臺北高等行政法院判決

108年10月17日辯論終結

原告

朱秋美

被告

勞動部勞工保險局

代表人

鄧明斌（局長）住同上

訴訟代理人

陳緯如

陳冠丞

張秉承

上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部中華民國108年2月25日勞動法訴字第1070027964號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：被告代表人原為石發基，於訴訟進行中變更為鄧明斌，並據新任代表人鄧明斌具狀聲明承受訴訟（本院卷第85頁），應予准許。

二、事實概要：勞工保險被保險人王金順（下稱王君）於民國104年9月30日領取老年給付，並於104年11月30日由全華電業商行申報參加職業災害保險。其於106年4月15日以因公出途中事故致「右側鎖骨骨折」，已領取106年4月18日至106年8月30日期間計135日職業傷害傷病給付。王君於106年12月11日因「肺炎、敗血症；慢性腎疾病、肝臟衰竭、腸胃道出血、腦出血、糖尿病」死亡，原告即其配偶申請王君本人職業傷害死亡給付；之後復申請106年8月31日至106年12月11日期間職業傷害傷病給付。案經被告就醫理見解及相關資料審查後，以王君上述疾患與106年4月15日事故無關，係屬普通疾病，惟其係屬職業災害保險之被保險人，乃於107年5月7日以保職命字第10760147140號函（下稱原處分一）核定所請王君職業傷害死亡給付不予給付；及以107年5月24日保職簡字第107021033928號函（下稱原處分二）核定所請王君職業傷害傷病給付不予給付。原告對上開2處分皆不服，申請審議，經勞動部於107年10月15日以勞動法爭字第1070018471號審定書審定：「關於勞工保險局107年5月7日保職命字第10760147140號函核定，申請審議不受理；關於勞工保險局107年5月24日保職簡字第107021033928號函核定，申請審議駁回。」。原告猶表未服，提起訴願，經決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。

三、本件原告主張：

（一）原告從一年多前（107.2.14）提出王君「死亡給付」與「傷病給付」之申請。被告一直以自身的腎病變為由不給付，但死亡證明書上死亡原因（敗血症、肺炎、慢性腎病變、肝臟衰竭、腸胃道出血、腦出血、糖尿病），被告一直忽略腦出血因素，原來的腎病只會導致洗腎不會引發死亡。車禍事故後雖身體不適，原告不疑有他也未聯想到是否有產生了後遺症而影響了身體，所以陸續進出長庚醫院多次住院治療，病況趨於穩定且有好轉現象，卻突然腦部大量出血充滿腦室，無法自行吸收血塊也不能開刀，最後壓迫到腦幹導致病人失去意識、呼吸困難因而死亡。這期間唯有106年4月15日工傷車禍事故有可能引發腦出血壓迫腦幹致死，原來的腎病變並不會致死。被告卻以沒有腦部檢查為由核定不予給付，若家屬當時懂得請醫院一併檢查腦部，也許王君就不會死亡了。本件訴訟重點是：只有摔車會導致腦部大量出血，原來的胃病或其他疾病並不會引起腦部大量出血。

（二）聲明求為判決：1.訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

2.被告應依據原告107年2月14日之申請作成給付新台幣217萬1075元之死亡給付及傷病給付之行政處分。3.訴訟費用由被告負擔。

四、被告答辯則以：

（一）原處分一死亡給付部分：原告以王君於106年12月11日因「肺炎、敗血症；慢性腎疾病、肝臟衰竭、腸胃道出血、腦出血、糖尿病」死亡，申請職業傷害死亡給付，經被告據醫理見解審查，王君死亡與106年4月15日事故無關，係屬普通疾病死亡，惟王君已領取老年給付，於104年11月30日由全華電業商行申報參加職業災害保險，以原處分一核定所請職業傷害死亡給付不予給付。經被告調取王金順君健保就醫紀錄、就診病歷，連同106年6月16日申請傷病給付填寫之「上下班途中事故而致傷害證明書」，全案卷資料送請職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解，王君死亡乃自身疾病進程惡化，與106年4月15日事故無關，不得視為職業傷害，係屬普通疾病死亡，與得請領給付之規定不符，被告核定所請王金順君職業傷害死亡給付不予給付，應無不當。

