臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

訴訟代理人

丙○○

被告

勞工保險局

代表人

乙○總經理）住同

訴訟代理人

戊○○兼送達代收

　　　　　　丁○○

上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年12月15日勞訴字第0930051332號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

一、事實概要：緣原告以其因雙眼糖尿病性黃斑部病變成殘，於民國（下同）93年3月24日檢據向被告申請殘廢給付，經被告審查，以原告已於92年4月30日退職退保並領取41個月老年給付在案，其所患於93年2月27日治療終止診斷殘廢，不符勞工保險條例第19條第1項規定；又原告雖於請領老年給付後再參加職業災害保險，惟所患係屬普通疾病，亦不符行政院勞工委員會（以下簡稱勞委會）87年3月31日台87勞保三字第012789號函釋，乃於93年4月27日以保給殘字第09360309810號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明求為判決：

⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

⒉被告應作成核付原告殘廢給付新臺幣（下同）468,336元之行政處分。

㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。

三、兩造之主張：

甲、原告主張之理由：

一、原告於90年12月16日起在郭宗政診所治療糖尿病、高血壓等，92年10月7日因雙眼糖尿病性黃斑部病變接受雙眼黃斑部雷射，於93年2月27日治療終止診斷成殘。

二、按勞工保險條例中並無已領取老年給付，保險效力已終止之規定。依公平正義原則及勞委會88年12月1日之函釋，原勞保被保險人離職退保時，不論有無領取老年給付，診斷為殘者，得請領殘廢給付。既然勞委會在政策上已放寬了領取老年給付者，可再參加職災保險及領取第1、2、3等級殘廢給付，日後再加保可不必繳回殘廢給付，此足以顯示領取老年給付並不是保險效力終止之原因。所以本案不但殘廢給付應核發，且可於退保後1年內連續申請傷病給付。被告依內政部65年10月15日台內社字第704189號函釋，認定投保民眾領取老年給付後，勞保效力即終止，不能再申請殘廢給付。而鈞院91年度訴字第1146號判決認為該函釋於法無據，要求被告斟酌公益及勞保的公平，核定適當的殘廢給付。

三、原告既已領取老年給付，再度以請領老年給付前發生之保險事故，請領殘廢給付，被告應審查原告病症是否已達殘廢程度，若符殘廢給付標準，並應審酌應為如何之給付，使符社會保險全民共同負擔風險之法理。

乙、被告主張之理由：

一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例第19條第1項及第58條第2項定有明文。次按「㈠凡已領取老年給付再受僱於勞工保險投保單位之勞工，投保單位得為其辦理參加職業災害保險。㈡該等參加職業災害保險之被保險人，若於保險有效期間發生保險事故者，得依勞工保險條例規定請領職業災害保險相關給付。」為勞委會87年3月31日台87勞保三字第012789號函釋在案。查原告以因雙眼糖尿病性黃斑部病變於93年2月27日治療終止診斷殘廢，於93年3月19日向被告申請殘廢給付，經被告審查，原告已於92年4月30日退職退保並領取41個月老年給付在案，其所患於93年2月27日治療終止診斷殘廢，不符首揭條例第19條第1項規定；又原告雖於請領老年給付後再參加職業災害保險，惟所患係屬普通疾病，亦不符上開勞委會87年3月31日台87勞保三字第012789號函釋，乃核定所請殘廢給付應不予給付。

二、依勞工保險條例第58條第2項規定：「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」原告既已於92年4月30日退職退保並領取老年給付，則其保險效力自92年4月30日退職退保當日即告終止，又據財團法人奇美醫院（以下簡稱奇美醫院）於93年2月27日開具之勞工保險殘廢診斷書載略以，其因雙眼糖尿病性黃斑部病變於93年2月27日治療終止診斷殘廢，是原告雖於保險有效期間即因高血壓、糖尿病．．．就診，惟其所患治療終止診斷殘廢之當時保險效力業已終止，非屬保險有效期間，不符前揭條例第19條第1項規定，又原告雖於請領老年給付後再參加職業災害保險，惟所患雙眼糖尿病性黃斑部病變係屬普通疾病，非勞工保險職業病種類表所列及勞委會核定增列之職業病，難謂其所請殘廢給付符合前開揭勞委會87年3月31日台87勞保三字第012789號函釋意旨，據此，被告否准原告所請殘廢給付，依法並無不合。又原告所援引鈞院91年訴字第1146號判決，業經最高行政法院93年判字第1094號判決廢棄在案，併此敘明。

