臺北高等行政法院判決

102年9月11日辯論終結

原告

蔡伯宗即協和醫院

訴訟代理人

姜義贊 律師

被告

衛生福利部中央健康保險署

代表人

黃三桂（署長）住同上

訴訟代理人

洪瑞燦 律師

上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國102 年3 月5 日衛署訴字第1021600012號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：原告起訴時，原列行政院衛生署中央健康保險局為被告，嗣該機關配合行政院機關組織調整，自民國（下同）102 年7月23日起，更名為衛生福利部中央健康保險署，並由改組後之機關承受訴訟，有聲明承受訴訟狀附卷可稽（見本院卷第120頁），經核尚無不合，應予准許。

二、事實概要：被告依據臺灣彰化地方法院檢察署（下稱彰化地檢署）檢察官99年7 月29日98年度偵字第6007號、98年度偵字第6008號、98年度偵字第7614號及99年度偵字第6937號緩起訴處分書（下稱系爭緩起訴處分書）記載，及被告98年6 月16日至11月24日派員訪查原告負責醫師蔡伯宗及負有行為責任醫師殷金儉、蕭瑞鵬及郭溪泉之業務訪查訪問紀錄，發現原告有拿取受養護老人之健保卡帶回醫院，以及部分外籍勞工以健保身分至原告醫院僅施打營養針，由殷金儉、蕭瑞鵬及郭溪泉等醫師製作不實看診紀錄，並申報該等醫療費用超過25萬點之情事，被告乃依行為時全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第38條第1 項第2 款及第40條第4 款規定，於99年11月25日以健保查字第0990083430號函（下稱原處分），核定予以原告2 倍罰鍰暨停止門診醫療特約業務1 年（期間自100 年2 月1 日起至101 年1 月31日止），負有行為責任醫師殷金儉、蕭瑞鵬及郭溪泉於停止特約期間，對保險對象提供之門診醫事服務費用，不予支付。原告不服，向被告申請複核，經被告以100 年1 月21日健保查字第1000082933A 號函維持原核定，原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，經該會於100 年12月21日以（100 ）權字第22861號審定書審定：原核定關於2 倍罰鍰新臺幣（下同）1,750萬8,23 2元部分撤銷，由被告查明後另為適法之核定；其餘申請審議駁回。原告不服爭議審定結果，經提起訴願遭駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、本件原告主張：依中央法規標準法第5 、6 條規定，關於人民之權利、義務及其他重要事項，均應以法律規定，不得以命令定之。故對於被告據以作成原處分之特約及管理辦法是否與中央法規標準法規定有違，容有爭議。又本件刑事暨已處分，再據以對原告及相關醫師處以停約處分，是否有違行政罰法第26條規定，不無疑義。再者，被告無非係依系爭緩起訴處分書，及其98年6 月16日至11月24日派員訪查原告員工之訪查紀錄，作為處分之依據，然被告並非因實際訪查保險對象而發現違規之事證，此與被告歷年違規稽查之要件與程序均有所不合。另彰化地檢署檢察官係以調解角色，以協商方式結束此案，系爭緩起訴處分書並未提出任何原告違章之具體事證，被告完全係依殷金儉等3 位醫師於偵訊中提出之違規金額56萬3,721 元，作為處分之依據，該等資料雖係原告自行提供，然與事實並不相符，經原告詳細查核後，實際之違規金額應僅23萬7,557 元，則被告認定之違規金額顯然有誤，自不得憑以作為處分停約1 年之依據等情。並聲明求為判決原處分關於停止特約部分及其爭議審定、訴願決定均撤銷。

四、被告則以：

㈠被告作成原處分所依據之特約及管理辦法，係依當時全民健康保險法第55第2 項規定授權制定，有關停止特約或終止特約之目的，在使特約醫事服務機構能正當提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故符合全民健康保險法授權之目的，相關規定亦未逾越同法第55條第2項之授權範圍與立法精神，更無違反中央法規標準法之規定。況原告僅羅列法條內容，根本未具體指明特約及管理辦法之規範內容有何違法之處。又本件停約處分屬行政罰法第26條第1 項但書規定之其他種類行政罰，其兼具維護公共秩序之作用，為達行政目的，當然得併予裁處。

㈡本件係檢察官主動偵查，非被告訪查後發現虛報而移送，且被告所依據之系爭緩起訴處分書，及被告派員訪查原告負責醫師蔡伯宗及負有行為責任醫師殷金儉、蕭瑞鵬及郭溪泉之業務訪查訪問紀錄及其簽名確認之虛報門診醫療費用清冊等證據資料，已可證明原告確有虛報醫療費用之情事，且虛報達25萬點以上，自無須再訪查保險對象，原告所謂之要件或程序，並無需要。

