦法第65條所列情事者，被告應扣減醫療費用）。是原處分敘明部分無非說明原告許崇義即桃山診所應予終止特約一案，另涉有虛報醫療費用應予追扣前所申報之點數，及依管理辦法第65條第1 項第2 款之違規情形應扣減之點數，對應追扣及扣減之具體金額亦未計算確認，乃為觀念通知，而非行政處分。原告自無得以確認行政處分違法之訴訟類型，聲明確認，是以原告再以本件確認訴訟聲明確認核扣部分違法，並不符確認訴訟之起訴要件，依行政訴訟法第107條第1項第10款之規定，亦應裁定駁回。

六、綜上，原告劉泓志起訴為當事人不適格，應判決駁回；原告許崇義即桃山診所、顏雪峰部分之起訴要件不備，訴不合法，原應以裁定駁回，惟為求訴訟卷證齊一，本院爰一併以較慎重之判決程序為之。

據上論結，本件原告劉泓志之訴為無理由，原告許崇義即桃山診所、顏雪峰部分之訴不合法，併依行政訴訟法第98條第1 項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第一庭