（二）原處分二傷病給付部分：王君前以於106年4月15日公出途中事故致「右側鎖骨骨折」，已領取106年4月18日至106年8月30日期間共135日職業傷害傷病給付在案。嗣原告再以王君之同一事故致「腎移植術後」、「菌血症」，續請106年8月31日至106月12月11日期間職業傷害傷病給付，據原處分一之醫理見解及相關資料審查，王君因所患「腎移植術後」、「菌血症」所請傷病給付，被告亦按普通傷病辦理，惟王君已領取老年給付，所請普通傷病給付應不予給付，被告以原處分二函復。本案王君因106年4月15日事故致「腎移植術後」、「菌血症」陸續於106年9月19日、106年10月18日住院申請傷病給付，據被告及勞動部特約專科醫師歷次提供之醫理見解均一致認為原告所患與106年4月15日事故無關，非屬職業傷害。

（三）聲明求為判決：1.原告之訴駁回。2.訴訟費用由原告負擔。

五、兩造之爭點：本件如事實概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，並有：原處分一、原處分二（本院卷第41至42頁、第52至53頁）、訴願決定書（本院卷第17-23頁）、107年2月21日王君死亡給付申請書件（勞保死亡傷病給付案卷第1至8頁）、被告107年4月30日醫理見解及林口長庚紀念醫院病歷（含光碟片、勞保死亡傷病給付案卷第9至470頁）、勞動部107年10月15日勞動法爭字第1070018471號審定書（勞保死亡傷病給付案卷第475-480）、107年2月21日傷病給付申請書件（勞保死亡傷病給付案卷第491至498頁）、臺安醫院病歷（含光碟片）及被告107年8月16日醫理見解（勞保死亡傷病給付案卷第501至612頁及第613至614頁）等在卷可稽，自堪認屬實。依兩造之論述，本件爭點在於：王君之死亡及「腎臟移植後、菌血症」病症與王君於106年4月15日所發生之意外事故是否具有因果關係？被告據此以原處分一、二否准原告申請死亡給付及傷病給付，是否合法？以下敘明之。

六、本院之判斷：

甲、本案適用之法規命令：

（一）按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」、第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」、第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」、第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」、第58條第6項：「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」又勞動部103年11月19日勞動保3字第1030140437號令：「核釋勞工保險條例第58條第6項規定，已領取勞工保險老年給付再從事工作或於政府登記有案之職業訓練機構接受訓練者，投保單位得為其辦理僅參加職業災害保險。該等被保險人於保險有效期間發生保險事故者，得依勞工保險條例規定請領職業災害保險相關給付。請領職業災害保險失能給付或死亡給付者，不須扣除已領取勞工保險老年給付。……。」勞動部上開令釋係主管機關本於職權所作成之解釋性行政規則，因未增加法律所無之限制，且無違反勞基法之立法意旨，爰予援用。

（二）另按勞工保險制度係社會保險之一環，旨在保障勞工生活，促進社會安全，此揆諸勞工保險條例第1條規定之立法目的可明。故勞工保險條例所須維護之法益，除保障勞工生活外，尚兼有促進社會安全之目的，保險人自應嚴守誠實信用、公平正義、比例原則等一般法律原則，以核定保險給付之申請，方符立法旨趣。若對於不符合保險給付之申請要件者，擅為違法准許，以圖利被保險人或其受益人，不惟牴觸依法行政原則，且將陷保險人之財務虧損惡化，導致勞工保險制度無從永續營運，危及社會安全，明顯悖離勞工保險條例之立法目的，故對於保險給付之申請，應憑據事證核實准駁，方符勞工保險之法理，而與社會保險之本質無違。復按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。次按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」為勞工保險條例第28條所明定，又按同條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」準此，保險人受理勞工保險給付之申請案件，因審核之必要，自得要求相關人提出報告，並調閱被保險人之病歷資料予以審查，且為盡職權調查證據之義務，遇有醫理上之疑義時，自得囑請具有專業知識之專科醫師審查，提供意見以供參酌。

（三）次按被保險人所遭受者究為普通傷害或職業傷害，依勞工保險條例第33條、第34條規定觀之，係以其傷害是否因執行職務（含作業環境）所致為準，其傷害若係因執行職務所致，始為職業傷害；若與執行職務之內容欠缺相當因果關係，應屬普通傷害。就其判斷標準，中央主管機關訂有勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則，準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」第4條第1項：「被保險人上、下班，於適當時間，從日常居、住處所往返就業場所，或因從事二份以上工作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」第21條規定：「被保險人疾病之促發或惡化與作業有相當因果關係者，視為職業病。」