理由

一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條之規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人離職退保後，經診斷確定於保險有效期間罹患職業病者，得請領職業災害保險殘廢給付。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例第19條第1項、第20條、第20條之1第1項、第53條及第58條第2項分別定有明文。次按「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」同條例施行細則第77條及第78條第1項所分別明定。惟勞工保險條例第20條所稱之保險效力停止，依前勞工行政中央主管機關內政部65年10月15日台內社字第704189號函釋：「勞工保險條例第27條（現行條文為第20條）所稱『脫離保險』現修正為『保險效力停止』）一詞，係指被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，而被保險人請領老年給付．．．同時辦理退保者，保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）。」另「有關在保險有效期間，發生傷病事故之被保險人，非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，得依勞工保險條例第20條第2項後段規定，請領殘廢或死亡給付。」、「㈠凡已領取老年給付再受僱於勞工保險投保單位之勞工，投保單位得為其辦理參加職業災害保險。㈡該等參加職業災害保險之被保險人，若於保險有效期間發生保險事故者，得依勞工保險條例規定請領職業災害保險相關給付。」、「勞保被保險人離職退保後，經診斷確定罹有職業病者，請領職業災害保險給付作業處理原則規定：『㈠給付對象：勞保被保險人因保險期間罹患疾病，於離職退保後經診斷確定為職業病者。㈡給付項目：職業災害保險殘廢給付。㈢職業病給付之種類：勞工保險職業病種類表所列及本會核定增列之職業病。．．．』」、「查勞工保險殘廢給付與老年給付，同為保障被保險人因殘廢不能工作或年老未工作收入短缺後之生活所給予金錢支助，被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，其保險效力已終止，與勞工保險條例第20條規定『保險效力停止』要件不符，自不得再申請殘廢給付。」「㈠．．．為免發生爭議並保障被保險人給付權益，貴局審核殘廢給付，應以醫師視其罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷符合同險條例第53條及其施行細則第77條、78條等相關規定之實際殘廢之日為審定殘廢之日，是以被保險人退職退保領取老年給付後，如審定殘廢之日非屬保險有效期間，自不得核給殘廢給付；如審定殘廢之日（非屬終身不能從事工作者）係屬保險有效期間，於兩年請求權時效內，自得依規定請領殘廢給付。㈡對於退保後始請領殘廢給付之案件，如於其實際殘廢之日認定事實有需要時，貴局自得再就其病歷、其他佐證資料予以判定，請專科醫師就其實際殘廢發生日予以認定。」復為勞委會85年12月9日台85勞保二字第144908號函釋、87年3月31日台87勞保三字第012789號函釋、87年11月5日台87勞保三字第050207號函釋、89年12月30日台89勞保三字第0057597號函釋及92年10月9日勞保三字第0920045000號函釋在案，核上開函釋與勞工保險條例相關規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。

二、查本件原告以因雙眼糖尿病性黃斑部病變於93年2月27日治療終止診斷殘廢，於93年3月24日檢據向被告申請殘廢給付。據其所檢附㈠郭宗政診所於93年3月2日開具之診斷證明書載略以，病名：高血壓、糖尿病及其他失眠，自90年12月16日起在本診所治療至今。㈡奇美醫院於93年2月27日開具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書載略以，傷病名稱：雙眼糖尿病性黃斑部病變；治療經過：患者曾於92年10月7日接受雙眼黃斑部雷射並門診追蹤。此有該等診斷書影本附原處分卷可稽。案經被告審查，原告已於92年4月30日退職退保並領取41個月老年給付在案，其所患於93年2月27日治療終止診斷殘廢，不符勞工保險條例第19條第1項規定；又原告雖於請領老年給付後再參加職業災害保險，惟所患係屬普通疾病，亦不符勞委會87年3月31日台87勞保三字第012789號函示規定，乃以原處分核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經審定駁回後，原告不服，復提起訴願，亦遭駁回之事實，有勞工保險給付申請書（兼給付收據）、勞工保險殘廢診斷書、郭宗政診所診斷證明書、原處分、審定書、訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。

三、查原告於92年4月30日退職退保，並領取41個月之老年給付在案一節，為兩造所不爭，自堪信為真正。原告認其雖領取老年給付在前，惟其於90年12月16日起在郭宗政診所治療糖尿病、高血壓，92年10月7日因雙眼糖尿病性黃斑部病變接受雙眼黃斑部雷射，於93年2月27日治療終止診斷成殘，雖已領取老年給付，但保險效力並未終止，被告應審查原告病症是否已達殘廢程度，苟符合殘廢給付標準，應審酌如何給付，使符社會保險全民共同負擔風險之法理云云。惟查：