㈢蔡伯宗、殷金儉、蕭瑞鵬及郭溪泉等人於偵查時均有委任辯護人，且渠等不但坦承犯行，主動陳報詐領健保給付明細及返還詐領金額於被告，並以提供義診、共同支付國庫1,000萬元等條件，換取檢察官之緩起訴處分，而原告於提起申復及爭議審議時，亦表示係返院主動清查，故本件並無檢察官以收押相脅致渠等生恐懼及無法徹底了解所提供錯誤資料之情事。至是否停約1 年係以「點」而非「元」計算，故無核算確定違規金額之必要等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。

五、兩造之爭點：特約及管理辦法是否與中央法規標準法規定有違？本件業經作成緩起訴處分，被告再為停約之處分，有無違反行政罰法第26條規定？被告稽查、裁處程序是否合法？原告主張本件實際違規金額僅23萬7,557 元，被告認定之違規金額顯然有誤，自不得憑以作為處分停約1 年之依據，有無理由？茲分別論述如下。

六、本院之判斷：

㈠按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」行為時全民健康保險法第72條定有明文。次按「服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約1 至3 個月，但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約1 年：……以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。……」「第38條第1 項第2款所稱情節重大，指下列情事之一：……二、違約虛報點數超過10萬點，並有收集保險憑證，或有未診治保險對象，仍記載就醫紀錄，虛報醫療費用。……四、違約虛報點數超過25萬點。」「服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；於受部分服務項目或科別停約或終止特約者，不予支付該服務項目或科別之費用。」行為時特約及管理辦法第38條第1 項第2 款、第40條第2 款、第4 款及第44條第1 項亦有明文規定。

㈡經查，原告與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，承辦全民健康保險醫療業務，其涉有收取俊光（峻光）老人養護中心○○○等人、溪湖老人養護中心○○○等人、芬園老人養護中心○○○○等人、穩祥老人養護中心○○等人、莊麗雲老人養護中心○○○等人、聖榕園老人長期照顧中心○○○等人、博愛老人養護中心○○○、惠親老人養護中心○○○等人、鈺燕老人養護中心○○○、上好老人養護中心○○等人、日英老人養護中心○○○等人之健保卡，以及○○○○○○○○○ ○○○○○○○等外籍勞工以健保身分至原告醫院僅施打營養針，由殷金儉、蕭瑞鵬及郭溪泉等醫師製作不實之看診紀錄，並申報該等醫療費用超過25萬點，詳如原告於偵查中提出之明細表等情，有全民健康保險特約醫事服務機構合約、原告98年6 月25日彰協醫宗字第98027 號函、98年7 月7 日彰協醫宗字第98029 號函、98年8 月27日彰協醫宗字第98040 號函、蔡伯宗98年11月12日、殷金儉98年11月14日、蕭瑞鵬98年11月16日、郭溪泉98年11月16日業務訪查訪問紀錄、原告虛浮報資料、彰化地檢署檢察官系爭緩起訴處分書等件影本在卷可憑（詳見彰化地檢署98年度偵字第6007號偵查卷宗），並經本院調閱彰化地檢署98年度偵字第6007、6008、7614號、99年度偵字第6937號偽造文書案卷宗查閱屬實。從而，被告以原告有以刷取安養、養護中心院民健保IC卡、僅至院施打針劑，製作不實看診紀錄，虛報醫療費用且點數超過25萬點之違規行為，爰依行為時全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第38條第1 項第2 款及第40條第4 款規定，核定原告停止門診醫療特約業務1 年，負有行為責任醫師殷金儉、蕭瑞鵬及郭溪泉於停止特約期間，對保險對象提供之門診醫事服務費用，不予支付，於法並無不合。