（四）又關於「是否職業傷病」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。而前揭「是否為職業傷病」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⑴行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⑵行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⑶行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⑷作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⑸行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⑹行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院釋字第553號解釋理由書參照）。

乙、關於原處分一核定不予死亡給付部分：

（一）按「原告之訴，有下列各款情形之一者，行政法院應以裁定駁回之。但其情形可以補正者，審判長應定期間先命補正：……十、起訴不合程式或不備其他要件者。」行政訴訟法第107條第1項第10款定有明文。勞工保險條例第5條第3項規定：「勞工保險爭議事項審議辦法，由中央主管機關擬訂，報請行政院核定之。」可知立法者就有關勞工保險給付爭議審議之程序事項，依其行政專業之考量，授權主管機關訂定法規命令及「勞工保險爭議事項審議辦法」，以資規範，已符合授權明確性原則。又為求法律關係安定，申請審議本質上應有期間之限制。再按勞工保險爭議事項審議辦法第1條規定：「本辦法依勞工保險條例第5條第3項規定訂定之。」、第3條第1項、2項規定：「（第1項）申請人依前條規定申請審議時，應於接到勞保局核定通知文件之翌日起60日內，填具勞工保險爭議事項審議申請書，並檢附有關證件經由勞保局向中央主管機關申請審議。其因不可歸責於己之事由致遲誤期間者，申請人應自其事由消滅之翌日起30日內，以書面敘明遲誤原因申請審議。（第2項）審議之申請，以收受審議申請書之日期為準，以郵遞方式申請者，以原寄郵局之郵戳為憑。」、第17條第1項規定：「爭議案件有下列各款情形之一者，應為不受理之審定：1、…2、申請審議逾第3條第1項或第3項但書所定期間。…」。勞工保險爭議事項審議辦法第3條第1項所定「60日申請審議」期間，屬於勞工保險給付爭議審議之程序事項，並未逾越母法之授權範圍。而申請審議程序為訴願之必要先行程序（同辦法第23條規定參照），前揭規定之60日申請審議期間，較訴願法第14條第1項所定之30日提起訴願期間為長，倘被保險人不服核定，縱逾越提起訴願之30日不變期間，仍得於60日申請審議期間內，申請審議並循序提起行政爭訟。且透過申請審議程序，使得行政自我審查更為審慎。故上開60日申請審議期間之規定，並未侵害或限制被保險人之權益，與法律保留原則無違，此亦經最高行政法院107年11月份第一次庭長

，其復提起訴願，亦非合法（最高行政法院107年判字第742號行政判決參照）核諸首揭行政訴訟法第107條第1項第10款之規定，行政法院應以裁定駁回之。

（二）經查，原處分一於107年5月9日送達原告，此有中華郵政股份有限公司臺北郵局107年8月6日北遞字第1079502650號函附掛號郵件簽收（收據）清單（單聯式）及恆隆大廈管理委員會簽收簿影本載有原告本人簽名影本附卷可稽（審議案卷第15至19頁），則核計原告提起審議之期間自107年5月10日起算，計至107年7月8日屆滿，因該日為星期日，則應以次日即107年7月9日（星期一）為本件提起爭議審議期間之末日，惟原告遲至107年7月23日始向被告提起審議，此有台北中崙郵局郵戳日期附原審定卷可稽（審議案卷第28頁）。原告到庭亦稱：「傷病給付及死亡給付是一起辦的，我每次打電話給被告承辦人員，被告都跟我說需等到死亡給付原因出來後才可以辦理傷病給付，故我一直在等最後結果，我覺得傷病給付及死亡給付是綁在一起的，且當時我是同時將傷病給付及死亡給付申請書寄出去給被告......」；「（問：對於王金順的傷病給付及死亡給付處分書都收到嗎？）是啦。我想說王金順的傷病給付及死亡給付要一起辦理，故等我收到第2份後才去提出爭議審定。」（本院卷第75頁筆錄）是以，原告就原處分一申請審議已逾勞工保險爭議事項審議辦法第3條第1項所定之60天申請審議期間，且其情形無可補正，爭議審議就此為不受理之審定，訴願機關復駁回原告此部分訴願，核無不合，原告不服提起行政訴訟，依前開說明，應認其起訴不備其他要件，且無從補正，應予以駁回。

