臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

乙○總經理）住同

訴訟代理人

丙○○

　　　　　　戊○○

　　　　　　丁○○

上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年9月3日勞訴字第0930031807號訴願決定（發文日期：93年9月13日），提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

一、事實概要：原告原以中鼎工程股份有限公司（下稱中鼎公司）為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告以其因左側聽力喪失致殘，於民國（下同）92年10月21日（被告收文日期）檢據申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以其左耳於83年手術治療時，聽力喪失已達95分貝，左側聽障應於9年前即已固定，提出申請時已逾2年請求權時效，乃依勞工保險條例第30條規定，以93年1月29日保給殘字第09360200490號函（下稱原處分）否准所請殘廢給付。中鼎公司不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以93年5月18日93保監審字第1130號審定書審定申請審議駁回，原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：

⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

⒉被告應作成核付原告新臺幣（下同）616,000元之行政處分。

⒊訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明：如主文所示。

三、兩造之爭點：

㈠原告主張之理由：

⒈按勞工保險條例第53條規定，須經治療後確定殘廢狀況不能復原者，而非以未經治療療程之初診病歷狀況認定症狀固定。次按行政院勞工委員會92年3月6日勞保二字第0920009473號函釋謂：「…三、…被保險人殘廢給付請求權時效之開始係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況等所開具之殘廢診斷書記載之審定殘廢日期為準。」，所稱「審定殘廢日期」係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷為實際殘廢之日，故實際殘廢日應為92年10月，而非83年未經治療療程之初診日期，並未超過2年請求權時效。

⒉原告於83年10月間赴中山醫院初診，經醫生診斷告知為中耳炎，耳膜破裂及聽力障礙，須手術治療，觀察聽力恢復狀況，原告遂依醫生指示接受手術治療。直至92年10月複診時醫生告知原告確定中耳炎及耳膜破損已痊癒，惟雙耳聽力障礙固定，終止治療，聽障程度符合勞工保險殘廢給付標準。原告遂於93年10月17日（原告填表日期）依上開勞工保險條例第53條規定，申請普通疾病殘廢給付，完全符合勞工保險條例第53條規定及前揭行政院勞工委員會92年3月6日勞保二字第0920009473號函，依勞工保險殘廢給付標準第32項規定，雙耳障害程度不同時，應將雙耳聽覺障害綜合審定，應為440日。

⒊訴願決定理由三謂依原告之殘廢診斷書載，其於83年10月6日初診時左側聽力喪失100分貝，於92年10月16日中山醫院之殘廢診斷書亦載左側聽力喪失100分貝，據此，被告依特約專業醫師醫理見解，認原告於初診時左耳聽力已症狀固定，而核定不予給付云云，被告以92年診斷書內容（已經治療程序終止後之病歷）反推證83年未經治療療程的障害狀況固定，已逾2年請求權時效否准給付，推論邏輯矛盾、時間本末倒置，明顯違反勞工保險條例第53條規定，及曲解前開行政院勞工委員會92年3月6日勞保二字第0920009473號函所稱「審定殘廢日期」內容。

⒋又原告當時係因中耳炎，醫師表示要開刀治療，但原告看不到病歷表，故不瞭解耳朵聽力程度損害程度，醫師亦未告知，縱原告被告知，因未經2年治療，亦會被拒絕核付。原告並非專業，對於特約醫師的審查意見無法評斷。如當初可以請領，原告何以不申請。

㈡被告主張之理由：

⒈原告因左耳聽力障礙，於92年10月17日（原告填表日期）檢據申請殘廢給付，據所附中山醫院92年10月16日出具同日審定成殘之殘廢診斷書記載，原告因雙耳中耳炎，於83年10月6日初診，初診時聽力喪失：左耳100分貝，右耳40分貝，診斷殘廢時聽力喪失：左耳100分貝，右耳50分貝。案經被告函詢中山醫院調取原告病歷資料，連同殘廢診斷書送請特約醫師審查，意見略以：「83年接受手術治療，但當時聽障已達95分貝，屬感音性，已無法恢復，故其聽力固定時間約9年，已逾2年時效。」有審查意見表附原處分卷可稽。據此，被告乃以原告提出殘廢給付申請時，已逾2年請求權時效，而否准所請殘廢給付，於法並無不合。

⒉原告於83年初診時，左耳聽力喪失已達100分貝（全聾），雖經手術治療，亦無法恢復，其症狀於當時顯已固定，原告遲至92年10月17日始提出殘廢給付申請，已逾2年請求權時效。且原告向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會特約醫師審查意見略以︰「本例83年接受手術治療，左耳聽力喪失已達95分貝，屬於感音性，已無法恢復，症狀固定，遲至92年10月17日申請殘廢給付，已逾2年請求權時效。」此亦有審查意見表附審定卷可稽。