㈢原告雖主張關於人民之權利、義務及其他重要事項，均應以法律規定，則特約及管理辦法是否與中央法規標準法規定有違，容有爭議云云。按「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」83年8 月9 日訂定之全民健康保險法第55條第2 項定有明文。主管機關及基於此一授權制定特約及管理辦法，觀其內容有關停止特約或終止特約之目的，在使特約醫事服務機構能正當提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故符合法律授權之目的，亦不違反中央法規標準法之規定。又「特管辦法乃依全民健康保險法第55條第2 項規定之授權，對於全民健康保險之保險人為提供保險對象適當之醫療保健服務，就辦理保險醫事服務機構之特約，及保險醫事服務機構之管理所訂定之規範，性質上屬法規命令。」及其規定「固有處罰性，然對於違規之保險醫事服務機構予以必要之『停止或終止特約』，屬全民健康保險保險人對特約保險醫事服務機構之管理所必要，自不逾全民健康保險法第55條第2 項授權之範圍，亦與全民健康保險法之立法精神相合，而與行政程序法第150 條對於法規性命令之要求無違。」( 最高行政法院101 年度判字第929 號判決要旨參照) 準此，特約及管理辦法之規定並未逾全民健康保險法第55條第2 項授權之範圍，亦與全民健康保險法之立法精神相合，而與行政程序法第150 條對於法規性命令之要求無違。又被「停止或終止特約」之特約保險醫事服務機構，其執行醫療業務之權利固受限制，然尚能執行全民健康保險業務以外之業務，且特管辦法之訂定有法律明確之授權，參諸司法院釋字第619 號解釋之意旨，自與憲法第23條所指法律保留原則之意旨相合。原告此部分之主張，當無可採。

㈣原告又主張本件刑事既已處分，再據以對原告及相關醫師裁處停約處分，是否亦有違行政罰法第26條規定云云。經按行政罰法第26條第1 項規定：「一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定者，依刑事法律處罰之。但其行為應處以其他種類行政罰或得沒入之物而未經法院宣告沒收者，亦得裁處之。」查原告雖因本案經彰化地檢署檢察官於99年7月29日以98年度偵字第6007號、98年度偵字第6008號、98年度偵字第7614號及99年度偵字第6937號緩起訴處分書予以緩起訴，然被告對原告所為之停約處分即屬於上述但書其他種類行政罰，其兼具維護公共秩序之作用，為達行政目的，被告併予裁處停約處分，核之上開但書規定，於法並無不合。

㈤原告另主張被告係以彰化地檢署檢察官緩起訴處分書，及被告派員訪查原告員工之訪查紀錄，作為處分之依據，並非因實際訪查保險對象而發現違規之事證，此與被告歷年違規稽查之要件與程序均不合云云。經查，本案係由彰化地檢署檢察官主動偵查，而非經被告訪查後發現虛報而移送，且被告為原處分時係依據有彰化地檢署檢察官99年7 月29日98年度偵字第6007號、98年度偵字第6008號、98年度偵字第7614號及99年度偵字第6937號緩起訴處分書及被告派員訪查原告醫院負責醫師蔡伯宗及負有行為責任醫師殷金儉、蕭瑞鵬及郭溪泉之業務訪查訪問紀錄等證據資料，況原告違規之詳細資料均係由原告主動提出，此有原告98年6 月25日彰協醫宗字第98027 號函、98年7 月7 日彰協醫宗字第98029 號函、98年8 月27日彰協醫宗字第98040 號函、蔡伯宗98年11月12日、殷金儉98年11月14日、蕭瑞鵬98年11月16日、郭溪泉98年11月16日業務訪查訪問紀錄在卷可稽，足資證明原告確有虛報醫療費用之情事，且虛報達25萬點以上，亦經原告於上開業務訪查訪問紀錄時確認無訛，被告自須再訪查保險對象之必要，原告此部分之主張，亦無可採。

㈥至原告主張系爭緩起訴處分書並未提出任何原告違章之具體事證，被告係依殷金儉等3 位醫師於偵訊中提出之違規金額56萬3,721 元，作為處分之依據，然經原告詳細查核後，實際違規金額僅23萬7,557 元，則被告認定之違規金額顯然有誤，自不得憑以作為處分停約1 年之依據云云。經查，被告是否停約一年是以點而非元計算，原告所稱實際違規金額僅23萬7,557 元一節，係僅為外籍勞工門診部分，並非原告違規行為之全貌，而原告虛報醫療費用之點數逾25萬點，已如前述，原告此部分之主張，核與事實不符，殊不足取。

七、綜上所述，原告所訴各節均不可採，被告以原告有拿取受養護老人之健保卡帶回醫院，以及部分外籍勞工以健保身分至原告醫院僅施打營養針，由殷金儉、蕭瑞鵬及郭溪泉等醫師製作不實看診紀錄，並申報該等醫療費用超過25萬點之情事，乃依行為時全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第38條第1 項第2 款及第40條第4 款規定，核定原告停止門診醫療特約業務1 年，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告仍執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。

八、原告請求訊問證人殷金儉、蕭瑞鵬及郭溪泉等人，因渠等業於上開刑事案件偵查中陳述甚明，業經本院調閱該刑事卷宗查閱無訛，本院認無訊問上開證人之必要；又本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。

九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第六庭