㈠原告雖認上揭領取老年給付者，並非保險效力終止之原因云云，然依勞工保險條例第21條之1、第58條第2項等相關規定觀之，被保險人已領取老年給付者，其與被告間勞工保險之權利義務關係業已終止而消滅。查勞工保險條例第58條第2項係68年所增訂，其立法意旨在於「老年給付係予被保險人退休後養老之用者，故被保險人領取老年給付後應即退休。」（立法院公報第68卷第2期第125頁參照）。再依同條例第12條及第58條第1項規定，老年給付之計算係將被保險人參加勞工保險年資1次總結清算，以終結該被保險人與勞工保險之保險法律關係，所以依該條例第58條第2項規定所為之退保行為，當然即具有「保險效力終止」之法律效果至明。是則被保險人一經選擇老年給付，勞工保險之效力即告終止，其原可享有之其他勞工保險保障，除別有規定外，均歸消滅，殊不容任意另行擇請領殘廢給付，原告主張勞工保險條例相關規定，並無領取老年給付，保險效力即行終止之規定，顯有誤會。故本件原告於離職退保後始審定成殘，既於離職退保時保險效力即已終止，自不得依勞工保險條例規定再申請殘廢給付。

㈡且按已領取老年給付者，原不得再行參加勞工保險，此參諸勞工保險條例第58條第2項規定至明，勞委會為鼓勵已領取老年給付之勞工再投入勞動市場，於87年3月31日以台87勞保三字第012789號函釋政策放寬，對已領取老年給付者如再受僱於勞工保險之勞工，投保單位得為其辦理參加職業災害保險（不含普通事故保險），此乃係另一新成立之保險關係。依該函示之意旨，投保單位是否參加本項保險並不具強制性，惟如欲加保之投保單位，應為全體勞工加保，不可有個別之選擇性，此與勞工保險條例第6條規定之勞工為強制加保之對象不同，而其加保後被保險人之保障僅限於再參加保險後所發生之職業災害保險事故，始得享有給付，又再參加該保險之勞工，乃係新成立之保險法律關係，與其原已終止之勞工保險關係不同，不應混為一談。本件原告雖於請領老年給付後再參加職業災害保險，惟所患雙眼糖尿病性黃斑部病變係屬普通疾病，非勞工保險職業病種類表所列及勞委會核定增列之職業病，難謂其所請殘廢給付符合勞委會87年3月31日台87勞保三字第012789號函示規定之適用。

㈢又本件原告雖於退職退保後治療終止診斷為殘廢，惟據卷附奇美醫院於93年2月27日開具之勞工保險殘廢診斷書載略以，其因雙眼糖尿病性黃斑部病變於93年2月27日治療終止診斷殘廢。是本件原告雖於保險有效期間（90年12月16日起）即因高血壓、糖尿病．．．就診，惟其所患治療終止診斷殘廢之當時保險效力業已終止，非屬保險有效期間，不符勞工保險條例第19條第1項規定，再原告所患係普通疾病，核與勞委會88年12月1日台88勞保三字第0051092號函釋之勞保被保險人無論於退保若干年後或離職退保時不論有無領取老年給付或離職退保前已領取普通傷病殘廢給付，於離職退保後始診斷為職業病並審定成殘者，始得請領職業災害保險給付規定未合，查上開函釋乃政策放寬，對於已領取老年給付者，於離職退保後經診斷確定罹患職業病（含塵肺病）者，得請領殘廢給付情形不同，原告自不得主張比附援引，亦無勞委會87年11月5日台87勞保三字第050207號函釋規定之適用。

㈣再原告保險效力自其申請老年給付於92年4月30日退職退保當日即告終止，與被告間勞工保險之權利義務關係業已消滅，依前揭規定不得再行參加勞工保險。自與勞委會79年4月17日台79勞保一字第29953號函釋及79年6月26日台79勞保一字第13392號函釋規定「．．．依勞工保險條例第57條規定領取重度（第1、第2、第3等級）殘廢給付完全喪失工作能力不能從事工作之被保險人，其不能繼續從事工作，保險效力終止後，如因復健工作能力並實際從事工作，仍得依規定再行加保，其已領之殘廢給付不必繳回，．．．。」及87年4月30日台87勞保二字第017789號函釋規定「有關勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起1年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第20條規定核發殘廢給付或死亡給付，．．．。」之要件不符。又按勞工保險條例第20條係指被保險人因離職等原因保險效力暫時停止之情形，對於因領取老年給付而保險效力永久終止之情形乃不適用，故本件並無勞工保險條例第20條之適用甚明。

四、綜上所述，原告之主張，並無可採。從而，被告依首揭規定，以原處分認原告已於92年4月30日自元剛工業股份有限公司退職退保並請領41個月老年給付案，惟據所送奇美醫院出具之殘廢診斷書載原告因雙眼黃斑病變於93年2月27日診斷成殘，不符勞工保險條例第19條請領規定，原告雖於請領老年給付後再參與職業災害保險，惟原告所患屬普通疾病，亦不符規定，所請殘廢給付應不予給付，認事用法，並無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告徒執前詞，聲請如聲明所示，為無理由，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。

第一庭審判長法 官　姜素娥