臺北高等行政法院判決

102年4 月11日辯論終結

原告

林宏俊即林宏俊診所

訴訟代理人

曾威龍 律師

複代理人

林志嵩 律師

被告

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

黃三桂

訴訟代理人

洪瑞燦 律師

上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國101 年5 月4 日衛署訴字第1010007299號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：

１、本件原告起訴後，被告代表人由戴桂英變更為黃三桂，其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

２、行政訴訟法第111 條第1 項、第2 項規定：「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」、「被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」本件原告起訴時，聲明原為「1 原處分、原複核決定、原爭議審定及原訴願決定均撤銷。2 被告應給付原告新臺幣（下同）3 萬6740元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息」，因原處分關於停止特約部分，業於101 年8 月1 日至101 年8 月31日執行完畢，原告於民國101 年12月7 日變更聲明為「1 確認原處分、原複核決定、原爭議審定及原訴願決定關於停止特約部分違法。2 被告應給付原告3 萬6740元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。」嗣再減縮聲明為「確認原處分關於停約一個月部分違法」茲因被告對原告聲明之變更無異議而為本案言詞辯論，依法視為同意變更且核屬適當，應予准許。

二、事實概要：

１、原告（機構代碼：0000000000）與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（以下簡稱系爭合約，最近一次合約期間自99年7 月11日至101 年7 月10日），辦理全民健康保險醫療業務。原告於全民健康保險特約期間，經被告於100 年3 月3 日至100 年3 月24日期間派員訪查原告及保險對象，發現原告有虛報保險對象醫療費用（如附表所示被告認定虛報醫療費用部分之記載）、未經醫師診斷逕行提供醫療服務、未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務及提供非屬全民健康保險給付範圍之醫療服務等情事。被告依全民健康保險法（以下簡稱健保法）第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下簡稱特約及管理辦法）第36條第1 項第1 款、第2 款、第37條第8 款及第44條第1 項規定，於100 年6 月29日以健保北字第1001500191號函核定（以下簡稱原處分），處以停約1 個月，期間自100 年9 月1日起至100 年9 月30日止、扣減其醫療費用之10倍金額計1萬2,390 元、其負責醫師於停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。並追扣不當申報醫療費用1,23 9元及不屬於全民健康保險醫療給付範圍已核付之醫療費用計2萬3,111 元。

２、原告不服，申請複核，經被告重行審核後，以100 年8 月10日健保北字第1001500211號函維持原核定，但同意暫緩執行停約。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）申請審議，爭審會於101 年1 月19日以100 權字第23553 號審定書審定申請審議駁回。原告仍不服，提起訴願，訴願結果就關於追扣醫療費用部分為不受理決定，其餘訴願則予以駁回後，提起本件行政訴訟。

三、原告主張：

１、原告並未虛報醫療費用，被告為此將原告移送臺灣宜蘭地方法院檢察署（以下簡稱宜蘭地檢）偵辦，經檢察官以100 年度偵字第4257號為不起訴處分，並認定保險對象○○○、○○○、○○○、○○○、○○○、○○○、○○○、○○○、○○○等9 人於偵查中所為證述，原告並無製作不實就醫紀錄，向被告不實申報醫療費用及溢報藥費、藥事服務費，上開看診病人於被告訪談時，所為不利原告之陳述，應係被告查訪的資料，已相隔一段時日，致受訪對象記憶失真，針對被告認定虛報醫療費用部分，原告的說明如附表所示原告的意見部分之記載。

２、被告訪查時，係當場直接調取抽訪保險對象病歷，所調取的係保險對象看診當時存在的病歷資料，未有任何更動或改變，且該病歷資料，與原告就保險對象IC卡回傳就醫紀錄明細表、保險對象門診就醫紀錄明細表及病歷等相關資料均相符。是爭審會審定認為病歷係原告所製作，診所申報時亦有可能配合製作不實病歷資料，是否真實有疑慮，核與事實不符。而訴願決定認為受訪之保險對象均為成年人，接受訪問時簽名，如無其他不當或違法處，應推定為真實，亦與檢察官不起訴處分書內容相左，均不可採。

３、原告自開業以來，均以病患考量為優先，在可能範圍儘量節省被告經費，未有被告所指虛報情事。原告僅數次給予病患方便，因病患長時間上班未飲水及三餐不定，免疫力下降，由病患口述病情，親人代為拿藥。