（三）再查，王君於106年4月15日以因公出途中事故致「右側鎖骨骨折」，後於同年12月11日死亡，死亡原因記載為「肺炎、敗血病；慢性腎疾病、肝臟衰竭、腸胃道出血、腦出血、糖尿病」，由王君配偶即原告於107年2月14日申請王君本人職業傷害死亡給付，經被告做成原處分一核定不予給付，此有原告死亡給付申請書、死亡證明書及原處分一附卷可稽（勞保死亡傷病給付案卷第1至2頁、第3頁及本院卷第50至51頁），揆諸前揭規定，於法尚無不合。

（四）原告主張：被告忽略死亡證明書記載「腦出血」，王君原有的腎病至多造成洗腎並不會死亡，唯有106年4月5日的工傷車禍才可能造成腦出血病致死云云。經查：被告委託特約審查醫師審查王君於長庚醫療財團法人林口長庚醫院之診療摘要、病歷影本及醫學影像光碟等資料，做成醫理見解：「林口長庚病歷記載：106年9月12日門診，進行性腎功能惡化，未提及任何傷害事故或後遺症。106年10月9日：8個診斷完全與傷害事故無關，這3天感冒、咳嗽。106年4月15日乃右鎖骨骨折，打釘固定，無併發症。全案乃自身疾病進程、惡化，與106年4月15日事故無關。糖尿病、慢性腎病、肝衰竭、腦出血與胃腸出血—＞肺炎—＞死亡。」（勞保死亡傷病給付案卷第9頁）是以，是王君死亡與106年5月14日事故無關，不得視為職業傷害，係屬普通疾病死亡，是故難以推導出王君之死亡與該次車禍具有關聯。

（五）又原告主張王君106年4月15日車禍可能引發腦出血壓迫腦幹致死，並稱腎臟病不會致死，而且106年住院時有好轉現象，最後因大量腦出血壓迫到腦幹導致失去意識甚至死亡云云。然查，被告於車禍事發當日被送至基督復臨安息日會醫療財團法人臺安醫院治療（下稱臺安醫院），依照王君於臺安醫院之就診及後續回診之病歷資料（勞保死亡傷病給付案卷第501至612頁），均未見有任何關於王君有腦出血之相關醫療紀錄記載，而原告亦未提出任何資料佐證當日車禍確實造成王君腦部受傷之事實，僅憑死亡證明書中關於「腦出血」之記載，即逕為推論王君之死亡與車禍相關，既未提出相關證據加以佐證，即難採信。再按前揭勞動部函釋意旨，勞工保險被保險人請領老年給付後，依勞工保險條例第58條第6項規定，原已不得再行參加勞工保險，但因其仍欲再行工作者，投保單位僅得為其辦理參加職業災害保險，亦即此時被保險人之普通事故即不屬其再行投保之保險範圍。綜上所述，應可認王君於106年12月11日所發生死亡之事實，與其同年4月15日之車禍事故無關，兩者間不具有相當因果關係，是故王君並非職業傷害死亡，而屬普通疾病死亡，惟王君已領取老年給付，於104年11月30日由全華電業商行申報參加職業災害保顯，依據前揭條文意旨，原告不得向被告請求職業傷害死亡給付，原處分一核定不予死亡給付並無違誤，原告主張，即無理由，不足採信。

丙、關於原處分二核定不予傷病給付部分：

（一）按勞工保險條例所稱之職業傷害，係指被保險人因執行職務而致傷害不能工作，此稽之勞工保險條例第34條第1項前段：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」之規定即明。第按，勞工保險雖為社會保險，但仍係架構於勞保契約此一行政契約之法律體系內運作。是以勞工參加勞工保險為被保險人，就保險事故之發生此等保險金債權成就事由，依法律要件分類說，客觀舉證責任應由主張債權發生之被保險人負擔；另參酌足以認定保險事故是否發生之資訊，通常係由被保險人或投保單位所掌握。被保險人因勞工保險職業傷害給付事件涉訟，關於保險金債權發生之事由，亦即保險事故中「傷害」及「職務」之內容，以及「傷害與執行職務間之因果關係」此等事實，如有經法院依職權盡調查之能事，但仍無法就待證事實形成高度確然性之心證，其訴訟上之不利益應由被保險人負擔。