理由

一、原告主張：⒈按勞工保險條例第53條規定，須經治療後確定殘廢狀況不能復原者，而非以未經治療療程之初診病歷狀況認定症狀固定，且「審定殘廢日期」係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷為實際殘廢之日，故實際殘廢日應為92年10月，而非83年未經治療療程之初診日期，並未逾2年請求權時效；⒉原告於83年10月間赴中山醫院初診，經醫生診斷告知為中耳炎，耳膜破裂及聽力障礙，須手術治療，觀察聽力恢復狀況，原告遂依醫生指示接受手術治療；原告因看不到病歷表，故不知耳朵聽力程度損害程度，醫師亦未告知，縱原告經告知，因未經2年治療，亦會被拒絕核付；直至92年10月複診時，醫生告知原告確定中耳炎及耳膜破損已痊癒，惟雙耳聽力障礙固定，終止治療，聽障程度符合殘廢給付標準；原告遂於93年10月17日（原告填表日期）申請普通疾病殘廢給付，完全符合勞工保險條例第53條規定，依勞工保險殘廢給付標準第32項規定，雙耳障害程度不同時，應將雙耳聽覺障害綜合審定，應為440日。據此，依行政訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第53條規定，求為判決如聲明所示云云。

二、被告則以：原告於83年初診時，左耳聽力喪失已達100分貝（全聾），雖經手術治療，亦無法恢復，其症狀於當時顯已固定，原告遲至92年10月17日始提出殘廢給付申請，已逾2年請求權時效，原處分否准所請殘廢，並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。

三、按勞工保險條例第30條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」同法第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，…。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例施行細則第77條規定：「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」同施行細則第78條第1項規定：「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險殘廢給付標準表「一耳聽覺障害」第33項規定：「一耳鼓膜全部缺損或其他病變致聽覺喪失80分貝以上者。」為第10等級殘廢，給付220日。

四、原告為勞工保險之被保險人，原告以其因左側聽力喪失致殘，於92年10月21日（被告收文日期）檢據申請普通疾病殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險給付申請書、中山醫院92年10月16日出具之勞工保險殘廢診斷書附原處分卷可稽，為可確認之事實。

五、本件之爭執，在於原告係於何時治療終止？是否已逾2年之請求時效？經查：

㈠中山醫院92年10月16日掣給同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書記載：「傷病名稱：雙耳中耳炎。左耳中耳炎在中山醫院手術，但聽力未恢復。住院診療時間：83年10月29日至同年月31日。門診診療時間：83年10月12日至85年1月25日共7次。其他既往症及殘廢部位與程度：雙耳神經性重聽。於83年10月6日初診，初診時聽力喪失：左耳100分貝，右耳40分貝，診斷殘廢時聽力喪失：左耳100分貝，右耳50分貝。」可知原告因中耳炎，於83年初診時左耳聽力喪失已達100分貝，83年間雖接受手術治療，聽力並未改善，症狀固定，至92年10月16日審定成殘時，聽力喪失仍達100分貝，其聽障固定時間已有9年。

㈡被告並向中山醫院調取原告病歷資料連同殘廢診斷書送請專科醫師審查，審查意見為：「83年接受手術治療，但當時聽障已達95分貝，屬感音性，已無法恢復，故其聽力固定時間約9年，已逾2年時效。」復經勞工保險監理委員會送請特約專科醫師審查，審查意見為：原告「83年接受手術治療，當時左側聽力喪失已達95分貝，屬感音性，已不能恢復，症狀固定，遲至92年10月17日申請殘廢給付，已逾2年請求權時效。」各有審查意見表附原處分卷及審定卷可憑。可知均認原告於83年間其聽力神經即已受損，無法治療，已達到勞工保險殘廢給付標準表「一耳聽覺障害」第33項第10等級之殘廢程度，其時已屬治療終止，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，是時原告即屬實際成殘而具有可得請領殘廢給付之請求權。

㈢原告主張：其於83年10月間初診，經醫師指示接受治療觀察，至92年複診時，醫師告知雙耳聽力障礙固定，遂於92年10月17日（被告收文日期為92年10月21日）申請殘廢給付，完全符合勞工保險條例第53條規定云云。惟原告既為勞工保險之被保險人，對於勞工保險有關權利義務，自有瞭解之義務。且依勞工保險條例第30條、第53條規定，請領殘廢補助費應以身體遺存障害為要件，請求權之行使應自身體遺存障害事實之日起算，被保險人若遲未請求全民健康保險特約醫院或診所發給殘廢診斷書，自不能謂其殘廢給付請求權之時效尚未起算；被保險人若怠於或疏於行使，致其保險給付之請求權因罹於時效而消滅，自難歸責於他人。原告上開主張並不足採。故原告遲至92年10月21日始提出殘廢給付申請，顯已逾勞工保險條例第30條「2年請求權時效」規定。

六、綜上所述，原處分以原告左耳於83年手術治療時，聽力喪失已達95分貝，左側聽障應於9年前即已固定，提出申請時已逾2年請求權時效，否准原告所請殘廢給付，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。

第三庭審判長法 官 王立杰