４、目前診所看診都是將電腦的病歷印下來貼上去，現在做法都是使用電腦，沒有辦法變更。被告訪查時間距離看診時間很久，很多病人在看健檢報告時會順便看病，但病人記憶有時會認為只做健檢。另被告表列中14天與16天的藥差別不大，該部分是病患記憶模糊。偵查中原告表示有申報錯誤，後來回去查，並沒有申報錯誤情形。原處分認定的事實有錯誤，相同的事實已經宜蘭地檢調查，並為不起訴處分。被告訪查的證人不用經過具結，偵查中證人經過具結，所以偵查中的證人證言較可信。

５、聲明求為判決：1 確認原處分關於停約一個月部分違法。2 訴訟費用由被告負擔。

四、被告主張：

１、依全民健康保險法第17條、行政程序法第38條規定，被告得辦理訪查並據實作成書面紀錄，該書面紀錄係在原告尚無法得知訪查對象時即作成，且係保險對象以自由意識，不受其他主客觀因素干擾，無任何顧慮所作成之初次陳述，未經污染，依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第355 條第1 項規定推定為真正。而訪查報告係公務員職務上製作之紀錄公文書，本件係終止健保特約之行政罰處分，就原告違規事實之採認，無須達於刑事罰要求嚴格證明程度，優勢證據即為已足，參酌最高行政法院100 年度裁字第1666號裁定意旨、97年度判字第955 號判決意旨及臺北高等行政法院96年度訴字第3792號判決意旨，並得為證據。倘原告有異議，應由原告提出相關事證以實其說。

２、就宜蘭地檢100 年度偵字第4257號不起訴處分書所列9 位證人證詞，證人多有就其於訪查紀錄中肯認之事項，其等偵查中證稱遺忘之情，按健康檢查是個人年度大事，所有證人於接受被告所屬人員訪查時，均肯定回答接受成人健檢，偵查中所稱遺忘，有違常理常情及經驗法則。證人偵查中的證詞，相較於被告出示實際就醫紀錄後所得之訪查紀錄，後者未受污染，其真實可靠程度較偵查中遺忘之詞為高。足見被告所為訪查紀錄，事證明確，無失真之處。原告違章情事明確，被告依法衡酌案情裁罰，已兼顧比例原則及原告情節，於法無違。

３、原告確有虛報醫療費用情事，如下：

⑴、保險對象○○○部分1 100 年3 月11日○○○受訪時，明確表示到原告診所係為作成人預防保健，99年9 月25日抽血檢驗當天胃不舒服順便拿藥，99年10月1 日是單純看檢查報告，當天只是由小姐拿報告給她，醫師也在現場，告知報告正常，沒有再拿藥或因病看診。2 原告99年10月1 日除申報成人預防保健費用外，又以疾病申報消化性潰瘍給藥14天份之醫療費用，其違規事實明確。

⑵、保險對象○○○部分1 100 年3 月9 日○○○受訪時，明確表示女婿為原告診所藥師，所以小毛病感冒、胃藥均是女婿幫忙拿藥回來（健保卡當天即會交還），每次均只有3 天份用藥，99年4 月29日是親自到原告診所作成人健檢，沒有因病就醫，也沒有看醫師；99年5 月6 日回診看成人健檢查報告，林醫師告知一切正常，因喉嚨有點癢，給醫師看一下，告知沒問題，當日也沒有因病看診給藥。2 原告99年4 月29日、99年5 月6 日除申報成人預防保健費用外，又以疾病申報消化性潰瘍之醫療費用，違規事實明確。

⑶、保險對象○○○部分1 100 年3 月8 日○○○受訪時，依被告所提示之門診申報資料逐筆說明。其表示99年10月26日與醫師約診在10月30日做大腸鏡，此2 日沒有給藥；99年11月6 日看大腸鏡報告，醫師順便約診在99年11月27日做胃鏡，99年11月6 日有開藥，99年12月3 日回診看胃鏡檢查報告，醫師告知結果尚未出來，即先行離開，當天沒有給藥，當天下午2 點多，林醫師來電告知胃鏡檢查結果是胃酸較多。2 原告在99年10月26日、99年10月30日、99年12月3 日申報藥品之醫療費用，違規事實明確。