（二）經查，王君前以於106年4月15日車禍事故致「右側鎖骨骨折」，已向被告領取106年4月18日至106年8月30日期間共135日職業傷害傷病給付在案。嗣原告再以王君之同一事故致「腎移植術後」、「菌血症」，續請106年8月31日至106月12月11日期間職業傷害傷病給付，經被告委託特約醫師所做成之醫理見解及相關資料審查，王君因所患「腎移植術後」、「菌血症」所請傷病給付，被告按普通傷病辦理，惟王君已領取老年給付，於104年11月30日由全華電業商行申報參加職業災害保險，依前揭勞動部函釋規定，所請普通傷病給付應不予給付，做成原處分二核定不予給付，此有原告傷病給付申請書及原處分二附卷可稽（勞保死亡傷病給付案卷第491至492頁及本院卷第52至53頁），揆諸前揭規定，於法尚無不合。

（三）再查，被告洽調王君於車禍後至臺安醫院之就診及後續回診之病歷資料，連同審議理由併全案送請特約專科醫師審查，據醫理見解：「右側鎖骨骨折，無併發症，在106年6月17日X光顯示已穩定癒合，休養至106年8月30日已合理，可工作。其所稱無法工作，係腎臟移植之併發症，和骨折無關。」（勞保死亡傷病給付案卷第613頁）另勞動部特約專科醫師審查表示：「....依臺安醫院病歷，申請人於106年4月15日工傷車禍急診入院，106年4月17日接受鎖骨開放性復位，106年4月21日出院。工傷並無頭部外傷之主訴，亦無腦部相關檢查，申請人原有慢性腎病，洗腎超過20年，2010年腎臟移植，106年9月19日因移植腎臟排斥入院，經切片確診膜性腎病變，經保守治療106年10月9日出院，其後106年10月18日、106年11月16日再入院，皆因換腎排斥與其他感染，與106年4月15日車禍造成鎖骨骨折無關，勞保局不予核付職災傷病及職災死亡為合理。」（審議案件卷不可閱覽卷宗）被告據此核定原告所請106年8月31日至106年12月11日期間職業傷害傷病給付不予給付，並無不當。

（四）再者，原告於起訴狀中主張，針對死亡給付部分，被告就王君死亡原因，一直忽略「腦出血」之因素，原本腎臟病並不會導致被告死亡，並稱腦出血可能係因106年4月15日車禍所致云云。然查：原告於107年2月14日所填寫之死亡給付及傷病給付申請書中，分別於「死亡原因」及「受傷原因及經過」欄填寫：「路面不停等致機車摔倒後造成鎖骨骨折需要開刀治療；由於本身是腎臟病移植病人，經過這次受傷治療過程職災及持續復健，引發身體不適需多次住院治療最後竟導致死亡。（腦出血：整個腦室出血有壓迫致腦幹。）」（勞保死亡傷病給付案卷第1頁、第491頁）細譯原告於起訴書與申請書中所填王君死亡與受傷原因，其於起訴狀中所載王君之死亡，係因該次車禍可能造成腦出血進而最終導致王君死亡。是以原告就王君死亡部分，認為其因果關係係「因車禍造成王君腦出血最終致王君死亡」並否定腎臟疾病作為因果關係之要素，然其於傷病給付中卻另為主張「因車禍造成王君『腎移植術後』、『菌血症』之疾病」卻肯定車禍有造成王君腎臟方面疾病，並據此請求傷病給付。就同一人發生之同一事故，如何一方面就其死亡部分排除腎臟疾病因素，另一方面對於傷病部分卻又具備腎臟疾病因素？原告互為矛盾之主張，顯不可採。衡酌前開醫理見解與病歷紀錄，應認王君菌血症及腎臟疾病與車禍無關，故屬於普通傷病，惟王君已領取老年給付，於104年11月30日由全華電業商行申報參加職業災害保險，依前揭勞動部函釋規定，原告所請傷病給付，自不准許。

（五）綜上，本件被告依據前述事證，以原處分二核定不予職業傷病給付，認事用法，並無違誤，訴願決定予以維持，核無不合。原告仍執前詞訴請撤銷並請求判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。

七、綜上所述，原告訴請撤銷原處分一部分，不合法且無理由；訴請撤銷原處分二部分，為無理由，被告所為原處分一、二，均無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請撤銷及判決如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第四庭