⑷、保險對象○○○部分1 100 年3 月8 日○○○受訪時明確表示，作成人預防保健當日（依申報資料99年3 月24日）只是單純作檢查，當天沒有不舒服就醫。看報告時（依申報資料99年4 月1 日）告知正常，沒有因病再看診。因有B 型肝炎（但肝功能正常），林醫師有做B 肝、C 肝檢查，看報告（依申報資料99年4 月7 日）也正常，當日也沒有給藥。2 原告在99年3 月24日、99年4 月l 日、99年4 月7 日除申報成人預防保健、B 肝、C 肝檢查費用外，又以疾病申報消化性潰瘍給藥之醫療費用，違規事實明確。

⑸、保險對象○○○部分1 100 年3 月15日○○○受訪時明確表示99年12月14日到原告診所作成人預防保健。99年12月21日回診看檢查報告，此2 次沒有因疾病就醫，只單純作檢查看報告，並沒有感覺胃不適，也不曾因胃痛看過病。2 原告在99年12月14日、99年12月21日除申報成人預防保健費用外，又以疾病申報胃功能性疾患給藥之醫療費用，違規事實明確。

⑹、保險對象○○○部分1 100 年3 月24日○○○受訪時明確表示99年10月28日到原告診所看報告，醫師告知正常，當天沒有因疾病就醫，也沒有給藥。2 原告在99年10月28日除申報成人預防保健費用外，又以疾病申疾消化性潰瘍給藥之醫療費用，違規事實明確。

⑺、保險對象○○○部分1 100 年3 月24日○○○受訪時明確表示99年8 月9 日大腸鏡排程檢查，當日沒有給藥。99年8 月13日依約做大腸鏡，給脹氣藥3 天份。99年8 月20日看報告，醫師告知正常，當天沒有給藥，又順便排程作胃鏡，99年8 月27日依約作胃鏡也順便做成人健康檢查，看報告時給幽門螺旋菌用藥。2 原告在99年8 月9 日、99年8 月20日以消化性潰瘍申報給藥之醫療費用，違規事實明確。

⑻、保險對象○○○部分1 100 年3 月24日○○○受訪時明確表示99年10月16日至100 年1 月17日期間，因為要出國，到原告診所拿備用藥（腸胃、感冒藥），回國後99年10月30日單純作成人健康檢查，沒有任何疾病就醫，也沒有給藥。99年11月5 日看報告，醫師告知有潛出血、沒有給任何藥，也沒有因病就醫。2 原告在99年10月16日、99年10月30日、99年11月5 日除申報成人預防保健費用外，又以疾病申報急性上呼吸道感染給藥之醫療費用，違規事實明確。

⑼、保險對象○○○部分1 100 年3 月24日○○○受訪時明確表示99年4 月9 日作肝功能抽血檢查，給備用安眠藥7 天份或14天份（每次服用半顆）。2 原告在99年4 月9 日申報安眠藥16顆之藥費，違規事實明確。

４、原告於宜蘭地檢偵查中表示「申報上有錯誤是有時拿多一點，後來再補報，如病患來看病，拿7 天的藥，只開3 天的藥，後來回診，再補刷一次3 天的卡」。但被告給付醫事機構者，不是只有藥費，也不可能只申請藥費。以本件為例，原告通常是申請320 點診察費、30點藥事服務費及75點藥費，縱如原告陳述，其雖開給7 天的藥，但補刷卡申報費用時，重複申請診察費及藥事服務費。此時不但病歷記載不實，觸犯刑法第215 條業務上登載不實罪，並多申報1 次的診察費及藥事服務費，符合特約及管理辦法第37條第8 款規定之情形。而偵查中，雖大部分保險對象以「忘了」「沒有印象」及「不太清楚」作答，參酌大部分保險對象與原告有一定親誼，其維護原告之情甚為明顯。刑事案件的裁判與行政處分二者間，就事實認定證據之證明力要求不同，故在刑事訴訟上縱不能證明原告觸犯刑法，但在行政訴訟中，亦不能否定被告訪查記錄之證據力。

５、依醫師法第12條第1 項、醫療法第68條第1 項規定，病歷應於執行業務時製作或記載，可知病歷應即時為之，縱有特殊情形，亦應在24小時內完成。在100 年3 月29日被告對原告進行訪查時，原告根本無法提供實體病歷。惟原告診所門診量並不多，系爭保險對象又幾乎每月多次看診，豈有可能分別放置及難以尋找情形，原告不能以事後所提之所謂實體病歷，證明其確有看診。由原告於訪查當日所提供之所謂病歷首頁13紙，證明原告在訪查當日根本無法提供病歷，其日後提出之所謂實體病歷，明顯有疑。而醫事機構向被告申請醫療費用，是採電子資料申報方式，所申報者即是儲存於電腦中之電子資料，因此內容縱屬一致，亦無足採。原告不能在被告訪查時提供病歷，已足證明其並無看診事實。

６、聲明求為判決：1 原告之訴駁回。2 訴訟費用由原告負擔。

五、本院的判斷：

１、按政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的。醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之。為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，裁處時全民健康保險法第55條規定：「保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。

四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」特約及管理辦法即係依上開規定授權訂定的法規命令，裁處時該辦法第37條第8 款規定：「服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約一至三個月。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約一至三個月：……八、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」核符合全民健康保險法立法意旨，且未逾授權之目的及範圍，自得適用。據此，保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人即應依上開規定予以停止特約一定期間之處置。

２、本件原告與被告簽有系爭合約，約定由原告為特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務後，向被告申請核付醫療費用。如附表所示保險對象自99年3 月至99年12月間，於附表所示日期於原告診所有就診記錄，醫療費用點數亦如附表所示等情，為兩造所不爭執，並有被告保險對象門診就醫紀錄明細表、保險對象病歷記錄、成人預防保健服務檢查單等附於爭審會審議卷，及系爭合約附於宜蘭地檢100 年度偵字第4257號卷可佐。而針對原告是否虛報如附表所示保險對象醫療費用的問題，被告在100 年3 月8 日至100 年3 月24日期間，針對如附表所示9 位保險對象進行查訪，其等分別表示各該時間，並沒有拿藥，或未因病看診給藥，或給藥天數等語，復有被告對如附表所示9 位保險對象醫的業務訪查訪問紀錄附卷可佐。被告虛報如附表所示保險對象醫療費用之事實，應堪認定，則此部分被告依裁處時特約及管理辦法第37條第8 款規定，對原告為停約一個月之決定，自於法有據。

３、至原告表示相關因不實申報醫療費用而移送刑事偵查的詐欺案件，經宜蘭地檢為不起訴處分，如附表所示保險對象接受被告查訪的內容失真，原告沒有申報錯誤等語。經查：

⑴、被告依特約及管理辦法規定所為之停約處分，與刑事詐欺罪的犯罪構成要件未盡相同，二者的調查程序互殊，行政責任與刑事責任對於事實認定及證據取捨應適用之證據法則亦非一致，是宜蘭地檢100 年度偵字第4257號的不起訴處分，並不影響本件原告上開違規事實的認定。

⑵、況且，本件如附表所示的9位受訪保險對象，分為32歲至62歲不等的成年人，具相當社會經驗，理當明白陳述內容所代表的實質意義。其中保險對象○○○表示原告診所的藥師是其女婿，○○○表示原告是其姪女婿，更無設詞虛構的可疑動機。而被告訪查各該保險對象，均詢明診療、收費及相關健保IC卡的使用情形，訪問事項，非難以認明，查訪完畢訪問紀錄也均由受訪人親自簽名，該受訪內容乃受訪保險對象在完全自由意識下，無其他主、客觀因素干擾或顧慮的首次陳述，應足以採信。原告指摘受訪者的內容失真，實不足採。

⑶、至9位保險對象於100年3月接受訪查後，於100年7月所出具的聲明書（爭審卷B 第23 -31頁）乃事後製作，易於事後迴護。而其等於宜蘭地檢100 年8 月偵查中所為「不太清楚、忘了、有去看診、拿什麼藥忘了、記的不是很清楚、7 或14天是大概的天數，後來看資料是16顆、每次看診都拿藥」等語，均係被告進行訪查後的陳述，容易受原告影響而變更說詞，可信度及真實性不若其等的前揭首次陳述，自均不足為有利原告之認定。另保險對象○○○於偵查中表示「查訪時，我不知道嚴重性，就隨便回答」更是難以令人相信，其迴護原告之情，益甚顯然。

六、綜上，原告所訴各節，均不足採。被告認定原告虛報醫療費用，所為停約一個月的決定，認事用法俱無違誤，複核決定、爭審會的審議結果及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。

七、本案事證已明確，兩造其餘攻擊及防禦方法，均與本件判決結果不生影響，爰不一一論駁，併予敘明。

八、結論，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第一庭